脾動脈栓塞治療創傷性脾破裂的臨床特征及影響因素分析

李敏獻 王 博 周 龍

1.廈門長庚醫院肝膽血管外科，福建廈門 361028；2.浙江省臺州市立醫院肝膽血管外科，浙江臺州 318000

隨著社會發展，創傷已成為威脅人類生命健康的首要危害。據報道，創傷是美國40歲以下青年人最主要的死亡原因，而我國目前每年約有70萬人死于創傷[1]。脾是腹腔內最容易受損的器官，在腹部閉合傷中脾破裂占20%～40%，在腹部開放傷中脾破裂約占10.0%[2]。創傷性脾破裂伴出血需要及時處理，傳統治療以脾臟手術切除術為主。但近年來，隨著對脾臟功能認識的深入[3]，保留脾臟及其功能越來越受到重視，促使臨床不斷探尋保脾治療的方法。

隨著血管介入技術的發展，脾動脈栓塞治療逐漸被大家認識，目前報道的脾動脈栓塞術病例，大部分選擇血流動力學穩定的單純性閉合性脾破裂，影像學分型1、2級脾破裂均能通過脾動脈栓塞治療取得成功，部分3級脾破裂也能取得成功，最近也有報道4級脾破裂脾動脈介入栓塞治療成功的病例[4-5]。脾動脈栓塞止血效果確切，有效保留脾臟免疫功能，且患者創傷小，恢復快，能明顯降低傷后膿毒癥和感染發生率，提高患者生存率及脾臟功能保存率[6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集臺州市立醫院、廈門長庚醫院2015年1月1日至2022年1月1日63例創傷性閉合性脾破裂并且進行脾動脈栓塞治療的病例。納入標準：①符合創傷性脾破裂的相關診斷標準；②無脾臟手術史；③受傷至手術時間＜10 h。排除標準：①自發性脾破裂；②病理性脾破裂；③開放性脾破裂或合并腹腔其他臟器損傷需要開腹手術治療的病例。搶救成功60例、死亡2例、介入術后轉開腹1例，成功率為95.24%。治療過程出現并發癥15例，其中肺部感染9例次、腹膜炎1例次、腎功能不全1例次、肝功能不全3例次、泌尿系感染2例次、精神障礙1例次、血小板增多癥1例次、心律失常1例次。

1.2 方法

所有患者均進行創傷早期規范評估及復蘇，依據指南給予氨甲環酸針1 g（廣西梧州制藥股份有限公司，國藥準字H20030587，規格：5 ml∶0.5 g）靜脈注射，同時氨甲環酸針1 g靜脈微泵維持8 h[7]。如血流動力學穩定，行全腹部CT或增強CT檢查明確診斷；如血流動力學不穩定，進行早期復蘇，使收縮壓達到90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），再進行全腹部CT或增強CT檢查；對經早期液體復蘇后，血流動力學仍不能穩定的，行床旁B超和X線進行FAST評估，并決定進一步治療方案。

在數字減影血管造影下，應用SIM14F等導管，通過Seldinger法，行右股動脈穿刺置管至脾動脈，經導管注入造影劑顯示脾動脈全貌和實質期、靜脈期，脾破裂出血表現為顯影模糊或不顯影區域及鄰近腹腔內有造影劑外溢形成棉絮狀或云霧狀影像。用適量明膠海棉顆?；旌显煊皠┖?或彈簧鋼圈經導管分次注入出血部位脾動脈內栓塞，同時追蹤觀察脾臟影像，如出現脾臟破裂區域血供影像終斷或鄰近腹腔內無造影劑外溢形成棉絮狀或云霧狀影像時，表明栓塞成功?？稍俅卧煊按_認止血效果，無異常則拔出導管，加壓包扎股動脈穿刺處6 h。根據患者腹腔積血情況，決定是否經皮穿刺留置引流管引流腹腔積血。

1.3 觀察指標

收集脾動脈栓塞治療脾破裂病例的臨床資料，包括性別、年齡、血流動力學是否穩定、受傷機制、嚴重創傷評分（injury severity score，ISS）分組、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、部分活化凝血酶原時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、脾損傷分級（American association for the surgery of trauma，AAST）、影像學分級、初始紅細胞壓積（hematocrit，HCT）、初始纖維蛋白原（fibrinogen，Fbg）水平、術后Fbg水平、初始血小板（platelet，PLT）、術后PLT、初始凝血酶原時間（prothrombin time，PT）等，對病例是否出現并發癥進行觀察。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，采用ROC曲線分析ISS對并發癥的影響，計數資料以率表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，采用COX風險模型行單因素分析，采用二元logistic回歸行多因素分析，通過nomogram模型建立并發癥發生的預測模型。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ROC曲線分析ISS對并發癥發生的影響

ISS診斷并發癥的ROC曲線見圖1。

圖1 ISS診斷并發癥的ROC曲線

ROC曲線下面積為0.581，約登指數最大值0.238時，其截斷值為27.5分。表明ISS≥27.5分對并發癥診斷最為敏感，此時敏感度達到46.70%、特異度達到77.10%。見表1。

表1 ISS診斷并發癥的ROC曲線分析

2.2 并發癥發生的影響因素分析

單因素分析結果顯示，Hb、APTT、AAST是并發癥發生的影響因素，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。而性別、年齡、血流動力學是否穩定、受傷機制、ISS分組、影像學分級、初始HCT、初始Fbg水平、術后Fbg水平、初始PLT、術后PLT、初始PT等因素在并發癥發生方面差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 并發癥發生的影響因素分析

多因素分析顯示，APTT和Hb是并發癥發生的獨立影響因素，其中APTT＞36 s出現并發癥的可能性是≤36 s的17.936倍（P＜ 0.05）。Hb[130，175）g/L出現并發癥的可能性顯著低于Hb[70，90）g/L（P＜ 0.05），且Hb[130，175）g/L的并發癥發生的風險僅僅是Hb[70，90）g/L的6%。見表3。

表3 APTT、Hb、AAST的logistic回歸分析

2.3 并發癥的預測模型

通過建立nomogram預測模型，預測獨立影響因素APTT和Hb對并發癥發生的影響。

列線圖對應并發癥評分體系如圖2所示，例如，某患者Hb是79 g/L，APTT是34 s，那么其并發癥評分是：100+0=100分，將分值帶入下面列線圖中，評分100分的患者，出現并發癥的可能性為60%左右，以50%為分割點，那么可以判斷該患者會出現并發癥；并發癥評分與并發癥發生率的對應情況如圖2所示，以50%為分割點，即患者的評分＞86分意味著患者會出現并發癥。

圖2 并發癥評分體系列線圖

3 討論

創傷是當前全球青壯年死亡的最主要原因。脾臟是腹腔內最容易受傷的臟器，占腹部創傷的40%～50%。脾臟損傷發病急、變化快、病情重，早期快速有效的救治是創傷患者成功救治的最主要因素[8]。在搶救生命的前提下，保留脾臟的功能非常重要，因此早期進行快速有效的評估及干預，采用合適的治療方式，對患者的預后具有重要意義。

本研究結果顯示，脾臟損傷男性多于女性，15～60歲年齡段高發，和文獻報道一致[9]。另有研究發現年齡40歲以上是預測非手術治療失敗的因素之一[9]，本研究中脾臟損傷最小年齡為2歲、最大為87歲，全年齡段均可能出現脾臟損傷；對于小于15歲和大于60歲人群，脾動脈栓塞治療的患者均救治成功，且各年齡組間并發癥發生率在統計學上無明顯差異，故本研究認為年齡不是影響脾動脈栓塞治療結局的關鍵因素。同時脾臟栓塞手術時間短、創傷小[9]，保留脾臟功能可以有效避免脾切除術后兇險性感染發生，更加適合兒童和老年人等機體耐受力差的人群，同樣這也需要更長的隨訪時間和更多病例的積累。

既往報道多主張在血流動力學穩定時，采用脾動脈栓塞治療，而血流動力學不穩定者，建議積極開腹手術治療，且絕大部分文獻報道的研究也是在血流動力學穩定的基礎上收集的[5-6，10-11]。本研究結果顯示，血流動力學是否穩定不是創傷性脾破裂患者并發癥發生的影響因素。脾動脈栓塞治療脾破裂優勢明顯，可快速確定出血部位，且手術時間較常規手術更短、創傷更小，脾臟功能可完全保留，術后并發癥發生率較低[5，12-13]。對于血流動力學不穩定者采取邊抗休克邊手術探查的模式，通過本研究發現，血流動力學不穩定，Efast發現腹盆腔陽性[14]，經抗休克治療無效的，通過邊抗休克邊進入雜交手術室進行介入止血治療，符合損傷控制理論[1，15]，也符合創傷救治對時間的要求[7]。因此本研究認為血流動力學不穩定不是脾動脈栓塞治療的禁忌證。

ISS是目前應用最廣泛的創傷評估方法[16]，一般認為ISS＞16分為重傷，ISS＞20分病死率明顯升高，ISS＞50分時存活概率很小。對于脾破裂患者，有研究報道ISS≥25分是判斷脾破裂非手術治療失敗的預后因素[9-10]。本研究結果顯示，采用脾動脈栓塞治療，經ISS對并發癥的臨界值ROC運算分析，在ISS≥27.5分時，對并發癥判斷最為敏感，此時敏感度達到46.70%，特異度達到77.10%，因此ISS是脾臟損傷脾動脈栓塞治療是否發生并發癥的重要因素。有研究表明，選擇性脾部分栓塞術對Ⅰ～Ⅱ級外傷性脾破裂患者的手術效果與脾切除術效果相當，部分Ⅲ、Ⅳ級也有成功報道，但是目前大部分主張脾臟損傷Ⅰ、Ⅱ級的患者采用脾動脈栓塞治療[17]。本研究根據天津脾臟損傷分類方法[18]及ASST脾臟損傷分類法[10]進行分析，結果表明AAST分級是導致并發癥發生的影響因素，但不是獨立危險因素。根據損傷控制策略[15]，即使嚴重創傷合并脾破裂的病例，脾動脈栓塞術可以作為治療的選擇之一，這也需要更多地積累相關臨床數據進行分析。對于嚴重創傷患者，出血是早期病死和產生各種并發癥的最主要原因，是出現死亡“三聯征”的始動因素[7]。經單因素及多因素分析，APTT和Hb水平是影響脾破裂脾動脈栓塞治療出現并發癥的獨立危險因素，在統計學上具有顯著性意義，因此APTT和Hb水平對于脾破裂患者的預后可起到預測作用。

綜上所述，ISS是脾損傷脾動脈栓塞治療是否發生并發癥的重要因素，ASST是脾破裂脾動脈栓塞治療出現并發癥的影響因素，APTT和Hb水平是脾動脈栓塞治療脾破裂出現并發癥的獨立危險因素。通過APTT和Hb這兩個變量建立預測脾動脈栓塞治療脾破裂出現并發癥的nomogram模型，可作為指導臨床預測脾動脈栓塞治療創傷性脾破裂的效果。但本研究是小樣本，其臨床推廣仍需要大樣本、多中心的研究進一步證實。