基于中醫傳承輔助平臺挖掘李其忠教授治療郁證的用藥規律*

沈 立,李其忠

(1.上海市黃浦區腫瘤防治院,上海 200126; 2.上海中醫藥大學,上海 201203)

李其忠教授是上海中醫藥大學終身教授、博士生導師,師從于葉怡庭、金壽山、張伯訥等多位中醫名家,積累了40余年的中醫教學及臨床經驗。李教授在脾胃、情志、咳喘、心腦血管疾病,以及各類疑難雜癥的治療領域表現出卓越的專業能力,并且近年來致力于深入研究丁氏海派中醫的傳承,充分繼承并發揚了丁氏內科的精髓。筆者有幸跟師學習,在李教授的指導下,對郁證的治療有了更深入的理解。為了更系統地整理和學習李教授的經驗,將跟師收集到的醫案進行了整理,并運用中醫傳承輔助系統對李教授治療的79例郁證病例進行挖掘分析,對其治療郁證的診療思路和用藥經驗進行總結和分析。

1 資料來源

篩選整理2021年1月—2022年2月符合要求的、臨床已確診為郁證的處方79首,涉及中藥131味。患者年齡為(68.2±14.5)歲。

2 病例選擇標準

2.1 西醫診斷標準

符合西醫學中抑郁癥、焦慮癥、腦卒中后抑郁癥或焦慮癥、焦慮抑郁狀態、更年期綜合征、神經官能癥等疾病的診斷標準。

2.2 中醫診斷標準

參照《中醫內科學》[1]中郁證的相關內容。以憂郁不暢、情緒不寧、胸脅脹滿疼痛等為主要臨床表現;或易怒易哭;或咽中如有炙臠,吞之不下,咳之不出的特殊癥狀;大多有憂愁、焦慮、悲哀、恐懼、憤懣等情志內傷的病史。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述中西醫診斷標準者;②年齡在45周歲以上者。

3.2 排除病例標準

①合并其他系統嚴重疾病者;②智力障礙者;③既往有精神分裂癥、躁狂癥等精神疾病或陽性家族史者;④腦卒中后抑郁或焦慮癥伴有嚴重的神經功能缺損、無法正常溝通者;⑤未開具中藥煎藥者。

4 處方錄入與核對

運用中醫傳承輔助平臺V2.5軟件,選擇病案管理,將收集的處方由專人逐一錄入,建立關于“郁證”的處方數據庫。完成處方錄入后,另有專人進行逐一核對,確保數據的準確性。

5 數據分析

選擇“數據分析”,通過“方劑分析”中的“組方分析”進行軟件集成的數據挖掘,包括用藥頻次統計、組方規律分析、熵聚類組方分析等。

6 結 果

6.1 用藥頻次統計

對李教授治療郁證的79首處方進行藥物使用頻次統計分析,得到用藥頻次≥10次的中藥共37味,見表1。

表1 用藥頻次≥10次的中藥統計表

6.2 基于關聯規則的方劑組成分析

設置支持度為15,置信度為0.9,得到使用頻次≥30次的藥對共55組,其中出現頻次最高的是“白芍、柴胡”,出現頻次61次。見表2。網絡可視化展示見圖1。

圖1 網絡可視化展示圖

表2 基于關聯規則的方劑組成中藥頻次≥30次的藥對統計表

6.3 基于熵聚類的方劑組方規律分析

6.3.1 基于改進的互信息法的藥物間關聯度分析

依照本數據庫中79首處方數量,結合設置不同參數提供結果的預讀和經驗判斷,設置相關度為 10、懲罰度為 4進行聚類分析,將關聯系數≥0.03的藥對按降序排列。見表3。

表3 互信息法的藥物間關聯度分析

6.3.2 基于復雜系統熵聚類的藥物核心組合分析

以改進的互信息法分析結果為基礎,按其約束,依照復雜系統熵聚類方法,選擇提取組合,演化得到核心組合共18個。見表4。藥物核心組合網絡可視化展示圖。見圖2。

圖2 藥物核心組合網絡可視化展示圖

表4 基于復雜系統熵聚類的藥物核心組合分析

6.3.3 基于無監督熵層次聚類的新方組合分析

在上述核心組合基礎上,通過無監督熵層次聚類算法進一步聚類可以得到治療郁證的8首新處方,見表5。

表5 無監督熵層次聚類的新方組合分析

7 討 論

郁證是一種以情緒低落、行為異常為主要表現的情志疾病[2],相當于西醫學的神經官能癥、抑郁癥、更年期綜合征等。隨著生活節奏的加快和工作壓力的增大,郁證的發病呈現大眾化和年輕化的趨勢。郁證的癥狀多樣且復雜。《黃帝內經》最早提出了郁的概念,認為五氣太過或不及均可導致氣機升降逆亂,久而化郁。郁證的病名首見于《醫學正傳》,認為情志不暢、氣機郁滯是主要病因,癥狀包括情緒抑郁、心情煩躁、胸脘滿悶、脅肋走竄疼痛等。

通過中醫傳承輔助平臺對李其忠教授治療郁證用藥規律研究發現,炙甘草、柴胡、白芍、酸棗仁、茯神、枳殼、香附、山藥是治療郁證最常用的藥物。整體以疏肝理氣、寧心安神為主。通過分析用藥頻次與常用藥物組合的規律發現,李教授治療郁證是以張仲景之四逆散為主方,疏肝氣,通經絡,調氣血,和陰陽。君藥柴胡質輕味辛,有升散之性,入肝膽經,具有疏散氣機、宣通腠理之效。臣藥枳殼,苦寒降泄,歸脾胃經,具有行氣散結、瀉壅導滯之效。柴胡與枳殼為伍,升清降濁,肝脾同調。白芍酸收苦瀉,養脾柔肝,與柴胡、枳殼相配則氣機得運,肝脾得和。炙甘草益脾和中,調和諸藥。四藥配合,疏肝理氣,助運氣血,則病可愈。研究表明,四逆散治療抑郁癥的機制可能與保護神經元[3]、調節神經遞質[4]、減輕炎癥反應、調節免疫功能[5]有關。

李教授認為氣機郁滯是郁證的主要病因病機,濕、痰、血、火是病情進一步發展的因素。在疾病后期,患者多兼有虛證,表明郁證的發生和發展與氣血、陰陽、臟腑、津液、經絡的失和密切相關。該病病位在肝,與心、腎、脾胃密切相關。在治療上遵循一理一因一癥一方的原則[6]。一理者,重視氣機的調理,必先疏肝;一因者,重視情志因素對郁證的影響,治療過程中勿忘疏導;一癥者,針對情緒不舒的癥狀,需根據具體的臨床表現,采用相應的方劑治療;一方者,以四逆散為基礎方,根據患者的具體病情隨癥加減用藥。常用的治法有育陰潛陽、交通心腎,和胃化痰、寧心安神,柔肝潛陽、和胃安神,益氣陰柔肝木,化痰濁通神明。

李教授推崇丁甘仁的學術思想。丁氏主張復方用藥[7],即根據病情需要將兩證并見的方劑合用,或將數證相雜的方劑化合為一方使用。對于病情繁重的患者藥量也需要相應增加。通過藥物關聯度分析發現,李教授在臨床實踐中善于運用復方治療郁證。對于肝胃不和者合用四君子湯,配伍黨參、白術等藥,益氣健脾,培補后天之本;對于兼夾濕熱者合用半夏瀉心湯,配伍半夏、黃連等藥,辛苦并用調氣機升降;對于心腎不交、陰虛火旺者合用當歸六黃湯,配伍當歸、黃柏、地黃等藥,益氣養血育陰與瀉火清熱并用,標本兼顧。

通過無監督熵層次聚類的新方組合分析得到7首新處方,皆圍繞氣機郁滯的核心病機展開,總以調和陰陽、交通心腎、寧心安神、疏肝清熱、健脾祛濕、疏經通絡為主。新處方雖為臨床辨治郁證提供了新思路,但其臨床作用仍有待進一步研究驗證。

綜上所述,李教授臨證治療郁證特點鮮明,療效確切。治法理論根源于《傷寒論》,組方形式繼承丁氏甘仁復方之用,并有所發揮。臨證以四逆散為主方,守一方而隨證合用他方,兼顧陰陽,虛實同治,重視心腎。