中醫體質調理對早期無癥狀型糖尿病周圍神經病變的影響

龍艷， 靖瓛， 黃帥立， 付蓉， 胡建芳

（廣州市中西醫結合醫院，廣東廣州 510800）

糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病患者發生率最高、出現最早的一種慢性并發癥[1]。據國際糖尿病聯盟研究顯示，DPN 患病率在糖尿病患者中高達70%～90%[2]。DPN 的典型癥狀為雙側肢體遠端對稱性麻木、疼痛、感覺異常，有典型癥狀者易于發現和診斷。然而，DPN 起病隱匿，臨床高達50%的患者可能無癥狀[3]，因而早期極易發生漏診和誤診[4]。隨著病情的進展可引起糖尿病足潰瘍、骨折、壞疽和截肢等嚴重后果，從而給患者帶來沉重的經濟負擔，且嚴重影響患者的生活質量[5]。早期積極干預是逆轉DPN、延緩DPN 進展、減少糖尿病足潰瘍發生的關鍵所在。

《中國防治慢性病中長期規劃（2017-2025 年）》中提出慢性病管理要堅持預防為主，強調要發揮中醫“治未病”優勢。隨著中醫學研究的深入，許多醫家開始嘗試從“治未病”理論的角度出發來探討DPN 的防治思路[6-7]，這對減少DPN 的發生具有重要的指導價值。但到目前為止，從中醫“治未病”角度防治DPN 的研究大多局限于經驗分享及理論探討，尚缺乏高質量的臨床試驗研究來進一步證實其可行性和有效性。鑒于此，本研究擬在中醫“治未病”思想的指導下，以無臨床癥狀的早期2 型糖尿病（T2DM）周圍神經病變患者為研究對象，采用前瞻性隨機對照研究方法，以中醫體質辨識為切入點，以體質調養方案為干預手段，觀察其防止早期無癥狀型DPN 進展的效果，探索中醫“治未病”干預早期DPN 的思路和方法。現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組采用前瞻性隨機對照研究設計，選取2021 年5 月至2023 年5 月期間就診于廣州市中西醫結合醫院門診的符合早期無癥狀型DPN 診斷標準的T2DM 患者，共87 例。采用隨機數字表法將患者隨機分為試驗組44 例和對照組43 例。本研究符合醫學倫理學要求并通過廣州市中西醫結合醫院醫學倫理委員會的審核批準（批準號：202003），且所有研究對象均簽署了知情同意書。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 納入標準 ①符合T2DM 診斷標準（參照《中國2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》[8]）；②無DPN 臨床癥狀但神經肌電圖檢查異常；③年齡為18～75 歲；④空腹血糖（FPG）為4.4～8.5 mmol/L，餐后2 h 血糖（2hPG）為4.4～12.0 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）＜9.0%；⑤近3 個月未使用過治療DPN 的相關藥物；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.2.2 排除標準 ①合并糖尿病急性并發癥的患者；②患有嚴重心、腦、肺、肝、腎疾病以及惡性腫瘤、自身免疫性疾病的患者；③由于頸腰椎病變、腦梗死、格林巴利綜合征、維生素B12缺乏癥、甲狀腺功能減低、酒精中毒、慢性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病變（CIDP）、腫瘤壓迫、藥物神經毒性反應等引起的神經病變患者；④有精神疾患、行為障礙的患者；⑤妊娠糖尿病和哺乳期婦女；⑥正在參加其他臨床試驗的患者。

1.3 干預方法及療程

1.3.1 對照組 僅給予生活方式干預及規范的降糖治療，有其他基礎疾病者給予相應的規范治療；其中飲食、運動及健康教育方案統一參照《中國2 型糖尿病防治指南（2020年版）》[8]執行。

1.3.2 試驗組 在對照組的基礎上，根據患者的主要體質類型，予以對應的中醫體質調養方案進行調理，具體參照中華中醫藥學會發布的團體標準《中醫治未病技術操作規范（六）》[9]中的“體質調理”部分執行，包括起居、運動、情志、穴位保健、藥膳食療（剔除紅棗、糖類及細糧粥品）、中藥膏方或藥茶6個方面的綜合干預方案。由專人（要求具有中級以上職稱資格的中醫師及護師）指導方案的實施，平均每4周隨訪一次，詳細記錄患者的執行情況。研究終點為：出現典型DPN 臨床癥狀或完成48周的總研究周期。

1.4 觀察指標

1.4.1 中醫體質類型 根據2009年中華中醫藥學會發布的《中醫體質分類與判定》標準[10]，采用舌面脈信息采集體質辨識系統（上海道生醫療科技有限公司，型號：DS01-A）進行體質辨識，判定患者的中醫體質類型，以主要體質類型為本研究的觀察指標。除平和質以外，氣虛質、陰虛質、陽虛質、氣郁質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、特稟質均歸屬于偏頗體質。

1.4.2 代謝性指標 由專人檢測記錄患者的體質量指數（BMI）、收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP），采用本院檢驗科配備的全自動生化分析儀測定患者的代謝性指標，包括空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。

1.4.3 神經傳導速度檢測 使用肌電圖/誘發電位儀（Key Point4，丹麥麥迪克斯公司），保持室溫25 ℃，皮溫30 ℃，刺激脈沖波寬0.2 mV，靈敏度1 mV，刺激強度3～50 mV。由專業人員測定患者雙下肢的神經傳導速度（nerve conduction velocity，NCV），包括雙側腓腸神經及腓淺神經感覺傳導速度（sensory nerve conduction velocity，SNCV）和雙側脛神經及腓總神經運動傳導速度（motor nerve conduction velocity，MNCV）。

1.4.4 安全性指標 定期監測患者的血壓、心率、呼吸、脈搏和血、尿、大便常規以及肝腎功能，詳細記錄藥物的不良反應、處理方法及處理結局。

1.5 統計方法應用Stata 11.0 統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數± 標準差 （±s）表示，組內干預前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩個獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗。均采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較表1結果顯示：對照組43 例患者中，男性23 例，女性20 例；其中有4 例吸煙患者；平均年齡（59.47±8.92）歲；平均病程（7.12±3.86）年。試驗組44例患者中，男性20例，女性24 例；有5 例吸煙患者；平均年齡（56.41 ±10.73）歲；平均病程（6.43 ± 3.94）年。2 組患者的性別、年齡、病程、吸煙情況等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 2組早期無癥狀型糖尿病周圍神經病變（DPN）患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients with early asymptomatic diabetic peripheral neuropathy（DPN） （± s）

表1 2組早期無癥狀型糖尿病周圍神經病變（DPN）患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients with early asymptomatic diabetic peripheral neuropathy（DPN） （± s）

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2.2 2組患者干預前后中醫體質分布比較表2結果顯示：干預前，對照組平和質8例，偏頗質35例，試驗組平和質7 例，偏頗質37 例，2 組患者的體質分布比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預結束后，對照組有5例患者轉化為平和質，試驗組有17 例轉化為平和質，2 組患者的中醫體質分布比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組早期無癥狀型糖尿病周圍神經病變（DPN）患者干預前后體質分布比較Table 2 Comparison of the distribution of constitution types between the two groups of patients with early asymptomatic diabetic peripheral neuropathy（DPN）before and after intervention[例（%）]

2.3 2組患者干預前后BMI、血壓、糖脂代謝指標比較表3～表5 結果顯示：干預前，2 組患者的BMI、 SBP、 DBP、 FPG、 HbA1c、 TC、 TG、HDL-C、LDL-C 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。干預后，2 組患者的BMI、SBP、DBP 水平以及試驗組的HbA1C、TC、TG、LDL-C 水平均較干預前下降（P＜0.05 或P＜0.01），對照組的FPG、HDL-C 水平則較干預前升高（P＜0.05 或P＜0.01）；組間比較，試驗組的FPG、HbA1c、TG、LDL-C水平均較對照組明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表3 2組早期無癥狀型糖尿病周圍神經病變患者（DPN）干預前后體質量指數（BMI）和血壓比較Table 3 Comparison of body mass index（BMI）and blood pressure between the two groups of patients with early asymptomatic diabetic peripheral neuropathy（DPN）before and after intervention （± s）

表3 2組早期無癥狀型糖尿病周圍神經病變患者（DPN）干預前后體質量指數（BMI）和血壓比較Table 3 Comparison of body mass index（BMI）and blood pressure between the two groups of patients with early asymptomatic diabetic peripheral neuropathy（DPN）before and after intervention （± s）

注：SBP：收縮壓；DBP：舒張壓。①P＜0.05，②P＜0.01，與干預前比較

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表4 2組早期無癥狀型糖尿病周圍神經病變（DPN）患者干預前后糖代謝指標比較Table 4 Comparison of glucose metabolism indicators between the two groups of patients with early asymptomatic diabetic peripheral neuropathy（DPN）before and after intervention （± s）

表4 2組早期無癥狀型糖尿病周圍神經病變（DPN）患者干預前后糖代謝指標比較Table 4 Comparison of glucose metabolism indicators between the two groups of patients with early asymptomatic diabetic peripheral neuropathy（DPN）before and after intervention （± s）

注：FPG：空腹血糖；HbA1c：糖化血紅蛋白。①P＜0.01，與干預前比較；②P＜0.01，與對照組干預后比較

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表5 2組早期無癥狀型糖尿病周圍神經病變（DPN）患者干預前后脂代謝指標比較Table 5 Comparison of lipid metabolism indicators between the two groups of patients with early asymptomatic diabetic peripheral neuropathy（DPN）before and after intervention （± s）

表5 2組早期無癥狀型糖尿病周圍神經病變（DPN）患者干預前后脂代謝指標比較Table 5 Comparison of lipid metabolism indicators between the two groups of patients with early asymptomatic diabetic peripheral neuropathy（DPN）before and after intervention （± s）

注：TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇。①P＜0.05，②P＜0.01，與干預前比較；③P＜0.05，與對照組干預后比較

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2.4 2 組患者干預前后臨床癥狀及神經傳導速度比較所有觀察對象在入組時均無DPN 臨床癥狀，干預結束后，對照組有10 例出現臨床典型癥狀，試驗組有6例出現臨床癥狀，其中有個別患者在研究過程中即出現臨床癥狀。

表6～表7 結果顯示：干預前，2 組患者的雙側脛神經及腓總神經運動傳導速度（MNCV）、雙側腓腸神經及腓淺神經感覺傳導速度（SNCV）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。干預后，對照組的雙側脛神經及腓總神經運動傳導速度（MNCV）、雙側腓腸神經及腓淺神經感覺傳導速度（SNCV）均較干預前減慢（P＜0.01），而試驗組的以上神經傳導速度雖較干預前有輕微上升，但與干預前比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。組間比較，試驗組的雙側脛神經MNCV、雙側腓腸神經及腓淺神經SNCV 均較對照組高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表6 2組早期無癥狀型糖尿病周圍神經病變（DPN）患者干預前后運動神經傳導速度（MNCV）比較Table 6 Comparison of motor nerve conduction velocity（MNCV）between the two groups of patients with early asymptomatic diabetic peripheral neuropathy（DPN）before and after intervention[± s，（m·s-1）]

表6 2組早期無癥狀型糖尿病周圍神經病變（DPN）患者干預前后運動神經傳導速度（MNCV）比較Table 6 Comparison of motor nerve conduction velocity（MNCV）between the two groups of patients with early asymptomatic diabetic peripheral neuropathy（DPN）before and after intervention[± s，（m·s-1）]

注：①P＜0.01，與干預前比較；②P＜0.05，與對照組干預后比較

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表7 2組早期無癥狀型糖尿病周圍神經病變（DPN）患者干預前后感覺神經傳導速度（SNCV）比較Table 7 Comparison of sensory nerve conduction velocity（SNCV）between the two groups of patients with early asymptomatic diabetic peripheral neuropathy（DPN）before and after intervention[± s，（m·s-1）]

表7 2組早期無癥狀型糖尿病周圍神經病變（DPN）患者干預前后感覺神經傳導速度（SNCV）比較Table 7 Comparison of sensory nerve conduction velocity（SNCV）between the two groups of patients with early asymptomatic diabetic peripheral neuropathy（DPN）before and after intervention[± s，（m·s-1）]

注：①P＜0.01，與干預前比較；②P＜0.05，與對照組干預后比較

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2.5 安全性評價分別于干預前后對2 組患者進行各項安全性指標檢測，結果均未發現有明顯異常。2 組均有個別患者出現與藥物相關的輕度消化道不適癥狀，但均可自行緩解。

3 討論

糖尿病周圍神經病變（DPN）是糖尿病神經病變中最常見的類型之一，也是導致足部潰瘍和截肢的常見原因。研究[11]顯示，有50%的DPN 患者可無臨床癥狀，早期診斷和早期治療可延緩其進展，使糖尿病足潰瘍發生率降低60%，截肢發生率降低85%。一些糖代謝異常的小纖維神經病變和亞臨床神經病變，早期得到恰當治療可望獲得逆轉或明顯改善[12]。由此可知，抓住時機，早期積極干預是DPN 治療的重要階段。DPN 的發病機制復雜，可能與代謝障礙下的一系列復雜病理改變有關，包括神經缺血缺氧、氧化應激、蛋白激酶C活性異常、神經營養因子缺乏、多元醇通路活性增加、免疫紊亂等[12]。現代醫學對于DPN 的治療一般是以調整代謝紊亂為基礎，對于嚴重者常配合抗氧化應激、改善微循環、神經修復、對癥治療等多種藥物治療，但臨床療效參差不齊。而中醫中藥具有整體多途徑調節和個體化調節的優勢，在DPN的防治中發揮著不可忽視的作用。

“治未病”是中醫最重要的基礎理論之一，該思想最早見于《黃帝內經》[13]，原文記載：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之……譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎。”隨著后世醫家對中醫的認識加深，逐漸將“治未病”思想概括為未病先防、欲病救萌、既病防變、瘥后防復幾個方面[14]。未病先防是指在疾病發生之前，給予預防干預措施，以避免疾病的發生。欲病救萌是指疾病隱秘而未發病時，應增強正氣，以防止病邪侵害。既病防變是指疾病發生的初始階段，應及早治療，以防止疾病的傳變。正如《金匱要略·臟腑經絡先后病》[15]載：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”瘥后防復是指疾病在痊愈后，要做好調護，以防止復發。無癥狀型DPN 當屬于“欲病”“已病”階段，根據中醫“治未病”思想，應抓住此時機給予積極干預治療。中醫“治未病”理論經過兩千多年的發展，其方法和手段不斷得到完善。其中，中醫體質學說是“治未病”實施的重要工具、方法和評估體系。王琦院士提出，中醫體質辨識是“治未病”的抓手[16]，指出體質類型“人有九種，一種平和，八種偏頗”，9 種體質類型分別為平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質、特稟質；認為疾病的發生與體質因素及類型有關，不同體質類型其患病傾向不同；通過干預可以使人的體質偏頗失衡狀態得到改善與調整，從而更好地保持健康，甚至從根本上改變治療策略。

在糖尿病及其并發癥的發生發展過程中，體質發揮著十分重要的作用。李文東等[17]通過研究發現，隨著糖尿病病程的延長，氣虛、陰虛、陽虛體質逐漸增多，血瘀體質也逐漸增多，與中醫病機相吻合，與慢性并發癥、合并癥增加的趨勢呈現一致性的演變規律。劉朋松[18]通過研究認為，DPN 與中醫體質具有一定的相關性，其中血瘀、陽虛和痰濕這3種體質與DPN的發病有密切的相關性。基于以上觀點，本研究提出假設：通過體質調理或可實現對早期無癥狀型DPN 病情的逆轉和延緩作用。

針對中國人的9種體質類型，中華中醫藥學會組織制定并發布了團體標準——《中醫治未病技術操作規范》[9]，其中的“體質調理”包括起居、運動、情志、音樂、穴位保健、藥膳、食療、中藥等在內的綜合調理方案，鑒于此標準的權威性，本研究統一采用此標準方案進行調理。考慮到糖尿病患者飲食的特殊性，本項研究中將調養方案中食療涉及到紅棗、糖類及細糧粥品者予以剔除，粗糧粥品則囑患者代替主食，以避免飲食對血糖造成不良影響。

本研究將早期無癥狀型DPN 患者分為接受中醫體質調理組（試驗組）和不接受體質調理組（對照組），進行為期一年的前瞻性觀察。結果顯示，接受中醫體質調理的早期無癥狀型DPN 患者其轉化為平和質的比例較對照組更高，印證了“中醫體質調理可以使人的體質偏頗失衡狀態得到調整”這一觀點[16]。與此同時，接受中醫體質調理的DPN 患者，其空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平均較對照組更低，提示中醫體質調理對早期DPN 患者的糖脂代謝也能起到一定的改善作用。在干預結束后，2 組均有患者出現典型的DPN 臨床癥狀，但試驗組出現癥狀的例數少于對照組，且多發生在年齡較大、病程較長的患者身上，這與DPN的自然病程有關。

由于DPN 起病隱匿、進展緩慢，其感覺與運動障礙一般表現為下肢較上肢嚴重，且感覺障礙重于運動障礙[18]。此前已有研究[19]表明，較多DPN患者在出現相應的DPN 癥狀前，其感覺神經傳導速度（SNCV）、運動神經傳導速度（MNCV）等數據水平已經出現一定程度的變化。有研究者對2型糖尿病（T2DM）患者行神經肌電圖檢測發現，其SNCV 較早出現異常，可作為觀察DPN 的有效指標，具有較好的診斷價值[20-21]。鑒于此，本研究選取了患者雙側脛神經及腓總神經的MNCV、雙側腓腸神經及腓淺神經的SNCV 進行觀察。結果顯示，未接受中醫體質調理的早期DPN 患者其雙下肢周圍神經運動及感覺傳導速度呈現下降趨勢，而接受中醫體質調理的患者其雙下肢周圍神經運動及感覺傳導速度則呈現上升趨勢，雖與干預前比較無明顯統計學差異，但與對照組相比，其雙側脛神經MNCV、雙側腓腸神經及腓淺神經SNCV 均較對照組高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結果提示進行中醫體質調理對早期DPN 患者的上述神經傳導速度具有一定的保護作用。據此，筆者分析該作用可能得益于患者中醫體質的調整和代謝紊亂的改善，但其具體的機制尚待進一步深入研究。

綜上所述，在中醫“治未病”理論指導下，對早期無癥狀型DPN 患者進行積極的“體質調理”，可以在調整患者體質平衡的同時，改善其糖脂代謝，保護其下肢周圍神經傳導速度。該方法是中醫“治未病”思想在臨床的實踐運用，安全有效，簡便易行，患者居家即可執行，值得臨床推廣運用。