關節鏡手術聯合基于經筋理論評估下針刀治療膝骨性關節炎的臨床研究

★ 江陟郝 張平（九江市中醫醫院骨傷科 江西 九江 332000）

膝骨性關節炎［1］（knee osteoarthritis，KOA）是一種以膝關節軟骨變性、破壞及周圍骨質增生為主要特征的骨關節疾病，屬于中醫學的 “膝痹病” 范疇。關節鏡手術治療雖已較為成熟，但本病的發生、發展并非僅為關節腔內組織的退變、損傷，其沿循膝周關節腔外的經筋結構同樣受到影響［2］，因此單一的關節鏡手術治療效果欠佳。針刀已成為中醫適宜推廣技術，經筋理論已有較為完善的中醫理論體系。基于經筋理論精準評估下針刀治療能夠更加準確地指導針刀直達需刺關節腔外的病灶，解決關節腔外粘連、攣縮的病變組織［3］。關節鏡手術聯合基于經筋理論評估下針刀治療本病或許能將關節鏡手術處理關節腔內病變及經筋理論評估下針刀治療關節腔外病灶相結合，解決膝關節腔內外兩部分病變組織，提升治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取九江市中醫醫院2022 年1 月—2022 年12 月收治的膝骨性關節炎（氣滯血瘀型）患者72 例作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各36 例。對照組男15 例，女21 例；年齡49～65 歲，平均年齡（56.82±6.75）歲；病程1～5 年，平均病程（2.83±0.68）年；身體質量指數（BMI）20～27 kg/m2，平均BMI（24.10±4.24）kg/m2。觀察組男14 例，女22 例；年齡48～65 歲，平均年齡（56.79±6.24）歲；病程1～5 年，平均病程（2.76±0.70）年；BMI 21～27 kg/m2，平均BMI（24.27±4.15）kg/m2。2 組患者上述一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具可比性。患者及其家屬均簽署知情同意書，本研究經本醫院倫理委員會批準。

1.2 納入標準

符合膝骨性關節炎的診斷標準［4］且數字化X射線攝影系統（DR）標準為Ⅰ-Ⅲ級者；中醫證型為氣滯血瘀型，臨床表現為舌質紫暗、有瘀斑，脈沉澀；以單膝關節刺痛為主。

1.3 排除標準

并發風濕性關節炎等其他關節疾病者；合并嚴重的心腦血管及肝腎疾患者；符合關節置換手術指征者；依從性欠佳者；3 個月內使用糖皮質激素治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 予以單純的關節鏡手術治療。麻醉成功后常規消毒、鋪巾，上氣囊止血帶，采用膝關節前外側及前內側入路，切開皮膚后直鉗擴張切口，在鏡鞘保護下鏡頭進入關節腔后，依次探查髕上囊、髕股關節、內側溝及內側間室、髁間窩、外側間室及外側間溝。鏡下可見關節內滑膜呈不同程度增生、半月板呈不同程度的退行性損傷，周圍可見骨贅及退行性損傷的軟骨。探查關節囊時需重點觀察內側滑膜皺襞形態，刨削增生的滑膜；根據術中情況摘除關節內游離體及沖洗清除炎性物質，使用藍鉗咬除退變撕裂不穩定的半月板后再行刨削刀和等離子修整成形；使用刨削刀頭磨削平整軟骨周圍增生的骨贅；滑車及股骨內外髁軟骨如有損傷，根據損傷程度分別予以等離子刀打磨成形、微骨折處理；活動髕骨，看內外側支持帶是否緊張，如緊張則予等離子刀松解；觀察髁間窩情況，如狹窄者則行髁間窩擴大處理后等離子刀修整、止血；再次檢查關節腔后，大量生理鹽水沖洗關節腔并吸凈，縫合前內外側切口，彈力繃帶包扎患肢。

1.4.2 觀察組 予以關節鏡手術聯合基于經筋理論評估下針刀治療。（1）關節鏡手術方法同對照組。（2）基于經筋理論評估下的定位治療點［5］：圍繞膝關節涉及的六足經筋，麻醉前沿其經筋采用觸診手法，辨別其與周圍組織的關聯性后判斷其病變陽性反應點，確定病灶具體治療點后予以標記。主要有：沿足三陰經筋可取膝關次、血海次、骸膝間、曲泉次治療點；沿足少陽經筋可取陽陵泉次、腳骨小頭次、成骨次、陵下次治療點；沿足太陽經筋可取委中次、合陽次、陰谷次、委陽次治療點；沿足陽明經筋可取足三里次、鶴頂次、髕內次、髕下次治療點。（3）關節鏡手術聯合基于經筋理論評估下針刀治療的具體操作：在關節鏡手術結束縫合切口后使針刀體與麻醉前定位治療點皮膚垂直，選擇合適的體位，根據四步進針刀規程，針刀經皮膚及皮下組織、筋膜并避開周圍神經、血管后再直達骨膜。根據不同的定位點，當縱疏橫剝刀法治療后刺入針刀有韌感時，表明已至腱性組織處，縱疏橫剝2～3 刀，再呈 “十” 字形刀口線繼續提插切割2～3 刀，并注意感覺進針點所到之處的各軟組織病理形態情況，對粘連卡壓的組織進行松解，對其他的攣縮或瘢痕點一并實施治療，范圍約0.5 cm。操作結束后對針刀眼用無菌紗布按壓后一并與關節鏡手術切口包扎，彈力繃帶包扎患肢。

1.4.3 療程 2 組療程均為4 周。

1.5 觀察指標及評價標準

1.5.1 滑膜厚度 治療前及治療4 周后，采用飛利浦牌iu22 型號的高頻超聲檢測髕上囊滑膜厚度改變情況。

1.5.2 炎癥水平 治療前及治療4 周后在檢測髕上囊滑膜的同時于超聲引導下抽取患膝關節積液，運用放射免疫分析法檢測其透明質酸（HA）的水平及運用酶聯免疫吸附法測定其腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1β（IL-1β）的水平。

1.5.3 關節康復功能 治療前、治療4 周后采用Lysholm 膝關節評分（LKS 評分）及美國膝關節協會評分（AKS 評分）評估關節康復功能［6］，評分范圍均為0～100 分，評分越高均表示其功能恢復越好。

1.5.4 治療效果 參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［7］中設定的中醫證候療效評分判定標準。（1）顯效：關節功能基本恢復，疼痛感基本消失，評分減少≥95%；（2）有效：關節屈伸功能好轉，疼痛感減輕，30%≤評分減少＜95%；（3）無效：關節屈伸功能、疼痛感無改善甚至加重，評分降低＜30%。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.6 統計學方法

數據錄入后運用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。其中符合正態分布的2 組計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；2 組的計數資料用%表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 滑膜厚度比較

治療前，2 組髕上囊滑膜厚度比較無統計學差異（P＞0.05）；治療4 周后，2 組髕上囊滑膜厚度均較治療前變薄，且觀察組滑膜薄于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組滑膜厚度比較 （±s，n=36） mm

表1 2組滑膜厚度比較 （±s，n=36） mm

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別 治療前 治療4 周后觀察組 5.77±1.14 3.31±0.69*#對照組 5.71±0.81 4.58±0.73*

2.2 炎癥水平比較

治療前，2 組關節液炎癥水平比較無統計學差異（P＞0.05）；治療4 周后，2 組關節液炎癥水平均較治療前改善，且觀察組的HA 水平高于對照組，TNF-α、IL-1β 水平均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組炎癥水平比較（±s，n=36）

表2 2組炎癥水平比較（±s，n=36）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

IL-1β/（pg·mL-1）組別HA/（mg·L-1）TNF-α/（pg·mL-1）治療前 治療4 周后 治療前 治療4 周后 治療前 治療4 周后觀察組 51.04±8.34 27.33±5.80*# 121.35±25.48 180.28±26.63*# 41.79±5.44 20.34±4.58*#對照組 51.02±7.96 37.56±6.76* 121.91±24.94 152.35±25.67* 41.51±5.83 32.29±7.30*

2.3 關節康復功能評分比較

治療前，2 組膝關節康復功能評分比較無統計學差異（P＞0.05）；治療4 周后，2 組關節康復功能評分均高于治療前，且觀察組的關節康復功能評分均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組關節康復功能評分比較（±s，n=36） 分

表3 2組關節康復功能評分比較（±s，n=36） 分

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別LKS 評分AKS 評分治療前 治療4 周后 治療前 治療4 周后觀察組 50.74±10.25 75.52±10.31*# 55.94±8.76 76.23±12.08*#對照組 50.04±11.08 66.00±8.27* 56.29±7.79 70.54±10.13*

2.4 治療效果比較

治療4 周后，觀察組的中醫證候評分總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 2組治療效果比較（n=36）

3 討論

膝骨性關節炎多因急慢性損傷后關節局部血液循環減慢致使軟組織彈性下降后出現滲出、水腫等創傷性無菌性炎癥。中醫理論認為，與膝關節經筋循行分布特點相關的主要經筋有足三陰和足太陽、足少陽及足陽明，其通過 “聚” “結” 包繞著膝關節，因此關節的活動功能受經筋的生理、病理的變化影響較大［8］。經筋功能失去平衡是本病發生的關鍵性病理機制，針對本病治療既往提出 “以筋為主” 的理念，依據經筋理論從治筋入手達到 “筋骨平衡” 的針刀治療取得較好的效果［9］。基于經筋理論評估能更好地尋找本病的病變部位，針刀能直達膝關節腔外相關經筋病變部位后進行松解治療［10］。因此，基于經筋理論評估下針刀治療本病將為構建關節腔外微創治療方法提供新思路。

在本病的發生、發展過程中，關節液受基質金屬蛋白酶等細胞因子的影響易產生過多的自由基，造成炎性物質增多后逐漸形成滑膜增厚的病理狀態，影響滑膜合成透明質酸的功能，其透明質酸的濃度降低，導致軟骨細胞受損，進而影響關節功能［11］。本研究結果顯示，治療后觀察組的膝關節功能LKS 及AKS 評分均高于對照組，滑膜厚度薄于對照組，HA 水平高于對照組，TNF-α、IL-1β水平低于對照組，中醫證候評分總有效率高于對照組（P＜0.05），表明利用關節鏡 “關節腔內內治” 及針刀 “關節腔外外治” 的雙微創方法，結合經筋理論評估可更有針對性地解除病灶、降低炎癥反應、改善滑膜病理狀態、恢復關節功能，從而提升治療效果。通過關節鏡手術能較好地在鏡下直視處理退變的關節軟骨和半月板，等離子刀松解關節內粘連的組織，但僅予以關節鏡手術行關節腔內治療難以解決關節腔外相關經筋病變部位。關節腔外的經筋病變主要表現為相應部位組織的粘連瘢痕后形成條索狀硬結，循行于膝關節的主要經筋與本病的關系緊密。經筋的病理損傷會導致各主要運動肌群間的協調性減退甚至喪失，導致經筋系統出現病癥。其經筋受損，會失去對膝關節的約束作用，內外源性平衡被破壞，出現組織的退變而引起關節疼痛、活動受限［12］。

運用基于經筋理論評估下針刀治療能更好地沿循關節病變部位發揮針刀 “針” 的直刺操作來疏通電生理線路的作用，發揮 “刀” 的疏通氣滯血瘀的經筋和松解、消融瘢痕剝離病變粘連組織的作用，最后起到活血、解痙、止痛的作用［13］。對瘢痕攣縮、粘連及增生組織等關節腔外的關鍵點進行徹底松解，恢復經筋力學的平衡作用，促使病變關節周圍組織的應力集中分解，改善骨與軟組織結構狀態，加快關節內炎性因子吸收及改善滑膜病理狀態和關節功能，從而提升療效。

綜上所述，關節鏡手術聯合基于經筋理論評估下針刀治療膝骨性關節炎，可以更好地改善滑膜厚度及抑制炎癥水平，促進膝關節功能的康復，提高治療效果。本研究仍存在諸多局限性，如納入的病例來源及數量有限，隨訪觀察時間較短，且缺乏對比治療前后關節鏡鏡下的關節形態的觀察指標，可能導致研究結果的偏倚。后期應開展大樣本、多中心并結合治療前后關節鏡鏡下形態對比的相關指標來進一步驗證其安全性和有效性。