基于光學(xué)相干斷層掃描血管成像技術(shù)的視網(wǎng)膜靜脈阻塞中醫(yī)證型研究

畢亦飛， 王桂敏

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院，山東濟(jì)南 250002；2.山東省眼病防治研究院，山東濟(jì)南 250002；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)眼科與視光醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南 250002）

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是常見的視網(wǎng)膜血管疾病，多為單眼發(fā)病，屬于中醫(yī)學(xué)“絡(luò)損暴盲”“視瞻昏渺”“視直如曲”及“血證”等范疇[1]。臨床多表現(xiàn)為視網(wǎng)膜靜脈回流受阻而導(dǎo)致靜脈擴(kuò)張迂曲，伴靜脈走行處散在的出血、視網(wǎng)膜水腫、棉絨斑、滲出及視力下降甚至致盲，是一種治療難度較大的視網(wǎng)膜血管疾病，其誘發(fā)的視網(wǎng)膜缺血、缺氧、黃斑水腫與視力存在直接關(guān)系[2]。RVO 是繼糖尿病視網(wǎng)膜病變的第二大發(fā)病率的視網(wǎng)膜血管疾病，也是致盲眼病之一[3]。本病的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，目前普遍認(rèn)為與血流動力學(xué)等因素有關(guān)。而針對該病的中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)尚無統(tǒng)一認(rèn)識，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于情志異常、肝腎陰虧、飲食不節(jié)、痰濕內(nèi)阻等原因?qū)е卵苊}絡(luò)瘀阻不暢，溢于絡(luò)外，蒙蔽神光，不得發(fā)越，繼而出現(xiàn)視物不清的癥狀。在以往的研究中，學(xué)者們主要是對RVO 的證候特點(diǎn)進(jìn)行分析研究，如氣滯、血瘀、陰虛、痰濕等，而針對RVO 的中醫(yī)證型分布規(guī)律及其與西醫(yī)現(xiàn)代診斷手段相結(jié)合的研究甚少。RVO 檢查以熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA）為主要檢查手段，但其存在諸多不良反應(yīng)和弊端，而光學(xué)相干斷層掃描血管成像（optical coherence tomography angiography，OCTA）應(yīng)用于RVO 可解決FFA帶來的諸多不足之處。基于此，本研究以此為出發(fā)點(diǎn)，通過對RVO 患者的回顧性分析探索其中醫(yī)證型分布規(guī)律，同時(shí)，根據(jù)證型分布特點(diǎn)探索各證型的OCTA表現(xiàn)特征。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2022 年1 月至2022 年8 月在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院就診的72 例RVO 患者（共144 只眼）進(jìn)行回顧性分析。在研究過程中，有9例患者因屈光間質(zhì)不清、檢查信號強(qiáng)度低或合并其他眼底、眼前節(jié)疾病對研究產(chǎn)生影響，將其歸為脫落剔除病例，最終共納入63 例126 只眼。其中，男性38 例，女性25 例；視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO）33 例，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（BRVO）30 例；平均年齡為（55.32±9.16）歲。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①根據(jù)RVO 診療規(guī)范[4]確診為RVO，且均為單側(cè)患病；②依從性好，能夠配合并按要求完成OCTA等所有檢查的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究期間或近期存在外傷、感染及眼科手術(shù)等病史的患者；②屈光間質(zhì)不清，OCTA 信號質(zhì)量在6 以下的患者；③合并其他眼前節(jié)或眼底疾病如角膜斑翳、高度近視視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜色素變性、視神經(jīng)萎縮等的患者。

1.3 研究方法

1.3.1 資料采集 采集RVO 患者的一般資料和中醫(yī)四診條目信息。（1）一般資料：包括性別、年齡、患側(cè)情況、疾病類型、發(fā)病季節(jié)等；（2）中醫(yī)四診信息條目：以《中醫(yī)證候規(guī)范》《中醫(yī)診斷學(xué)》等為依據(jù)確立，具體包括表1中的“證候表現(xiàn)”項(xiàng)下內(nèi)容。

表1 中醫(yī)證型判定標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Criteria for determining TCM syndrome types

1.3.2 研究思路 采用Ward 系統(tǒng)聚類法對患者證候進(jìn)行聚類分析，確定證型（中醫(yī)證型判定標(biāo)準(zhǔn)見表1），并根據(jù)患者資料進(jìn)行歸納分析，觀察中醫(yī)證型分布規(guī)律。同時(shí)，根據(jù)證型進(jìn)行分組，對患者進(jìn)行OCTA 相關(guān)檢查，運(yùn)用SPSS 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對各組患者資料進(jìn)行分析，探索各證型OCTA 的表現(xiàn)特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）表示，采用單因素方差分析對正態(tài)分布檢驗(yàn)中符合正態(tài)分布的多個組間的數(shù)據(jù)進(jìn)行組間比較，采用LSD 檢驗(yàn)驗(yàn)證方差齊性，方差齊則使用t檢驗(yàn)，方差不齊則使用Games-Howell 檢驗(yàn)。采用Ward 系統(tǒng)聚類法對中醫(yī)四診信息進(jìn)行聚類分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料通過對33 例CRVO 患者和30 例BRVO 患者的一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示：2 組患者的性別和患側(cè)分布情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而2 組患者的季節(jié)分布情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示RVO 的發(fā)病具有一定的季節(jié)性差異。結(jié)果見表2。

表2 視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO）與視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（BRVO）的一般資料比較Table 2 General information of the patients with central retinal vein occlusion（CRVO）and branch retinal vein occlusion（BRVO）[例（%）]

2.2 RVO 中醫(yī)證候聚類分析結(jié)果經(jīng)Ward 系統(tǒng)聚類法分析結(jié)果顯示，聚為4 類最契合臨床實(shí)際。聚類1（氣滯血瘀型）：包括胸脅脹痛，噯氣，煩躁，失眠，舌紅，或有瘀斑，苔薄白，脈弦澀；聚類2（陰虛陽亢型）：包括眩暈耳鳴，面色潮紅，煩躁易怒，腰膝酸軟，失眠，舌紅少苔，脈弦細(xì)；聚類3（痰瘀阻絡(luò)型）：包括眩暈，頭重，胸悶，脘脹，手足麻木，舌有瘀斑，苔膩，脈弦滑；聚類4（心脾俱虛型）：包括少氣懶言，困倦，納呆，便溏，面色萎黃，舌淡，脈弱。結(jié)果見圖1和表3。

圖1 視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）的中醫(yī)證候聚類分析Ward譜系圖Figure 1 Ward’s hierarchical clustering graph of TCM syndromes of retinal vein occlusion（RVO）patients

表3 視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）的中醫(yī)證候聚類分析結(jié)果Table 3 Cluster analysis results for TCM syndromes of retinal vein occlusion（RVO）patients

2.3 RVO中醫(yī)證型分布情況表4結(jié)果顯示：63例RVO 患者中，氣滯血瘀型占比最高，為42.86%（27/63），其他從高到低依次為痰瘀阻絡(luò)型[31.75%（20/63）]、陰虛陽亢型[14.29%（9/63）]、心脾俱虛型[11.10%（7/63）]。

表4 視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）的中醫(yī)證型分布情況Table 4 Distribution of TCM syndromes in retinal vein occlusion（RVO）patients

2.4 RVO各證型的視網(wǎng)膜OCTA特征表現(xiàn)

2.4.1 視網(wǎng)膜OCTA 檢查圖 包括視網(wǎng)膜血流密度測量圖（圖2）和視網(wǎng)膜厚度測量圖（圖3）。

圖2 視網(wǎng)膜血流密度測量圖Figure 2 Retinal blood flow density of retinal vein occlusion（RVO）patients measured by optical coherence tomography angiography（OCTA）

圖3 視網(wǎng)膜厚度測量圖Figure 3 Retinal thickness of retinal vein occlusion（RVO）patients measured by optical coherence tomography angiography（OCTA）

2.4.2 RVO 各證型患眼與健側(cè)眼視網(wǎng)膜OCTA檢查結(jié)果比較 表5 和表6 結(jié)果顯示：與健側(cè)眼比較，氣滯血瘀型與痰瘀阻絡(luò)型RVO 患者的患眼各層視網(wǎng)膜血流密度均明顯降低（P＜0.05），視網(wǎng)膜厚度均明顯增加（P＜0.05）；其余證型患眼與健側(cè)眼的各層視網(wǎng)膜血流密度、視網(wǎng)膜厚度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）各證型患眼與健側(cè)眼淺層視網(wǎng)膜血流密度和厚度比較Table 5 Comparison of superficial retinal blood flow density and thickness between the affected eyes and the healthy eyes of retinal vein occlusion（RVO）patients with various syndrome types （± s）

表5 視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）各證型患眼與健側(cè)眼淺層視網(wǎng)膜血流密度和厚度比較Table 5 Comparison of superficial retinal blood flow density and thickness between the affected eyes and the healthy eyes of retinal vein occlusion（RVO）patients with various syndrome types （± s）

注：①P＜0.05，與健側(cè)眼比較；②P＜0.05，與氣滯血瘀型比較；③P＜0.05，與痰瘀阻絡(luò)型比較

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表6 視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）各證型患眼與健側(cè)眼深層視網(wǎng)膜血流密度和厚度比較Table 6 Comparison of deep retinal blood flow density and thickness between the affected and healthy eyes of retinal vein occlusion（RVO）patients with various syndrome types （± s）

表6 視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）各證型患眼與健側(cè)眼深層視網(wǎng)膜血流密度和厚度比較Table 6 Comparison of deep retinal blood flow density and thickness between the affected and healthy eyes of retinal vein occlusion（RVO）patients with various syndrome types （± s）

注：①P＜0.05，與健側(cè)眼比較；②P＜0.05，與氣滯血瘀型比較；③P＜0.05，與痰瘀阻絡(luò)型比較

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2.4.3 RVO 各證型患眼視網(wǎng)膜OCTA 檢查結(jié)果比較 表5 和表6 結(jié)果顯示：視網(wǎng)膜血流密度方面，氣滯血瘀型RVO 患者的患眼各層視網(wǎng)膜血流密度均較其他證型降低（P＜0.05），痰瘀阻絡(luò)型又均較陰虛陽亢型和心脾俱虛型降低（P＜0.05），而陰虛陽亢型與心脾俱虛型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；視網(wǎng)膜厚度方面，痰瘀阻絡(luò)型RVO患者的患眼各層視網(wǎng)膜厚度均較其他證型增加（P＜0.05），氣滯血瘀型又均較陰虛陽亢型和心脾俱虛型增加（P＜0.05），而陰虛陽亢型與心脾俱虛型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4.4 RVO 各證型健側(cè)眼視網(wǎng)膜OCTA 檢查結(jié)果比較 表5 和表6 結(jié)果顯示：RVO 各證型健側(cè)眼各層視網(wǎng)膜血流密度和視網(wǎng)膜厚度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4.5 RVO 各證型患眼黃斑中心凹無血管區(qū)面積（FAZ）、周長（PERIM）、血流（FLOW）及非圓度指數(shù)（AI）比較 表7 結(jié)果顯示：各證型RVO 患者的患眼FAZ、PERIM、FLOW 及AI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表7 視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）各證型患眼FAZ、PERIM、FLOW及AI比較Table 7 Comparison of macular foveal avascular zone（FAZ）area，perimeter（PERIM），blood flow（FLOW）and acircularity index（AI）in the affected eyes of retinal vein occlusion（RVO）patients with various syndrome types （± s）

表7 視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）各證型患眼FAZ、PERIM、FLOW及AI比較Table 7 Comparison of macular foveal avascular zone（FAZ）area，perimeter（PERIM），blood flow（FLOW）and acircularity index（AI）in the affected eyes of retinal vein occlusion（RVO）patients with various syndrome types （± s）

注：FAZ：黃斑中心凹無血管區(qū)面積；PERIM：黃斑中心凹無血管區(qū)周長；FLOW：黃斑中心凹無血管區(qū)血流；AI：黃斑中心凹無血管區(qū)非圓度指數(shù)

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2.4.6 RVO 各證型健側(cè)眼FAZ、PERIM、FLOW及AI 比較 表8 結(jié)果顯示：RVO 各證型健側(cè)眼FAZ、PERIM、FLOW 及AI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表8 視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）各證型健側(cè)眼FAZ、PERIM、FLOW及AI比較Table 8 Comparison of macular foveal avascular zone（FAZ）area，perimeter（PERIM），blood flow（FLOW）and acircularity index（AI）in the healthy eyes of retinal vein occlusion（RVO）patients with various syndrome types （± s）

注：FAZ：黃斑中心凹無血管區(qū)面積；PERIM：黃斑中心凹無血管區(qū)周長；FLOW：黃斑中心凹無血管區(qū)血流；AI：黃斑中心凹無血管區(qū)非圓度指數(shù)

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3 討論

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）為比較常見的視網(wǎng)膜血管疾病之一，發(fā)病急驟，一眼或雙眼視力迅速下降，甚至視物不見，這也是愈后差的主要原因[5]。現(xiàn)有研究表明，血管內(nèi)皮的受損、血液流變學(xué)的改變等是靜脈阻塞的主要誘因，而年齡、心腦血管等內(nèi)科疾病、高血壓、糖尿病等與RVO 的發(fā)生和發(fā)展也存在十分緊密的聯(lián)系。在中醫(yī)學(xué)中RVO 又被稱為“暴盲”“視瞻昏渺”等，雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多數(shù)認(rèn)為血壓、血糖、血脂以及頸動脈及周圍血管異常等因素與該病密切相關(guān)[6-10]，但中醫(yī)醫(yī)家對其病因存在不同的見解，認(rèn)為情志、飲食及生活習(xí)性等因素與RVO 的發(fā)病關(guān)系密切，故中西醫(yī)對該病的病因認(rèn)識存在差異。

RVO 繼發(fā)黃斑水腫，嚴(yán)重者可致失明，故及時(shí)診治尤為關(guān)鍵，黃斑水腫、新生血管及無灌注區(qū)等特征性病理改變對于診斷尤為重要，因此，眼科影像學(xué)檢查對于疾病的診斷是不可或缺的[11]。熒光素眼底血管造影（FFA）是診斷本病重要的檢查手段，能夠動態(tài)觀察視網(wǎng)膜相關(guān)區(qū)域的血管異常變化。但是，F(xiàn)FA 檢查需要造影劑的輔助，屬于有創(chuàng)檢查，副作用較多，容易引發(fā)惡心、嘔吐以及蕁麻疹等不良反應(yīng)。其次，F(xiàn)FA最終成像是二維平面，對視網(wǎng)膜血管每一層的結(jié)構(gòu)及微血管的血流狀態(tài)不能很好地表現(xiàn)[12]。近年來新興的檢查技術(shù)光學(xué)相干斷層掃描血管成像技術(shù)（optical coherence tomography angiography，OCTA）可以很好地解決此類問題。OCTA 是在OCT 的基礎(chǔ)上升級而來的新型檢查方法，具有非侵入性、分辨率高、可多次重復(fù)并且可三維成像的血管影像檢查特點(diǎn)[13]，對于各層及視盤、黃斑區(qū)的血流狀態(tài)可提供更安全、更快速便捷的全面分析，為當(dāng)下眼底疾病的診療提供了更加先進(jìn)、便捷、直觀的影像學(xué)檢查[14]。其相較于FFA 和傳統(tǒng)OCT，對視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜等眼部解剖結(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了無創(chuàng)且無副作用的檢測。SeknaziD 等[15]對65 例RVO 患者的眼部進(jìn)行FFA 與OCTA 的檢查對比，發(fā)現(xiàn)FFA 檢查的無灌注區(qū)與OCTA 測量的深淺毛細(xì)血管叢層的血管密度和FAZ面積存在明顯的相關(guān)性，說明OCTA 可通過無創(chuàng)操作替代FFA的一些檢查。

如上所述，目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為RVO 存在諸多發(fā)病因素，但無統(tǒng)一的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。為了提升總體診療效果，RVO 的中醫(yī)學(xué)及中西醫(yī)結(jié)合診療逐漸被重視，越來越多的學(xué)者開始對其進(jìn)行研究。有關(guān)RVO 的中醫(yī)相關(guān)描述首次見于《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》[16]，其曰：“外不傷于輪廓，內(nèi)不損乎瞳神，倏然盲而不見也”；而“視瞻昏渺”病名也同樣首見于此：“謂目內(nèi)外別無證候，但自視昏渺，蒙昧不清也……有神勞、有血少、有元?dú)馊酢⒂性澏杳煺摺袀恐袣庋好}絡(luò)也”。《靈樞·百病始生》曰：“陽絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血。”《銀海指南·賢經(jīng)主病》提出其病可因“相火上浮，水不能制”的見解。目前，較多研究者在古人的理論基礎(chǔ)上，根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)和病理特點(diǎn)，提出RVO 的病因與情志、體衰、痰濁、飲食勞倦等因素存在相關(guān)性：或因七情過極動火，情志所傷而致；或因肝氣郁結(jié)，氣滯日久，血流滯澀，血脈瘀阻、血溢絡(luò)外而致；或因年長體衰，肝腎虧虛，水不涵木，瞳神失養(yǎng)而致；或因久病氣虛，不能攝血，血溢脈外而致；或飲食偏嗜，過度飲食肥甘厚味，痰濕互結(jié)，血行受阻而致；或因勞竭傷視，過用目力，心陰暗耗，心火上炎，灼傷目陰而致。因此，有部分學(xué)者認(rèn)為，該病的基本病機(jī)為瘀阻脈絡(luò)、血溢脈外，基于“離經(jīng)之血亦為瘀”理論，故“血瘀”是RVO所有病機(jī)中最突出明顯的標(biāo)志[17]。蔡海林等[18]認(rèn)為，可將RVO 臨床分為實(shí)熱、虛熱、心氣虛、脾虛、氣虛、血虛、瘀積型。顧鑫[19]總結(jié)曹仁方多年對該病的臨床研究經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為陰虛、血熱、心氣虛及脾虛與RVO 聯(lián)系十分密切；左韜等[20]運(yùn)用滲濕明目療法治療陰虛型RVO 繼發(fā)黃斑水腫，發(fā)現(xiàn)治療2個月后各觀察指標(biāo)和黃斑水腫均較治療前明顯改善。李月等[21]應(yīng)用血栓通治療血瘀型RVO患者，發(fā)現(xiàn)治療后患者的視力普遍提高（約占75%），視野缺損范圍明顯改善，縮小10%以上者占62%，并且多數(shù)患者的凝血功能也得到調(diào)控。因RVO 的普發(fā)性及難治性，近年來有關(guān)中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合診療的研究較多，但針對證型的研究較少。基于此，本研究以中醫(yī)四診信息和RVO 的現(xiàn)代診斷技術(shù)為出發(fā)點(diǎn)，將二者相結(jié)合，探索RVO 的中醫(yī)證型分布規(guī)律以及各證型的OCTA 表現(xiàn)特征，為將來中西醫(yī)結(jié)合臨床診療此類疾病提供幫助。

本研究結(jié)果顯示：該病發(fā)病多在春、秋、冬季。通過對納入研究的患者進(jìn)行Ward 聚類分析，我們認(rèn)為RVO 的中醫(yī)證型可分為4 類，分別為氣滯血瘀型、陰虛陽亢型、痰瘀阻絡(luò)型和心脾俱虛型；根據(jù)各證型表現(xiàn)及符合證型表現(xiàn)的患者例數(shù)分析，氣滯血瘀型所占比例最高。同時(shí)，通過對各證型的OCTA 表現(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)氣滯血瘀型患者視網(wǎng)膜血流密度最慢，痰瘀阻絡(luò)型次之，其余兩個證型視網(wǎng)膜血流密度相似；痰濕阻絡(luò)型各層視網(wǎng)膜厚度最厚，氣滯血瘀型次之，其余兩個證型近似；即臨床表現(xiàn)為氣滯血瘀型患者視網(wǎng)膜血流密度明顯降低，厚度輕微增加，痰瘀阻絡(luò)型患者視網(wǎng)膜血流密度輕微降低，視網(wǎng)膜厚度明顯增厚。這符合其主要病機(jī)為“血不能循于脈絡(luò)而外溢于目”的解釋，由于氣的推動力量減弱，脈管瘀滯，氣血流動減弱、流速遲緩，故使血流密度下降。痰濕共為陰邪，其性黏滯，阻遏氣機(jī)升降出入，使氣機(jī)升降無權(quán)，水液困頓脈管，脈道水濕停聚則充盈腫脹，致使視網(wǎng)膜厚度增加。本研究通過對RVO 的證型分布以及各證型OCTA特征的分析，確定了各證型主要發(fā)生異常的部位及相關(guān)參數(shù)，根據(jù)各證型異常的特點(diǎn)進(jìn)行中醫(yī)學(xué)或中西醫(yī)結(jié)合診療，可提高其治愈率。

當(dāng)然，目前對于RVO 的研究仍存在較多的問題。首先是中醫(yī)藥的療效性問題，臨床上由于許多客觀因素的影響，運(yùn)用中醫(yī)治療時(shí)對證型的分型標(biāo)準(zhǔn)不一，以及中藥的使用類別和劑量不同，導(dǎo)致藥物的有效性參差不齊；其次是中醫(yī)藥治療的時(shí)效性問題，由于繼發(fā)黃斑水腫，所以中醫(yī)藥的治療期較長；此外就是中藥的藥理學(xué)問題，由于中醫(yī)治病多用復(fù)方，而多數(shù)中藥尚缺乏現(xiàn)代藥理學(xué)方面的研究，導(dǎo)致藥物的作用機(jī)制不明確。因此，為提高RVO 的中醫(yī)診療水平，今后仍需進(jìn)一步進(jìn)行研究。