低位直腸前切除綜合征的臨床研究進展

【關鍵詞】直腸癌；低位直腸前切除綜合征；診斷；影響因素；預防及治療

中圖分類號： R735.3+7文獻標志碼： ADOI： 10.3969/j.issn.1003-1383.2024.02.013

據國家癌癥中心統計數據顯示，中國結直腸癌發病率居所有惡性腫瘤第2位，病死率居第4位，且發病率呈持續上升趨勢［1］。目前結直腸癌的主要治療方式仍是外科手術。隨著腹腔鏡直腸癌手術技術的不斷成熟和腹腔鏡設備的更新換代，腹腔鏡下的括約肌間切除、經肛全直腸系膜切除、經自然孔標本取出技術等手術方式不斷發展，使得腹腔鏡保肛直腸癌根治術也不斷發展［2］。手術保留了肛門，但70%～90%的患者術后出現排便頻率增加、排便窘迫、排空障礙、大便失禁等一系列癥狀［3］。這些癥狀持續數年至十幾年，甚至終生，嚴重影響患者生理、心理功能和社交功能［4］。低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS）發病率高，是一個重要且常見的并發癥，但臨床醫生對LARS臨床表現、影響因素和治療方式的認識不全面，不重視。本文主要對LARS的診斷、影響因素、預防及治療進行綜述。

1 LARS的定義與診斷標準

國際共識將LARS定義為直腸切除術后腸功能紊亂，導致生活質量下降，主要影響健康相關生活質量的社會和情感功能領域［5］。表現為排便次數增多、大便失禁及排便障礙等。一般認為LARS是暫時的，通過后期不斷適應和鍛煉，癥狀在1年內是可以消除的，也有報道稱術后18個月LARS才能改善，然后保持穩定長達3年［6］。LARS的診斷是以評價工具量化后做出的。LARS評分表包括排氣失禁、稀便失禁、排便次數、里急后重感、排便急迫感5個指標，其敏感性（72.54％）和特異性（82.52％）較高，能夠較好地診斷LARS［7］。

2 LARS的影響因素

LARS的發生機制不完全清楚，多認為是多種因素共同影響的結果，有學者提出是直腸儲存能力減少、結腸運動異常、直腸肛管傳出敏感性下降影響直腸肛管抑制反射和控便機制等各種學說。目前主流觀點認為主要與以下因素有關：肛門括約肌及其支配神經的損傷、吻合口位置高低、新建直腸貯器功能及復合運動紊亂、吻合口瘺及術前放化療等。

2.1 肛門括約肌及其支配神經的損傷

直腸癌手術中游離直腸，重建消化道即直腸-結腸的吻合會對肛門內括約肌及其支配神經都有不同程度損傷［8］。韓夢云等［9］認為LARS的發生與肛門內括約肌受損密切相關，術中對肛門內括約肌的神經和（或）肌肉本身結構的損傷會導致術后肛門失禁，直腸內容物流出而毫無察覺。當外括約肌及其支配神經受損就會出現大便緊迫、無法自主排便，表現為糞便即將流出卻無法控制［10］。

2.2 吻合口位置高低

吻合口的位置對直腸癌術后肛門功能的影響至關重要，吻合口位置越低，發生LARS的可能性越大。吻合口距離肛緣＜5 cm是LARS發生的獨立危險因素［11］。吻合口距離肛緣每降低1 cm，LARS發生的風險增加29%（OR=1.290，95% CI：1.101～1.511）［12］。吻合口位置低對術后腸功能有顯著負面影響，殘留直腸≤4 cm 的患者發生LARS的風險是殘留直腸＞4 cm 患者的4.6倍［13］。主要是切除過多的結直腸壁神經結構和直腸黏膜缺損越多，正常的排糞反射機制紊亂所致［10］。

2.3 新建直腸貯器功能及復合運動紊亂

直腸癌低位前切除后，結腸與直腸或肛管吻合，結腸充當原來的直腸，形成新的“直腸壺腹”，腸腔容量縮小，順應性下降，引起排糞次數增加［14］。此外“新直腸壺腹”容易發生憩室炎，也是LARS發生的原因之一。動物實驗表明［15］，直腸前切除后結腸復合運動的頻次和持續時間明顯增加。人體研究也發現直腸前切除后的患者出現幅度小且不規則的痙攣波，直腸-結腸反射受到干擾，結腸活動增強，這與便意頻繁、便急等密切相關，與低位前切除綜合征有關［15］。

2.4 吻合口瘺

低位前切除術后吻合口瘺可引起一系列臨床癥狀。吻合口瘺發生率為2.4%～15.9%［16］。研究表明吻合口瘺是LARS獨立危險因素［OR=1.98，95% CI 1.34～2.93;I2=39%;Plt;0.01］［17］。吻合口瘺導致局部感染，早期直腸及盆腔炎癥反應，局部充血水腫，腸壁黏膜腺體分泌增加，對水分吸收減少，同時分泌物可直接刺激腸管，蠕動增加，排便急促導致便頻進而加重LARS程度。長期的炎癥刺激可導致腸壁纖維硬化，順應性下降，腸管僵直，腸管不能正常蠕動，進而影響排便，誘發和加重LARS［18］。

2.5 術前放化療

術前放化療能夠提高低位直腸癌保肛率，但LARS更多見。納入2349名患者的研究中發現，術前放化療LARS發生率更高程度更重［19］。術前放化療導致神經血管損傷、局部纖維化及順應性下降等變化，同時導致反射性腸炎，可能是LARS產生的重要原因［20］。因此，兼顧放化療的治療效果和直腸功能保護，可以成為一個重要的研究方向。

3 LARS的預防

LARS發病率高，是常見的術后并發癥，為此2016年中國結直腸功能保護研究協作組成立，并發起對低位直腸癌保肛術后排便功能障礙的多中心、前瞻性、隊列臨床觀察研究，取得不錯的進展。至今LARS沒有統一標準的防治方法。提高手術質量，選擇合理重建方式，及慎重把握保肛手術適應證是預防LARS的切入點［21］。J形儲袋、結腸成形、端側吻合，合理使用預防性造瘺，以及新興的術式是預防LARS的主要手術方式。

3.1 增加“新直腸”儲存能力

有研究表明，J形儲袋、端側吻合、結腸橫斷成形術等腸道重建技術可比端端吻合有更好的功能效果［23］。結腸J形儲袋模擬直腸角，有緩沖糞便下降的作用，緩沖糞便下降進而延長其在大腸內的時間，利于大腸更加充分的吸收水分，使大便成形，減少大便本身對大腸的刺激，同時儲存更多的糞便，使大腸不至于含有少量的糞便就誘發排便反射，減少糞便對“新直腸”的刺激，從而有利于更好地控制排便，避免大便急迫而失禁。其改善術后肛門直腸功能已得到了較為廣泛的認可。研究表明，J形儲袋安全有效，可以明顯改善患者近期的肛門功能［22］。結腸橫斷成形術是通過在吻合口近端結腸縱行切開然后橫行縫合，形成一個橫向的儲袋，增加“新直腸”容積。據報道橫向儲袋的容量比直接吻合形成的“新直腸”的容量多約40%，而且降低遠端直腸蠕動頻率，減少排便次數，緩解LARS［23］。近年來，有學者提出直腸癌術后的消化道重建采用結腸直腸端側吻合術，近端的結腸殘端能夠緩沖糞便的下降，而且還能儲存糞便，從而改善LARS。該術式更為簡單，吻合口結腸側血供更充足，減少吻合口瘺風險，進而也減少了LARS的發生，其安全性及效果也得到了驗證［21-22］。但也有研究發現過度增加“新直腸”的容量也不能使患者獲益，而且其作用持續時間也有限，有報道其作用僅能維持1～2年。

3.2 預防性造口

有研究表明吻合口瘺是LARS的重要影響因素，吻合口瘺導致LARS發生率高，同時增加LARS的程度，在低位直腸癌根治術中，若術中吻合口瘺風險高，預防性造瘺不但可以避免術后吻合口瘺，同時也緩沖LARS癥狀的早期出現，給手術造成的盆底組織損傷得以在造口期間更好地恢復，有利于LARS癥狀的長期緩解［21］。對于保肛困難、保肛后LARS難以避免，有可能嚴重影響患者術后生活質量情況，直接選擇造口是不錯選擇。

3.3 大網膜移植重建骶前直腸系膜和盆底重建術

大網膜在再生手術中發揮了獨特的生物學作用，有學者通過用大網膜移植到盆腔，填充骶前間隙來改變骶前結構，模擬了直腸系膜的解剖結構，重建低位直腸前切后直腸系膜，重建的直腸系膜厚度增加提高了“新直腸”的順應性，顯著降低了術后直腸前切除綜合征［24］。盆腔是整體的組織結構，其完整性對盆腔內臟器功能有著重要影響，在既往的直腸癌根治術中，幾乎沒有關閉盆底，這與術后出現LARS有著密切關系。直腸癌根治術后是否關閉盆底的研究和文獻較少，而且都是中國人在研究，上海長海醫院的前瞻性隊列研究中發現關閉盆底腹膜顯著改善患者肛門功能［25］。關于關閉盆底腹膜改善肛門功能的工作中還有許多工作細節仍需注意，比如如何能夠根治性切除的同時盡可能保留更多組織關閉腹膜，關閉盆底腹膜后如何避免增加吻合口的張力，關閉盆底困難時如何利用周圍組織臟器協助關閉盆底等。

3.4 改進圍手術期管理

直腸癌患者術前往往關心癌癥的情況和自身生存情況，忽略了術后可能會出現的腸功能障礙情況。如果術前能讓患者自己意識到自己會出現哪些影響他們生活質量的癥狀，這有可能在術后能夠讓患者更好地適應這些癥狀，臨床醫生在術后正確地引導和干預可以更好地幫助患者避免出現LARS的風險。目前有不少學者根據LARS的獨立危險因素，建立列線圖模型進行LARS風險預測，模型的ROC曲線下面積為0.754（95%CI：0.689～0.819），Bootstrap法的內部驗證結果顯示該模型的C-index值為0.750，且校正曲線與理想曲線擬合良好［26］。這些預測模型能夠對保肛直腸癌根治術后LARS的發生率有良好的預測能力，早期識別高風險人群，制訂臨床干預措施，避免LARS的發生。

4 LARS的治療

目前低位前切除綜合征沒有統一標準的治療方法。許多專家提出了飲食調節、增加運動、正確的排糞姿勢，健康的生活習慣和一系列處理措施對改善大多數LARS患者具有明顯效果。

4.1 飲食治療

通過合理膳食纖維促使大便成形，固態的糞便比液態的糞便占的容積更小，而且減少糞便對新直腸的刺激，新直腸能更好存儲，對LARS相關的大便失禁有明顯效果。甲基纖維素是推薦使用的膳食纖維，進食后能將食物殘渣聚集，同時能促進水分吸收，進而使大便成形，達到治療LARS的作用［27］。盡管改變飲食習慣治療大便失禁是強烈推薦的，但對LARS其他癥狀未發現有明顯的效果［28］。

4.2 藥物治療

治療LARS藥物包括五羥色胺（5-HT3）拮抗劑及益生菌等。5-HT3拮抗劑主要是可以抑制結腸過快蠕動，從而改善腸道功能。5-HT3抑制劑代表藥雷莫司瓊能顯著改善LARS所有癥狀，包括失禁、急迫和便頻等，越早使用效果越好［29］。益生菌通過調節腸道菌群，治愈腹瀉，進而改善大便急迫和排便次數，被用于治療LARS。但益生菌并不能改善LARS相關其他癥狀［30］。

4.3 多模式盆底康復治療

多模式盆底康復治療包括盆底肌肉訓練、生物反饋和直腸球囊試驗，已經被作為大便失禁的標準治療方案［31］。新西蘭一項前瞻性臨床試驗表明盆底康復治療能夠顯著改善直腸癌患者腸道癥狀、盆底功能和生活質量，進而改善LARS［32］，被認為是治療LARS最好的治療方案之一。ASNONG等［33］研究表明盆底肌肉訓練是LARS治療的早期一線治療選擇，6個月內治療腸道癥狀改善更明顯，腸道癥狀恢復更快。許燕飛［34］研究發現個體化生物反饋訓練能加速恢復直腸癌保肛術患者術后直腸功能，緩解術后排便功能障礙癥狀，值得推廣應用。直腸球囊試驗可以提高直腸敏感性，通過逐步減小球囊或者進行性擴張而降低急迫感，通過主動擠壓肛門中和對直腸充滿反應的直腸肛管抑制反射［35］，從而與盆底肌肉訓練、生物反饋訓練聯合應用于治療LARS。

4.4 經肛門灌洗

經肛門灌洗是將導管插入肛門，液體進入腸道灌洗，模擬正常排便時的腸容量，刺激腸道肌肉、神經功能的恢復，進而刺激并排空結直腸。戴樂等［36］研究表明經肛門灌洗是預防保肛直腸癌術后LARS的有效方法，顯著改善便頻癥狀，提高患者生活質量。減輕患者軀體疼痛、改善其社會功能、精神健康和情感職能，值得進一步研究和推廣［37］。國外學者研究發現，經肛門灌洗1年后的癥狀改善沒有明顯提高，此時應注意評估療效，必要時停止肛門灌洗［38］。

4.5 骶神經刺激

骶神經刺激包括短期間斷和長期持續骶神經刺激，是治療肛門直腸疾病的有效方法，尤其是對排糞失禁、便秘等有明顯效果。比利時一項前瞻性研究表明骶神經刺激對LARS的所有癥狀都有效［39］。HUANG等［40］指出骶神經刺激對于藥物難治的LARS患者仍然有益。

4.6 經皮脛后神經刺激

經皮脛后神經刺激起初治療非神經源性膀胱過度活動癥。2017年西班牙一項研究表明，經皮脛后神經在LARS患者的多模式治療方法中發揮重要作用，是一種簡易方便的門診治療［41］。一項多中心、雙盲隨機對照試驗表明，經皮脛后神經刺激能提高生活質量和性功能，而且是長期有效的［42］。

5 小結

隨著越來越多直腸癌患者得以保肛，LARS已成為重要的臨床問題和社會問題。目前的研究取得了較好的效果，臨床醫生應該更加重視LARS。術前充分評估及預防，術后采取針對性效果良好的治療方案進行治療。目前大網膜移植重建直腸系膜和盆底重建術的研究是熱點，也取得了良好效果，臨床醫生可根據具體情況，積極開展新技術，以期減少LARS的發生。對于已發生的LARS可考慮多模式盆底康復治療、骶神經刺激、經皮脛后神經刺激等治療。同時更加積極探索其發病機制以及預防和治療方法，以提高低位直腸癌患者術后的生活質量。

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（收稿日期：2023-02-16 修回日期：2023-05-16）

（編輯：王琳葵 梁明佩）

基金項目： 廣西壯族自治區衛生和計劃生育委員會自籌經費科研課題（Z20180342）

第一作者簡介： 黃顯壯，男，主治醫師，醫學碩士，研究方向：結直腸癌。E-mail：493188017@qq.com

通信作者： 黃海舸。E-mail：hhgliusha@163.com

［本文引用格式］ 黃顯壯，黃海舸，吳妮娜.低位直腸前切除綜合征的臨床研究進展［J］.右江醫學，2024，52（2）：178-182.