局部不可切除的進展期胃癌轉化治療研究進展

【關鍵詞】局部不可切除；進展期胃癌；外科手術；轉化治療；進展

中圖分類號： R735.2文獻標志碼： ADOI： 10.3969/j.issn.1003-1383.2024.02.011

根據《CACA胃癌整合診治指南（精簡版）》等資料［1-2］顯示，胃癌在全球惡性腫瘤中的發病率排名第5位，病死率排名第4位，在中國的惡性腫瘤中發病率和病死率均排名第3位。我國每年新發胃癌病例超過67.9萬例，死亡人數高達49.8萬例。由于我國人口老齡化的加劇，胃癌的發病率和病死率逐漸增加，嚴重威脅患者的健康和增加社會的醫療負擔［3］。目前國內仍缺乏有效的胃癌普查手段，導致多數患者在被確診時已處于腫瘤進展期，約占90%［4］。對于進展期胃癌患者而言，手術是其中一種主要的治療手段，也是唯一能治愈進展期胃癌的方法。然而，僅有50%的患者能夠實現R0切除，另外50%的患者無法獲得R0切除，并且術后癌癥復發和轉移的風險顯著增加［5］。隨著醫療技術的不斷發展，轉化治療逐漸應用于晚期腫瘤患者的臨床治療。通過放療、化療、介入治療和靶向治療等綜合手段，原本不可切除的腫瘤可以實現“降期”和“縮瘤”，最終達到可切除的狀態，以降低術后腫瘤復發和轉移的風險，并延長患者的生存期，提高生活質量［6］。近年來，轉化治療逐漸成為臨床研究的熱點。各國醫學專家針對不可切除胃癌患者提出了各種“轉化治療”的新策略，但尚未形成統一標準。國內關于胃癌轉化治療的研究報道也相對較少。本文綜述了局部不可切除的進展期胃癌的治療現狀、轉化治療的意義與適用范圍，以及轉化治療在該類胃癌中的應用。旨在為不可切除進展期胃癌患者的臨床治療提供重要指導依據。

1 不可切除的進展期胃癌治療現狀

胃癌起病較隱匿，初次確診時無法對腫瘤病灶實施R0切除，且術后存在腫瘤殘留的進展期胃癌稱為不可切除胃癌。包括：①局部不可切除的進展期胃癌，如腹腔動脈旁淋巴結侵犯或包裹大血管、肝門靜脈及胰頭等鄰近結構受侵、影像學高度懷疑的腹主動脈旁淋巴結轉移等；②存在遠處轉移的不可切除胃癌，如腹水檢查胃癌細胞呈陽性、腹膜轉移、肝轉移、遠處淋巴結轉移等；③部分T4b期胃癌因腫瘤固定、侵犯周圍臟器等原因手術難以切除或不可切除，也被臨床歸為不可切除胃癌范疇中。

外科手術仍是胃癌患者獲得根治性治療的首選方案，規范的淋巴清掃是根治手術治療的關鍵［7］。針對難以開展手術治療的不可切除患者，通常只能選擇化療為主，免疫治療、靶向治療等為輔的支持治療。ROSATI等［8］指出，EOX（卡培他濱、奧沙利鉑和表柔比星）是許多無法手術或晚期胃癌患者的標準治療方案之一。目前，DCF方案（5-氟尿嘧啶、多西紫杉、順鉑）、ECF方案（5-氟尿嘧啶、順鉑、表柔比星）等是不可切除胃癌的一線化療方案。此外，伊立替康、化療聯合曲妥珠單抗、免疫細胞過繼轉移療法等姑息性治療方法也被用于晚期胃癌患者治療［9］。盡管這些方法能有效延長不可切除胃癌患者的中位生存期，但仍遠低于接受根治性手術的患者。因此，不可切除的進展期胃癌患者單純應用姑息治療難以獲得理想生存期。

2 轉化治療的意義與適用范圍

轉化治療是將初診局部晚期、不可切除的腫瘤，在經過放療、化療、介入等綜合治療后，部分或完全緩解不可切除因素，使腫瘤獲得手術切除機會甚至R0切除機會，從而實現腫瘤手術學治愈，延長患者生存期［10］。與單純單藥化療相比，轉化治療更能提升患者總生存期。近年來，轉化治療已在肝細胞癌、結直腸癌等晚期患者治療中應用廣泛［11-12］。李江濤等［13］發現，部分已處于疾病中晚期的肝癌患者，通過局部治療（HAIC、TARE或TACE）、全身治療（單獨靶向治療或聯合免疫治療）、聯合治療（HAIC聯合靶向治療、TACE聯合靶向治療、TACE聯合放療或 HAIC 聯合免疫治療和靶向治療）等轉化治療方式治療后，可以將不可切除晚期肝癌轉化為可切除，顯著延長患者生存期。

對于局部不可切除的進展期胃癌、存在遠處轉移的不可切除胃癌等患者而言，轉化治療是一種能實現生存獲益的重要治療手段。其中局部不可切除的進展期胃癌患者手術轉化率最高。臨床醫學研究者提出了不可切除的進展期胃癌“轉化治療”新策略。然而，針對轉化治療后最佳手術時機的選擇目前仍存在一定爭議。轉化治療時間短可能達不到理想轉化療效，轉化治療時間長可能會錯過最佳手術時間。因此，轉化治療后最佳手術時間的選擇值得今后進一步探究［14］。

3 轉化治療在局部不可切除的進展期胃癌中的應用

轉化治療在不可切除晚期肝癌患者治療中較為成熟，可以顯著提升手術轉化率，同時相較直接手術患者，生存率提升較大，療效時間也更長［15-16］。雖然“轉化治療”在不可切除胃癌患者治療中已有20多年的發展歷史，但由于手術理念爭議、化療反應率較低、難以明確手術適應證等因素影響，不可切除胃癌患者轉化治療仍停留在個案、小樣本研究水平，且目前尚缺乏統一治療方案［17］。近年來，轉化治療成為局部不可切除進展期胃癌患者重點研究的治療方案，通過選擇對特定腫瘤生物學特性有影響的方式進行轉化治療，可以提升腫瘤縮小的可能性，為局部不可切除的進展期胃癌患者創造手術機會，增加手術切除率，延長生存時間［18］。

全身化療是局部不可切除的進展期胃癌患者轉化治療的主要方式，其余還有放療、放化療聯合、靶向治療、介入治療等，近年來均在相關研究中得到初步報道，成為轉化治療探索的新方向。丁彤等人［19］在對不能手術的局部晚期胃癌患者進行的研究中，比較了33例同步放化療和42例序貫放化療的臨床療效。結果顯示，同步放化療組的ORR（66.7% vs 42.9%）差異在統計學上有意義，而轉化手術成功率（36.4% vs 26.2%）的差異則沒有統計學意義。此外，同步放化療組未進行手術治療的患者的中位生存時間以及1年和2年生存率均較序貫放化療組高。因此，聯合放化療是一種有效的治療方法，尤其適用于不可切除的局部晚期胃癌患者。而且同步放化療的療效更佳。使用拉帕替尼、曲妥珠單抗等靶向藥物與化療藥物聯合治療可以減輕病變，并延長生存期。鄧文霞等［20］進行了對照組（單用替吉奧+奧沙利鉑）和觀察組（在對照組基礎上加用口服甲磺酸阿帕替尼片）的對比研究，兩組患者均接受了6個療程的轉化治療。結果顯示，觀察組的疾病控制率（DCR）、客觀緩解率（ORR）和R0手術切除率均高于對照組。此外，觀察組的1年生存曲線也比對照組好，近期生存率更高。在一項對不可切除晚期胃癌患者的研究中，患者在接受了3個療程的替吉奧（S-1）加順鉑治療后，進行了曲妥珠單抗聯合化療（卡培他濱、順鉑），結果顯示，腫瘤明顯減少，隨后進行了根治性遠端胃切除術和D2淋巴結切除術，并成功實現了R0切除。這種治療方法能有效改善患者的長期預后［21］。GUO等［22］的研究發現，局部晚期不可切除胃癌患者術前使用信迪利單抗聯合卡培他濱和奧沙利鉑治療，ORR和DCR分別為70.0%和100%，沒有與手術相關的嚴重并發癥或死亡。鄧薇等人［23］的研究中，有17例進展期胃癌患者接受了替吉奧、白蛋白紫杉醇和阿帕替尼聯合卡瑞利珠單抗治療，其中有8例手術轉化（R0切除），ORR為47.1%，DCR為82.4%，中位總生存期為23.63個月。KANG等［24］在其研究中指出，362名不可切除的晚期或復發性胃癌患者接受納武利尤單抗加奧沙利鉑化療或安慰劑加奧沙利鉑化療后進行手術治療，結果顯示中位無進展生存期為10.45個月，中位總生存期為17.45個月。該治療方案明顯延長了無進展生存期和總生存期，可能成為不可切除的晚期或復發性胃癌患者的一線治療選擇。靶向藥物在臨床轉化治療中具有應用前景，但需進行更多臨床研究以提供更高級別的循證依據。在進展期胃癌患者的轉化治療中，門靜脈栓塞、射頻消融等介入治療與腹腔熱灌注化療也具有較高應用價值。SU等［25］探討了在不可切除的局部晚期胃癌患者中，基于S-1、阿帕替尼聯合經動脈化療和栓塞的轉化治療。選擇了20例患者，其中有19例患者完成了轉化治療，且未發生與治療相關的死亡。13例患者（68.4%）的ORR為94.7%（18/19），非治愈因素已消退。18例患者接受了腹腔鏡檢查，其中12例進行了確定性手術。根據術中和術后病理檢查結果，有10例患者接受了根治性切除術（R0+D2/D2+）。與未接受轉化手術的患者相比，接受轉化手術的患者具有更好的中位總生存期。林曜等人［26］的研究表明，D2根治性胃切除術聯合雷替曲塞腹腔熱灌注化療可以降低腹膜復發轉移率，延長生存時間。

4 小結與展望

通過轉化治療，可以進一步提高局部不能切除的進展期胃癌患者的手術切除或R0切除機會，增加胃癌手術的治愈可能性，延長患者生存期，改善生存質量。我國醫學技術不斷進步，使得這種治療方式越來越受到臨床醫生青睞，但也面臨手術方式、手術治療時機選擇、并發癥預防等挑戰。為解決這些問題，未來需增加研究規模，進行多中心隊列研究、隨機性及前瞻性對照實驗進一步分析。

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（收稿日期：2023-05-09 修回日期：2023-05-26）

（編輯：梁明佩）

基金項目： 國家自然科學基金（82160550）

第一作者簡介： 許群英，女，副主任醫師，醫學學士，研究方向：惡性腫瘤放療。E-mail：372929189@qq.com

通信作者： 蒙以良。E-mail：mylradiation@163.com

［本文引用格式］ 許群英，解繼勝，蒙以良.局部不可切除的進展期胃癌轉化治療研究進展［J］.右江醫學，2024，52（2）：169-172.