針灸治療女性更年期肥胖的選穴規律分析

徐敏， 譚艷， 石文英， 柯超， 曹露， 張恒芬， 章薇

（湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南長沙 410007）

女性更年期肥胖是指女性在更年期階段由于卵巢功能衰退且伴有雌激素（estradiol，E2）水平下降，造成機體脂肪細胞分化改變，脂肪總含量增多及分布異常，特別是腹部脂肪異位蓄積，引發以中心性肥胖為主要特點的疾病[1-4]。流行病學研究顯示，隨著人口老齡化進展，我國目前絕經總人口數已超2.3 億，2030 年預計將達到3.8 億，約占總人口的2/7[5]，且78.43%的女性患者在更年期存在絕經相關癥狀[6]，其中，32.4%更年期女性為超重，54.7%為中心性肥胖[7-8]，因此，更年期肥胖是女性的常見多發病。更年期肥胖影響女性身心健康和生活質量，西醫治療本病以性激素替代療法為主[9-10]，特異性胃腸道酯酶抑制劑為國內唯一獲得批準的減重藥物，腹腔鏡袖狀胃切除術為最常用的減重代謝手術[11]，然而存在不良反應多、停藥后易復發等問題[12]。中醫針灸相比西醫激素替代療法帶來的副作用來說，有著不良反應少、綠色、安全的好處。近年來，多項研究[13-15]表明，針灸治療女性更年期肥胖有效且能降低復發率。本研究搜集國內針灸治療女性更年期肥胖的文獻并提取腧穴處方，運用數據挖掘技術對其臨床選穴規律進行分析探討，以期為針灸治療女性更年期肥胖的規范化選穴提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

1.1.1 數據來源

計算機檢索中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方學術期刊全文數據庫（Wanfang）、維普中文科技期刊數據庫（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（SinoMed）以及PubMed 數據庫，檢索時限為數據庫建庫至2023年8月1日。

1.1.2 檢索詞

中文檢索主題詞：①針灸主題詞：針灸、針刺、針、毫針、體針、腹針、耳針、頭皮針、眼針、皮內針、皮膚針、撳針、電針、火針、溫針、小針刀、三棱針、穴位埋線、穴位注射、刺絡放血、刺血療法、拔罐、穴位貼敷、耳穴、艾灸、灸法、灸。②更年期主題詞：更年期、圍絕經期、絕經期、絕經后期、圍絕經期綜合征、更年期綜合征、絕經綜合征、絕經前后諸證、經斷前后諸證。③肥胖主題詞：肥胖癥、肥胖、胖、超重、減肥、減脂。

英文檢索主題詞：①針刺主題詞：Acupuncture Therapy；針刺款目詞：Acupuncture Treatment、Acupuncture Treatments、Treatment，Acupuncture、Therapy，Acupuncture、Pharmacoacupuncture Treatment、 Treatment， Pharmacoacupuncture、 Pharmacoacupuncture Therapy、 Therapy， Pharmacoacupuncture、Acupotomy、Acupotomies。②艾灸主題詞：Moxibustion；艾灸款目詞：Moxibustion。③更年期主題詞：Climacteric。④肥胖主題詞：Obesity。

1.2 文獻納入標準

①研究類型：臨床研究類文獻；②研究對象：明確診斷為女性更年期肥胖的患者；③干預措施：以針灸（包括針刺、電針、艾灸、溫針灸、穴位貼敷、穴位注射、穴位埋線）為主要治療方法，單獨或者結合其他治療手段的文獻；④有明確的穴位處方；⑤療效標準：有公認的療效評價標準且針灸療效明確，且臨床數據顯示有效。

1.3 文獻排除標準

①動物實驗、系統評價、Meta 分析、綜述、理論探討類文獻；②重復發表的文獻，取發表年限最近者；③沒有明確針灸治療處方的文獻。

1.4 數據提取

由兩位評價員依據文獻的納入、排除標準分別獨立對文獻進行篩查、核實，對存有疑問的文獻通過討論或由第三位評價者商議決定其是否納入。針灸處方錄入原則：①若1篇文獻中存在兩組或兩組以上的腧穴交替使用，則將其進行拆分，錄入到“主穴表”；②若1 篇文獻除主穴外，存在因辨證分型不同而選用的配穴，則將主穴與配穴拆分，分別錄入到“主穴表”與“證型分類－配穴表”；③若1 篇文獻中主穴因辨證分型不同而含多組主穴者，則拆分為多個處方錄入到“證型分類-主穴表”。根據上述拆分原則，“主穴表”共提取獲得有效處方44 條，“證型分類-配穴表”提取到有效處方54 條，“證型分類-主穴表”提取到有效處方39條。

1.5 數據規范處理與數據庫的建立

對符合納入標準的文獻進行整理匯總，以國家標準《腧穴名稱與定位》（GB/T12346-2016）為標準，將文獻中涉及的腧穴名稱、證型分類、刺法灸法的分類等進行規范化處理。本研究利用文獻管理軟件Note Express V3.7 進行文獻資料的剔重、篩選與歸類，利用Microsoft Excel 16.0 軟件建立針灸治療女性更年期肥胖臨床文獻數據庫。將每一篇符合納入標準文獻中的相關內容錄入到數據庫，通過編碼建立鏈接關系，對文獻內容進行存儲和管理。數據庫錄入條目為：文獻基本信息（發表年份、題目、第一作者、發表期刊）、干預措施、中醫證型分類、腧穴處方等。

1.6 統計分析

利用Microsoft Excel 16.0 軟件對干預措施、證型分類、腧穴頻次等指標進行描述性分析；利用IBM SPSS Modeler 18.0 軟件進行關聯規則分析，研究腧穴配伍中相關性較高的腧穴組合；利用IBM SPSS Statistics 27.0 軟件進行系統聚類分析，研究針灸治療女性更年期肥胖的核心腧穴群。

2 結果

2.1 文獻檢索與篩選結果

共檢索出325篇相關文獻，經納入、排除標準篩選后最終納入50 篇文獻，其中，中文文獻47 篇，外文文獻3篇，文獻篩選流程見圖1。

圖1 針灸治療更年期肥胖文獻篩選流程圖Figure 1 Literature screening process of acupuncture and moxibustion in the treatment of menopausal obesity

2.2 主穴描述性分析

在納入的50 篇文獻中，將“主穴表”提取到的44條有效處方和“證型分類-主穴表”提取到的39 條有效處方合并為83 條有效主穴處方，并進行有效主穴處方描述性分析。

2.2.1 治療措施分析

針灸治療女性更年期肥胖主要涉及針刺、溫針灸、穴位埋線、電針、耳穴、艾灸等治療措施。其中，穴位埋線應用的頻次最高，共17 篇，占32.69%，使用兩種措施的有19 篇，占36.54%，表明針灸治療女性更年期肥胖包括以穴位埋線為主的多種治療措施，且多采用協同治療。結果見表1。

表1 針灸治療女性更年期肥胖治療措施Table 1 Therapeutic measures of acupuncture and moxibustion for female menopausal obesity

2.2.2 腧穴使用頻次分析

獲得的83條有效主穴處方，共涉及腧穴65個，包括十四經穴61 個、經外奇穴3 個，總使用頻次為684 次。在所涉及的腧穴中，排前24 位的腧穴使用頻次均在10 次及以上，累積頻次570 次，占總頻次的83.33%。使用頻次排前10 位的腧穴依次是：三陰交53 次（7.75%）、足三里43 次（6.29%）、腎俞42 次（6.14%）、天樞42 次（6.14%）、關元34 次（4.97%）、 中脘34 次（4.97%）、 氣海30 次（4.39%）、太溪26 次（3.80%）、太沖25 次（3.65%）、大橫23 次（3.36%）、肝俞23 次（3.36%）、脾俞23 次（3.36%），以上12 個腧穴使用頻次占總頻次的58.18%。結果見表2。

表2 針灸治療女性更年期肥胖主穴使用頻次前20位的腧穴Table 2 Acupuncture treatment of female menopausal obesity：top 20 acupoints in terms of frequency of use of main acupoints

2.2.3 經脈頻次分析

針灸治療更年期肥胖應用的65 個主穴共涉及12 條正經、任督二脈和經外奇穴，其中，使用頻次排前4 位的經脈分別是足陽明胃經162 次（23.68%）、任脈130 次（19.01%）、足太陽膀胱經109 次（15.94%）、足太陰脾經107 次（15.64%），以上4條經脈使用頻次占總頻次的74.27%。此4條經脈使用的腧穴數量同樣處于前4位，分別使用的腧穴數量是11、9、11和7個。結果見表3。

表3 針灸治療女性更年期肥胖主穴歸經情況Table 3 Meridian tropism of main points of female menopausal obesity treated by acupuncture and moxibustion

2.2.4 特定穴分析

針灸治療更年期肥胖的65 個主穴中，排除重復者，共有47 個屬于特定穴，占比72.31%，累計頻次為570 次，占總頻次的83.33%，使用頻次最高的特定穴為交會穴（186 次），其次為募穴（119 次）和背俞穴（101 次）。使用腧穴數量排序前3 位的分別是交會穴（14 個）、募穴（8 個）、背俞穴（101個）。結果見表4。

表4 針灸治療女性更年期肥胖特定穴使用情況Table 4 The use of specific acupoints of acupuncture and moxibustion for the treatment of female menopausal obesity

2.2.5 腧穴分布分析

針灸治療更年期肥胖的腧穴分布部位排前3位的分別為胸腹、下肢、腰背，頻次分別占總頻次的35.64%、35.79%、17.53%，共占88.95%。結果見表5。

表5 針灸治療女性更年期肥胖腧穴分布情況Table 5 Distribution of acupuncture and moxibustion for the treatment of female menopausal obesity by acupuncture and moxibustion

2.3 主穴處方分析

2.3.1 關聯分析

采用SPSS Moderler18.0 軟件Apriori 算法對65 個主穴進行關聯分析，選取支持度≥22%，置信度≥80%的關聯群列表，結果見表6。支持度表示前后項同時出現的概率，如“足三里（前項）-三陰交（后項）”支持度為51.81%，即表示足三里和三陰交同時出現的概率為51.81%。置信度表示前項在處方中出現時后項出現的概率，如“足三里（前項）-三陰交（后項）”置信度為81.40%，即足三里出現時三陰交也出現的概率為81.40%。增益用來判斷關聯規則的有效性，關聯規則“足三里-三陰交”增益為1.30，表示足三里出現條件下同時出現三陰交的概率，與足三里不出現條件下三陰交卻出現的概率之比為1.25，增益＞1 則代表此條關聯規則有效。本研究中，65 個常用腧穴進行的關聯規則均有效，而“足三里-三陰交”支持度最高。制作穴位關聯網絡圖以觀察針灸治療更年期肥胖的腧穴使用情況，選取高于10 鏈接數目進行顯示，弱鏈接上限為19，強鏈接下限為21。鏈接大小顯示強、正常、弱類別，網絡顯示圓形布局，結果見圖2。針灸治療本病的核心腧穴處方為“足三里、三陰交、中脘、天樞、腎俞、關元、氣?！?，核心穴對為“足三里-三陰交”。

表6 針灸治療女性更年期肥胖腧穴關聯分析結果Table 6 Correlation analysis results of acupoints of acupuncture and moxibustion for the treatment of female menopausal obesity

圖2 針灸治療女性更年期肥胖主穴關聯網狀圖Figure 2 Main points associated network diagram in acupuncture and moxibustion for the treatment of female menopausal obesity

2.3.2 聚類分析

應用IBM SPSS Statistics 27.0 軟件對應用頻數大于5 的腧穴（累計頻次600 次，占總頻次的87.72%）進行聚類分析，得樹狀圖。按18 間距分類，可得到5 個有效聚類群集：內庭-曲池-上巨虛-水分-合谷-氣海-太沖-血海-歸來-關元-陰陵泉-三陰交-足三里；太溪-神門-命門-帶脈-百會；脾俞-豐??；天樞-中脘-大橫-下脘-子宮；腎俞-肝俞-心俞?；痉从吵鲠樉闹委煾昶诜逝值闹餮?。結果見圖3。

圖3 針灸治療女性更年期肥胖主穴聚類樹狀圖（頻數＞5次）Figure 3 Dendrogram of clustering of main acupoints of acupuncture and moxibustion for the treatment of female menopausal obesity（frequency＞5）

3 討論

女性更年期肥胖是女性常見病，古代對更年期沒有具體的定義，當歸屬于中醫學中“臟躁”“不寐”“眩暈”“心悸”“百合病”等病的范疇。直到2009 年《中醫婦科學》教材將更年期前后的各類癥狀定義為一種疾病，命名為“經斷前后諸證”或“絕經前后諸證”[16]。中醫學對肥胖的分類定義最早見于《黃帝內經》，而女性更年期肥胖以腹型肥胖為主，可歸屬于《黃帝內經》中描述的“多氣而皮縱緩，故能縱腹垂腴”的膏人范疇[17]。

《素問·上古天真論》曰：“……六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！睍小傲摺钡健捌咂摺贝笾聦F代定義的更年期女性年齡，此時面焦發白，任沖脈衰，天癸竭，女子逐漸衰老，五臟漸進性衰退，以腎中精氣日漸衰減為主。中醫認為，腎虛是女性更年期綜合征的主要病機[10，18]。且《素問病機氣宜保命集·卷下·婦人胎產論第二十九》曰：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰。天癸既行，皆從厥陰論之，天癸既絕，乃屬太陰經也?！迸愿昶诓C與太陰脾經密切相關。脾主運化，為通調水道之樞紐，且腎失氣化，影響全身氣血津液的正常生化與輸布。更年期女性脾腎虧虛，導致氣血津液運化失常，停聚于體內，長時間則轉變為痰濁，濕痰滋漫周身腠理而致肥胖[19]。腎中精氣虧損伴脾失運化是更年期女性肥胖產生的前提，肥胖的病理基礎又會加重女性更年期臟腑失調，使腎中精氣更衰，因此，更年期伴發肥胖形成本虛標實，互為因果的復雜病機。

本描述性分析結果顯示，針灸治療女性更年期肥胖的主要干預措施為穴位埋線、電針、針刺配合耳穴。相關研究[20]表明，肥胖為穴位埋線的優勢病種。針灸治療女性更年期肥胖的常用經脈有足陽明胃經、任脈、足太陽膀胱經、足太陰脾經。李東垣認為，“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！逼⑽甘呛筇熘?，氣血生化的來源，氣機升降的樞紐。腎中之精，源于先天，靠后天水谷精氣的滋養而得以充盛。故針灸治療女性更年期肥胖應取表里相配的脾、胃兩經，使中土健旺，氣血生化有源，水津四布，痰濕得化，氣血周流五臟六腑，水谷之精下注于腎，化生腎氣，滋養五臟始能安和[21]。任脈起于胞中，出于會陰，行于胸腹正中，與足三陰脈、沖脈、陰維脈相會，為陰脈之海，可調理五臟功能。且《素問·上古天真論》曰：“任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”更年期女性沖任漸虛，選任脈可調節女性生殖?！端貑枴り庩枒蟠笳摗分赋觥肮噬朴冕樥?，從陰引陽，從陽引陰”，臟腑之氣從足太陽膀胱經相應背俞穴而出，因而，臟腑病癥可求之于背，足太陽膀胱經有諸多背俞穴，其中，腎俞選用最多，然后，依次為肝俞、脾俞，從側面反映出婦女更年期綜合征與腎、肝、脾三臟關系最為密切。

治療女性更年期肥胖重用交會穴、募穴、背俞穴、合穴等特定穴。交會穴是相交經脈的匯聚點，相關交會穴本經以任脈為主，所交之經則多為與本病病因病機相關的脾、胃、肝、腎經，可以治療本經和交會經的病癥。募穴為臟腑之氣結聚于胸腹部的腧穴，背俞穴為臟腑經氣輸注于背部的腧穴，合穴為臟腑經氣匯集之處，以上特定穴均是經氣豐盛之處，能更好地疏通經氣，調和營衛。此外，腧穴的部位分布對臨床取穴有較高的參考價值，穴位主要分布于人體的胸腹、下肢和腰背，女性更年期肥胖以腹型肥胖為主，選取胸腹和腰背部穴位遵循“經脈所過，主治所及”的治療原則。

腧穴搭配方面，通過關聯規則分析可以得到14 個腧穴關聯群，這些關聯群主要體現了上下配穴法及按經配穴法。本研究結果顯示，“足三里－三陰交”是針灸治療女性更年期肥胖的核心穴對，“三陰交、足三里、腎俞、天樞、關元、中脘、氣?！笔呛诵碾蜓ㄌ幏?，而核心處方7穴也位居穴位使用頻次前7位。三陰交為本病使用頻次最高的穴位，占處方的7.75%，腧穴出自《針灸甲乙經》，屬足太陰脾經，為足三陰經交會之處，可以治療脾、肝、腎三陰經所主疾病。《金針王樂亭》云：“三陰交滋陰、健脾、助陽，為治血之要穴?！贬樉拇搜山∑?、疏肝、益腎，理氣開郁，調補沖任。周軍等[22]觀察電針三陰交穴治療女性更年期患者，結果顯示，其能明顯降低Kupperman指數評分，改善血管舒縮癥狀和精神神經癥狀。足三里為足陽明胃經之合穴、胃腑下合穴，“合治內腑”，為治療消化系統疾病的要穴。核心穴對三陰交與足三里分別位于上肢、下肢，且為同名經配穴，聯用可以增強療效。中脘、足三里分別為胃之募穴、下合穴，且中脘又是腑會，募穴、下合穴均尤善治腑病，為“合募配穴”以增強療效，且天樞為足陽明胃經要穴，大腸之募穴，關元為任脈要穴，小腸募穴，諸募合用，具有健脾、利濕之功效。腎虛為女性更年期肥胖的主要病機，腎俞為足太陽膀胱經的背俞穴，為補腎之要穴，選用此穴可以補腎固精、填精益髓以治本。氣海為任脈要穴，可資元氣，有益氣通陽、強壯全身的作用。

配伍聚類分析發現，本病選穴可以分為主要的5 類：第一類為循經取穴，主要為足陽明胃經；第二類穴位以安神為主；第三類為常用辨證配伍穴對，散利水濕；第四類以局部取穴為主，主要集中在腹部，為減肥核心穴位；第五類以背俞穴為主。

通過以上分析得知，運用數據挖掘技術，可以發現針灸治療女性更年期肥胖的規律：針灸治療本病基于女性更年期肥胖的腎虛為主伴脾虛的病因病機，取脾胃經腧穴以通腑化濕、健脾和血，使氣血生化有源，注重任脈上的募穴、膀胱經上的背俞穴、合穴等經氣豐盛之穴的運用，從而起到補益腎中之精氣，恢復脾胃氣機之樞紐，使得痰濕得化，氣血得生的作用。

本研究尚存在以下不足之處：①只篩選了國內文獻及部分國外文獻，沒有對全部相關文獻進行分析；②納入的文獻質量參差不齊，且有些文獻采用單獨針灸治療，有些文獻采用針藥結合治療，可能影響數據挖掘結果的精準性；③主穴因辨證分型不同而含多組主穴者，則拆分為多個處方提取，由于主穴與辨證分型穴位無法分開，這樣會增加某些腧穴的頻次。本結果因受限于文獻質量的影響，臨床治療時還應考慮實際情況以辨證施治。