圍術期神經認知障礙評估方法的研究進展

徐俏，翟曉杰，陳駿萍，孟波，李曉瑜，盧波

圍術期神經認知障礙（perioperative neurocognitive disorders，PND）是一個涵蓋術前或術后認知功能障礙的術語，包括術前認知功能下降、術后譫妄（postoperative delirium，POD）、遲發性神經認知恢復和術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfuncition，POCD）[1]。PND 的有效防治對提高患者術后生活質量、降低醫療負擔具有重要意義。1995 年，Murkin 團隊提出改進的POCD 評測方法，包括術后24h 和7d的標準化神經系統檢查[2]。2001 年，Rasmussen 提出評測方法應考慮手術患者的敏感性和適用性[3]。2011年，Hudetz發現代謝綜合征患者在非冠狀動脈介入治療后，認知功能受損更嚴重[4]。因此將POCD 定義為新發認知功能紊亂，癥狀包括記憶力減弱、語言功能受損等，這些癥狀多見于老年患者，可能持續數月或造成永久性改變。“2018 共識建議”將圍手術期相關的認知損傷歸入美國精神疾病診斷與統計手冊（diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM）中的神經認知障礙（NCDs）類別，并統一命名為PNDs[5]。這一共識不僅包含了傳統的POCD 和POD，還包括了術前已存在的認知功能損傷。本文綜述了PND 評測工具和潛在的生物標志物的最新共識，強調了評測工具的選擇和生物標志物研究的重要性，為PND 的預防和治療提供了新的思路。

1 日常生活活動能力測評工具

日常生活活動能力（activity of daily living，ADL）的評估分為三個層次：基本生活活動能力（BADL）、工具性日常生活活動能力（IADL）和高級日常生活活動能力（AADL）。這種分層評估有助于全面了解患者的自理能力，從而制定個性化的護理計劃，進行有效的健康教育和行為干預，預測病情發展和結果[6]。

1.1 Barthel 指數（barthel index，BI） 由Mahoney 和Barthel于1965 年提出，用于評估神經、肌肉或骨骼異常患者的獨立能力。BI 因其準確性、簡便性而廣泛應用，經過多次修訂，具有較高的精確度和敏感性[7]。

1.2 陶氏ADL量表 由陶壽熙等[8]于1992 年制定，專為評估腦卒中后偏癱患者運動功能而設計，包含18 個條目，采用4 級評分制，廣泛用于基層和社區康復機構。

1.3 康復護理日常生活活動評定量表 由鄭彩娥等[9]于2004 年發表，包含5 個維度和25 個條目，使用0～4 分5 級評分制，能準確評估患者日常生活能力，被認為是優秀的康復護理ADL 評定工具。

1.4 Lawton-Brody 量表 由Lawton 和Brody 編制的IADL 評估工具，涵蓋8 項復雜生活活動，通過0～8 分評定患者的IADL 能力，幫助醫療專業人員制定康復計劃[10]。

2 綜合認知篩查測評工具

綜合認知篩查測評工具是評估老年人軀體情況、功能狀態、心理健康和社會環境等多方面的綜合工具，旨在制定改善健康及功能狀態的治療計劃，提高生活質量[11]。目前，認知功能障礙評估，特別是術后認知功能障礙（POCD）的評估，缺乏廣泛接受的“金標準”，中國也缺少適應國情的綜合評估量表。臨床上常用的認知篩查量表包括簡易精神狀態檢查（MMSE）、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）、簡易智力狀態評估量表（Mini-cog）[12]等，這些工具各有優勢，組合使用可減少漏診和誤診。

2.1 MMSE 是最初用于癡呆癥篩查的工具，涵蓋七個領域的30 個問題，測試時間5 ～12 min。它主要測量時間和空間定向力、短期記憶力和語言能力，但在視覺空間記憶執行功能和精神運動速度等方面存在不足，適用于癡呆癥的初步篩查或排除。MMSE 有3 種評估方法：根據受教育程度、Z分數或一個標準差進行評估，使用Z 分數評估方法的靈敏度更高[13]。

2.2 MoCA 是一個簡短的認知評估工具，綜合評估包括注意力、執行功能、記憶和視覺空間技能在內的各種認知領域。研究表明，MoCA 在評估60 歲以上老年人的輕度認知功能障礙方面優于MMSE，靈敏度和特異性均超過MMSE[14]。MoCA 在評分時會根據受教育年限調整，減少教育程度的影響，沒有學習效應，適合長期跟蹤。

2.3 Mini-Cog 結合記憶任務和時鐘繪制任務，簡便易行，但其敏感性為76%，存在一定比例的假陰性[15]。目前，尚無足夠證據支持Mini-Cog 在初級保健環境中作為癡呆癥的常規篩查工具。

自我管理評測工具在老年癡呆、輕度認知障礙及其照顧者的研究中得到應用。這包括服藥執行測驗（MAT）[16]、BI[17]及IADL[18]等，用于評估癡呆患者的自我管理能力。國際上，癡呆患者自我管理效果的綜合測評采用不同量表進行，如BASQID[19]和PAM等。在中國，《病人積極度量表》雖在慢性病患者中廣泛應用，但在老年癡呆患者中應用較少，需要更適合的評估工具和方法[20]。這些評估工具和方法的綜合應用可以幫助醫生和護士更準確地評估癡呆患者的認知功能和自我管理能力，為提供個性化、有效的護理和治療提供依據。

3 神經心理學測評工具

神經心理學測評工具是診斷POCD的核心，涵蓋多項任務或問題，評估記憶、注意力、語言、執行功能和視覺空間技能等。包括：（1）連線測驗。評估執行能力、反應速度等，受年齡、教育、文化影響[21]；（2）數字廣度測驗。測試持續注意和短時記憶。包括正向和反向數字廣度，評估短期記憶和工作記憶能力[22]；（3）數字符號測驗。評估認知注意力和執行力，適應低教育水平的老年人群[23]；（4）聽覺詞語學習測驗。檢測事件記憶功能，廣泛用于阿爾茨海默病診斷[24]；（5）釘板測驗。反映手部運動靈活性和速度，評估帕金森病嚴重程度[25]；（6）Stroop 色詞測驗。識別輕度認知障礙，操作簡單，測試單項認知域[26]；（7）其他測評方法包括3 min 診斷性訪談-意識錯亂評估法[27]、4A 測驗[28]、記憶譫妄評估量表（MDAS)[29]和NEECHAM 意識錯亂量表[30]，適用于譫妄和POD 篩查，具有簡單、快速的特點，但在特定情況下的適用性和準確性有待進一步驗證。

4 基于計算機的認知評估方法

基于計算機的認知評估方法提供了一種標準化、高效和精確的手段來評估個體的認知能力，具有自我完成評估、系統自動分析結果和遠程評估的優勢。以下是幾種常用的計算機評估工具。

4.1 Cogstate 由澳大利亞Cogstate 公司開發的軟件，通過圖像回答“是”或“不是”的任務進行認知功能評價。該軟件具有高度自動化、學習效應低、可重復測量的特點，適用于長期隨訪，但不能替代傳統的神經心理測試[31]。

4.2 CheckCog 是一款基于平板電腦的測量程序，包括人口和醫療數據、認知狀態自我評估等，操作簡單，自動評分，適合各年齡層使用，但尚缺乏在圍手術期應用的證據。

4.3 CST 包括視覺空間和執行處理的時鐘繪制測驗等，能準確識別認知障礙，適用于老年癡呆患者，但目前僅有英文版[32]。

5 生物標志物、神經影像學和基因研究

生物標志物，如-淀粉樣蛋白和tau 蛋白，可以通過腦脊液檢測、血液檢測等方式進行，有助于預測術后認知功能變化[33]。神經影像學研究發現，POCD患者在MRI 上顯示有更多的腦白質病變，神經血管變化與POD 和POCD 的發生具有一致性[34]。基因研究揭示了APOE 4、miRNA 等與POCD 的相關性，微陣列技術有助于理解POCD 的發展機制[35]。

6 總結與展望

盡管神經心理測試是評估PND的“金標準”，但存在選擇合適測試、處理學習效應等問題。未來研究需開發或優化基于計算機的評估工具，結合生物標志物、神經影像學和基因研究，構建綜合評估體系。同時，研究者應結合篩查量表和特定神經心理測試，形成復合量表，全面評估PND。此外，考慮到篩查量表自身的局限性，越來越多的研究者認為需要與特定的神經心理測試一起使用，以便更準確地評估PND。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突