電針治療糖尿病周圍神經病變選穴規律及刺激參數的數據挖掘

朱茂淮， 林樹雄， 王國書

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510006；2.惠州市中醫醫院，廣東惠州 516002）

2 型糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是2 型糖尿病（DM）長期發作引發的周圍神經損傷的一類疾病[1]。周圍神經受損害引起的疼痛俗稱“神經痛”。由于起病隱蔽，臨床表現多樣，DPN 很難在早期被診斷出來。一旦被診斷為DPN，糖尿病患者3年內的存活率大約只有53%，這嚴重影響了患者的生活質量。據估計，到2040 年世界上的糖尿病患者人數將超過6.4 億。患有10 年以上的糖尿病患者相比于其他患者，患有DPN 的風險顯著提高，并且DPN 也是導致患者截肢的主要危險因素。綜上所述，患者和醫生都應當給予DPN 相當程度的重視。因此，進一步研究DPN 的有效治療方法，對預防和治療DPN 具有積極意義[2-3]。目前，西醫對于DPN 的治療多采用神經修復、降糖、改善微循環等手段，但是效果并不理想[4]。針灸治療麻木、疼痛等病癥歷史悠久，現代研究發現，針刺治療可使DPN 患者通過加速神經傳導、調節神經代謝、修復神經功能等，有效緩解患者的麻木、疼痛、僵硬等臨床癥狀，改善生活水平[5]。而電針療法具有穩定、持續、可調節的優勢，在緩解臨床癥狀、體征，提高神經功能方面，臨床效果突出，得到多方印證[6-8]。為進一步明確電針治療DPN 的選穴規律，本研究通過數據挖掘技術對電針治療DPN 的臨床選穴規律及刺激參數進行了整理與分析，以期為臨床治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索中國知網期刊全文數據庫（CNKI）、萬方學術期刊全文數據庫（Wanfang）、維普中文科技期刊數據庫（VIP）、中國生物醫學數據庫（CBM）、美國生物醫學信息檢索系統（PubMed）。檢索語言為中文和英文；檢索時間為各數據庫自建庫以來至2023 年5 月；采取主題詞聯合自由詞的方式進行檢索，中文數據庫檢索式為：“電針”AND “糖尿病周圍神經病變”OR “2 型糖尿病周圍神經病變”OR “糖尿病外周神經病變”OR “糖尿病周圍神經性病變”OR “糖尿病性周圍神經病變”。英文數據庫檢索式為：“ Electroacupuncture”AND “ Diabetic peripheral neuropathy”OR “ Diabetic peripheral neuropathies” OR “ Diabetic peripheral nerve disease”OR “ DPN”。

1.2 納入標準

①文獻類型：電針治療DPN 的臨床研究文獻，包括隨機對照試驗、臨床病例觀察等；②研究對象：明確診斷為DPN 的患者；③干預方法：治療組以電針為主要干預方法或者聯用其他方法，但仍以電針為主。

1.3 排除標準

①動物實驗、個案報道、綜述、經驗總結等文獻；②取穴不明確或電針參數不全的文獻；③臨床病例＜10 例的文獻；④重復發表文獻取年限最近的1篇。

1.4 數據規范與錄入

采用Microsoft Excel 2019 提取數據，對選穴、電針治療波形、電針頻率、治療強度、留針時間、治療頻次、總療程時間等參數進行提取。電針參數名稱不統一的內容，按照國家標準《針灸技術操作規范第11 部分：電針》[9]進行統一規范，穴位名稱及歸經均參照《經穴名稱與定位》[10]、《經絡腧穴學》[11]進行規范化處理。

1.5 統計方法

將上述處方全部輸入Excel 2019表格中，統計文獻中電針治療波形、電針頻率、治療強度、留針時間、治療頻次、總療程時間、穴位頻次、腧穴歸經等情況并進行描述性統計；運用SPSS modeler 18.0 對數據庫中的腧穴及電針參數進行關聯規則分析并繪制關聯網絡，運用Cytoscape 完成結果可視化；運用IBM SPSS Statistics 25.0 對數據庫中的腧穴進行系統聚類分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過數據庫檢索獲得相關文獻共計414篇，經過篩選后，最終納入有效文獻36 篇，共36 條處方。篩選流程見圖1。

圖1 電針治療糖尿病周圍神經病變（DPN）文獻篩選流程Figure 1 Flowchart of literature screening process on electroacupuncture in the treatment of DPN

2.2 電針治療DPN的刺激參數分析

2.2.1 頻次分析

納入的36篇文獻中，使用較多的刺激參數為：30 min、患者能耐受為度、連續波、1 次/d、5 Hz、總治療時間4周。各參數統計情況見表1。

表1 電針治療糖尿病周圍神經病變（DPN）刺激參數統計情況Table 1 Statistics of DPN stimulation parameters in electroacupuncture therapy

2.2.2 關聯規則分析

見表2。對共計36個電針治療參數進行關聯規則分析，取連接數≥3 進行可視化處理，結果見圖2。可見，電針治療DPN時，最常使用的參數是30 min、耐受、1 次/d、連續波、疏密波、5 Hz、4 周等。將最低支持度設置為15%，最小置信度設置為90%，共獲得15組關聯規則。見表2。

表2 電針治療糖尿病周圍神經病變（DPN）參數關聯規則分析Table 2 Association rule analysis of DPN parameters in electroacupuncture therapy

圖2 電針治療糖尿病周圍神經病變（DPN）電針參數關聯分析網狀圖Figure 2 DPN parameter correlation network in electroacupuncture therapy

2.3 電針治療DPN的選穴規律分析

2.3.1 穴位頻次分析

對納入的36 篇文獻穴位頻次進行分析，共使用穴位57 個，腧穴使用總頻次493 次，其中，經外奇穴共使用7 次，十四經穴共使用486 次，其中以三陰交的使用頻次最高，其次為足三里、合谷、太沖、腎俞、太溪、脾俞、血海，頻次均達20 次以上。現將使用頻次超過15次的腧穴按降序排列，結果見圖3。

圖3 電針治療糖尿病周圍神經病變（DPN）文獻使用頻次超過15次的腧穴Figure 3 Electroacupuncture treatment of DPN literature use frequency of more than 15 times acupoints

2.3.2 穴位歸經分析

對納入的36 篇文獻經脈進行分析，共涉及經脈13 條。其中，以足太陽膀胱經、足太陰脾經及足陽明胃經的穴位選用頻率最高。結果見表3。

表3 電針治療糖尿病周圍神經病變（DPN）文獻的穴位歸經統計Table 3 Acupoint attribution statistics in the literature on electroacupuncture for the treatment of DPN

2.3.3 穴位關聯規則分析

對納入文獻腧穴制作穴位關聯網狀圖并進行關聯規則分析，取連接數≥15 進行可視化處理，結果見圖4。得到核心處方為“合谷、足三里、三陰交”。對納入文獻腧穴進行關聯規則分析，增益＞1 則代表此條關聯規則有效。設置支持度≥30%，置信度≥85%，實例＞25例，符合條件的關聯群有8組。置信度表示前項出現條件下后項出現的概率，支持度表示前后項同時出現的概率，即前后項同時出現的處方占所有處方的比例。腧穴中置信度最高的關聯群是“三陰交-足三里”，支持度最高的關聯群是“足三里-三陰交”，結果見表4。

表4 電針治療糖尿病周圍神經病變（DPN）文獻腧穴關聯規則分析Table 4 Analysis of the association rules of acupoints in the literature on electroacupuncture for DPN treatment

圖4 電針治療糖尿病周圍神經病變（DPN）腧穴關聯網絡Figure 4 Association network of electroacupuncture treatment of DPN acupoint

2.3.4 穴位聚類分析

對納入文獻中使用頻次高（≥15 次）的腧穴進行聚類分析并形成樹狀圖。可將腧穴分為8 個類群。分別為氣海-關元-陰陵泉-脾俞-腎俞、太溪-足三里-血海、合谷-太沖、三陰交、外關、曲池。結果見圖5。

圖5 電針治療糖尿病周圍神經病變（DPN）高頻腧穴（≥15次）聚類樹狀圖Figure 5 Cluster dendrogram for electroacupuncture treatment of DPN high-frequency acupoints（≥15 sessions）

3 討論

3.1 關于電針治療DPN的腧穴譜

糖尿病周圍神經病變（DPN）歸屬于中醫學“血痹”“麻木”“痛證”“痿證”等范疇。國家中醫藥管理局在2010 年將其統一稱為“消渴病痹癥”[12]。DPN 的病機主要在于久病耗傷氣陰，致使氣血陰陽俱虛，血行緩慢，瘀滯或痹阻脈絡。本病以陰陽氣血俱虛為本，痰濁瘀血痹阻脈絡為標，即“氣血虧虛，痰瘀阻絡”[5]。因此，在治療上多采用益氣養陰，活血通絡之法。

通過對納入文獻腧穴應用規律進行分析，電針治療DPN 常選取足太陽膀胱經、足太陰脾經及足陽明胃經的腧穴。常用的腧穴以三陰交頻次最高，其次為足三里、合谷、太沖等穴。三陰交穴為足太陰脾經的穴位，為足太陰、少陰及厥陰之交會穴，具有補益肝腎，健脾利濕，祛瘀化痰之效，為降糖經驗效穴。《針灸甲乙經》中記載三陰交主治“足下熱痛不能入坐，濕痹不能行”，其癥狀表現與本病的表現相似，又因為其為足三陰經交匯之所，凡肝脾腎三經癥關于血分者，均可治之[13]。足三里為足陽明胃經合穴，亦是胃經之下合穴。《靈樞·九針十二原》云：“陽有陰疾者，取之下陵三里。”而《針灸甲乙經》中又有“陰氣不足，熱中，消谷善饑，腹熱身煩，狂言，三里主之”，指出針刺足三里可除胃中熱以治消渴之消谷善饑，并且可解腹熱身煩，與DPN 的感覺障礙表現相似[13]。針刺此穴可健脾益氣、又可消濁化瘀，則正虛得緩，邪氣自除。合谷為手陽明大腸經原穴，陽明經為多氣多血之經。原穴為臟腑的原氣經過和留止的部位，有調整其臟腑虛實的功能。因此，本穴具有調和氣血，通經活絡，行氣開竅，疏風解表，清熱退熱，通降腸胃，鎮靜安神之效。關聯規則分析結果顯示，電針治療DPN 時，合谷、足三里、三陰交常作為核心處方使用，三穴互為關聯，相互促進。足三里、合谷互為對穴，兩者相配，有火土相生之妙，合谷清經主氣，以升散為主；足三里重濁下行，以降濁為要，二穴同用，升降協和，調理腸胃，通經活絡、消濁化瘀、理氣止痛。足三里、三陰交亦互為對穴，兩穴伍用，一脾一胃、一表一里、一納一運、陰陽相配、互相制約、互相促進、健脾和胃、消脹止痛、益氣生血、通絡療痹之功益彰。三陰交和合谷又可構成對穴，兩穴相伍，一氣一血，氣血雙調，行氣活血之功益彰。

3.2 關于電針治療DPN的電針刺激參數

本研究結果顯示，使用連續波、疏密波、5 Hz、2 Hz/100 Hz 的文獻比較多，常用的電流刺激量以患者能夠耐受為度。現代研究[14-17]表明，低強度電針（非傷害性刺激）主要實現小范圍的鎮痛，主要作用在局部；而高強度電針則發揮廣泛性的鎮痛作用。在電針頻率上，有研究[18]指出，變頻電針能夠有效促進損傷周圍神經的再生和修復，以5 Hz 電針效果為最佳，其機制可能與促進大鼠坐骨神經橫斷后軸漿流的恢復、雪旺細胞增生、神經纖維的生長等眾多途徑有關。在電針波形上，則以連續波、疏密波為主。連續波中的刺激頻率又多以5 Hz為主。在連續波中，頻率低于30 Hz的稱為疏波，其頻率相對較低，可產生較強震顫感，帶動肌肉收縮，進而促進肌肉及相關軟組織的修復，故而對神經肌肉損傷產生更好的療效[19]。相關研究[20]亦指出，低頻率連續波相較于疏密波，對周圍神經損傷的再生和功能的恢復效果更顯著，可促使損傷神經組織中胰島素樣生長因子1（IGF-1）表達的增加，從而提高神經元的存活。促進軸突的再生和突觸的形成，有利于神經的再生和修復。綜上，電針治療DPN 應優先使用連續波（推薦5 Hz）。

3.3 關于電針治療DPN的實效性參數

本研究結果顯示，最常使用的時效參數為每次留針時間30 min、治療頻率為1 次/d、總療程時間4周。目前，尚無明確的文獻或指南指明電針的最佳治療時間。有研究[21]認為，電針15 min 時大鼠端腦環磷酸鳥苷（cGMP）含量降低，電針45 min時腦干cGMP 含量升高明顯，電針30 min 時cGMP端腦含量顯著降低而腦干含量略升高，且痛閾明顯提高，針刺鎮痛以30 min 為宜。此外，研究[20]認為，在針刺周圍神經系統疾病時，留針30 min左右，每日針刺1次的療效最佳。這是因為相對于中樞神經系統疾病，周圍神經系統疾病病情較輕，病位較淺，長時間留針可能超出最佳誘導期時間。在治療療程時間上，有研究[19]指出，不同波形、頻率、刺激強度的電刺激隨著時間的延長均能促進坐骨神經損傷大鼠運動神經傳導速度的恢復，其中，以連續波、疏密波，低頻率，高刺激強度下促進大鼠受損神經修復及功能恢復的效果顯著。目前，臨床上有關電針治療DPN 時效性的相關文獻較少，仍需進一步的研究與探討。

3.4 展望

綜上所述，本研究對電針治療DPN 的腧穴譜及刺激參數進行數據挖掘分析，結果顯示：目前，電針治療DPN 取穴以足太陽膀胱經、足太陰脾經及足陽明胃經的穴位為主，形成以“合谷、足三里、三陰交”為核心的處方。刺激參數推薦5 Hz，連續波，30 min/次，1 次/d，治療4 周，可為電針治療DPN 的臨床取穴及參數選擇提供參考。但目前電針治療DPN 的臨床研究較少，且多數文獻中存在電針參數不全、量化標準不統一等問題，臨床試驗數據完整度不夠，應通過進一步研究總結電針刺激治療參數，更好地規范和量化，為電針治療臨床病癥提供最優的組合參數，以便為臨床實踐所用，提高臨床療效。