氣陰兩虛型便秘的中醫臨床研究進展※

李志鵬,王歡,張建曉,陸蓉蓉,楊越,楊瑞娟,張萌

（1.山西中醫藥大學附屬醫院,山西 太原 030024;2.山西中醫藥大學,山西 太原 030024）

便秘是指糞便在腸內滯留過久,秘結不通,排便周期延長,或排便周期不長,但糞質干結,排出艱難,或糞質不硬,雖有便意,但便而不暢的病證。氣陰兩虛型便秘是在便秘的基礎上伴有神疲懶言、口干舌燥、手足心熱、潮熱盜汗、舌紅、脈細等癥狀。流行病學研究顯示,全球成年人便秘的患病率約為15%[1]。老年人因體質虛弱,機體氣血陰陽失衡,臟腑功能失調,脾胃功能降低,腸道津液虧損,大便傳導失司,容易形成便秘[2]。便秘是老年人心腦血管疾病的誘因之一。在臨床中,氣虛、陰虛型便秘較為常見[3]。因此,筆者對氣陰兩虛型便秘的相關研究進行綜述,以期為臨床醫師診治氣陰兩虛型便秘提供參考。

1 病因病機

中醫對便秘的記載最早見于《黃帝內經》,稱其為“后不利”“大便難”等,《傷寒論》稱之為“陰結”“陽結”“閉”等,《諸病源候論》稱之為“秘澀”,《雜病源流犀燭》首次提出“便秘”病名。《素問·厥論》《醫學正傳》認為腎虛則津液化生不足,大腸津液不足而致便秘。《沈氏尊生書》曰:“又有年老氣虛,津液不足而燥結者。”指出氣虛和津虧可造成便秘。王健等[4]認為氣陰兩虛型便秘發病與現代人久坐、久臥或嗜食厚味相關,脾胃虛弱,運化功能失常,津液分泌不足,腸中糟粕干枯,發為便秘。陳峰等[5]認為人年過四十,陰氣必衰,加之環境、飲食、情志等因素影響,久之導致腎陰、腎陽失衡,腎氣虛衰,津液化生不足,發為氣陰兩虛型便秘。“久病必虛”,便秘患者病程較長,日久必耗氣傷陰,損傷正氣。氣陰兩虛型便秘病位在大腸,與臟腑經絡、氣血津液均有聯系,氣虛則傳導無力或變化無力,陰虛則腸道干澀、大便干結,腸道中的糟粕不能下行,濁邪被腸道吸收,內邪亂生,導致癥狀反復且加重[6]。

2 治療方法

氣陰兩虛型便秘總的治療原則為益氣養陰通便,以扶正為先,如《景岳全書》曰:“陰結者正不足,宜補宜滋者也。”多數醫家認為氣陰兩虛型便秘需要補氣養陰,但對于補何臟之氣陰卻莫衷一是,治療方法多種多樣[7]。中醫治療氣陰兩虛型便秘的方法較多,中醫內、外治法不斷創新,臨床治療氣陰兩虛型便秘取得較好的療效。

2.1 中醫內治法 近年來有較多使用中藥口服治療氣陰兩虛型便秘的文獻,選用方藥各異,治療思路較多。周峰等[8]運用益氣養陰方治療氣陰兩虛型慢性功能性便秘患者80 例,治療組總有效率明顯高于對照組,該方源于陸金根教授創制的益氣開秘方,由黃芪、生地黃、白術、當歸、麥冬、枳實、火麻仁、大腹皮、檳榔、何首烏、全瓜蔞、甘草組成,具有益氣養陰、開秘通下的功效。周峰等[9]還探討了益氣養陰方治療慢性功能性便秘(氣陰兩虛證)的作用機制,認為益氣養陰方可通過調節P物質(SP)、胃動素(MTL)、一氧化氮(NO)水平來治療氣陰兩虛型便秘。闕任燁等[10]運用芪榔方(由黃芪、檳榔、瓜蔞仁、玉竹、知母、望江南、決明子、枳殼組成)治療氣陰兩虛型功能性便秘,結果提示該方在改善患者便秘癥狀及生活質量方面療效確切。動物實驗研究發現,芪榔合劑可通過調節便秘模型小鼠結腸水通道蛋白(AQP)的表達以影響腸道液體的分泌和腸道對水分的吸收,從而改善便秘癥狀[11];該方還能增加慢傳輸型便秘小鼠結腸Cajal間質細胞(ICC)數量,提高腸道推動力,進而促進排便[12]。師哲等[13]研究發現加味芪榔方可通過調節血管活性腸肽(VIP)、MTL、5-羥色胺(5-HT)水平以調節腸道分泌和腸蠕動。王華勝等[14]運用通秘合劑方(由黃芪、太子參、麻子仁、郁李仁、肉蓯蓉、檳榔、木香、白芍、甘草組成)治療氣陰兩虛型便秘,治療后患者癥狀明顯改善,臨床療效確切,安全性好。動物實驗研究顯示,通秘合劑方可調節慢傳輸型便秘大鼠結腸神經節細胞及ICC 水平,增加ICC陽性表達,進而促進結腸蠕動[15]。方中白芍含有單萜類、三萜類及黃酮類等化學成分,可提高結腸VIP及水通道蛋白-4(AQP4)水平,增加腸道內水分,降低腸道平滑肌張力,促進排便[16]。張旋等[17]發現十寶潤腸方(由黃芪、檳榔、知母、玉竹、白芍、枳實、白術、全瓜蔞、火麻仁、肉蓯蓉組成)可以調節瀉藥依賴性便秘氣陰兩虛證患者的胃腸激素或神經遞質水平,能夠降低血清NO、VIP含量,提高血清SP含量,增加結腸動力,促進結腸蠕動。李苗華等[18]研究發現十寶潤腸方能調節氣陰兩虛型瀉藥依賴性便秘患者的腸黏膜屏障功能。動物實驗研究提示,白術七物顆粒劑(由白術、檳榔、沉香、生地、木香、烏藥、升麻組成)可減少氣陰兩虛型慢傳輸型便秘大鼠結腸組織中NO 的含量,下調VIP水平,升高SP 水平[19-20]。牛明了[21]采用助陽通便湯(由肉蓯蓉、淫羊藿、枳殼、牛膝、白術、山藥、郁李仁、厚樸、桑椹組成)治療氣陰兩虛型慢傳輸型便秘患者,治療2周后,患者的便秘癥狀得到明顯改善。彭軍良等[22]認為氣陰兩虛是便秘發生的重要因素,運用益氣開秘方治療46例氣陰兩虛型慢傳輸型便秘患者(治療組),對照組44例患者采用枸櫞酸莫沙必利分散片治療,結果顯示治療組在治療有效率、臨床癥狀改善和便秘復發方面均有明顯優勢。

中藥內治法治療氣陰兩虛型便秘以中醫理論為基礎,從不同角度補氣養陰,如從脾腎論治、從肺論治等,調節機體氣血陰陽平衡,臨床療效明顯,安全性高。目前多數學者結合現代醫學研究方法不斷深入研究中醫藥治療氣陰兩虛型便秘的發病機制和治療機制。

2.2 中醫外治法 中醫外治法治療便秘歷史悠久,具有簡捷、效優等優勢。諸多醫家通過臨床研究明確了中醫外治法對便秘有顯著的治療效果[23]。

(1)針灸 針灸治療氣陰兩虛型便秘從整體出發,根據“急則治標,緩則治本”“合治內腑”等治則辨證選穴,療效明顯。龔燕等[24]運用熱敏灸聯合針刺治療腦卒中氣陰兩虛型便秘,將60例腦卒中氣陰兩虛型便秘患者隨機分為對照組和治療組,每組30例,對照組采用常規針刺(主穴取支溝、天樞、上巨虛、足三里、合谷,行平補平瀉法;配穴取氣海、膻中、太溪、太沖、血海,采用補法,進針后均留針30 min,每日1次)治療,治療組在對照組治療基礎上采用艾灸熱敏穴(選取大腸俞、天樞、上巨虛,每次30 min,每日1次)治療,治療2周后,治療組總有效率為86.67%,高于對照組的73.33%(P＜0.05)。張欣一等[25]運用穴位透刺加溫和灸(針刺取水分、氣海透關元、左水道透右水道、雙天樞、雙支溝,酌配百會,溫和灸取雙側足三里)治療癌癥晚期氣陰兩虛型便秘,可改善患者癥狀,提高其生活質量。研究顯示,灸法可通過影響結腸組織干細胞因子(SCF)、酪氨酸激酶受體c-kit的m RNA 表達,以修復SCF 或c-kit信號通路,進一步調節ICC 表達,增強胃腸動力[26]。灸法與針刺均通過對穴位的刺激,達到快速感傳,從而有效改善便秘。

(2)穴位埋線 穴位埋線是在針灸經絡理論指導下,將醫用羊腸線埋入相應穴位,通過異體蛋白刺激穴位以疏通經絡氣血,達到治療目的。楊瑞勇等[27]應用電針(選取雙側天樞、上巨虛、足三里、大腸俞、支溝、照海)聯合穴位埋線(選取雙側天樞、大腸俞、上巨虛)治療氣陰兩虛型慢傳輸型便秘,治療后臨床效果滿意,并認為其機制可能是通過調節腸神經遞質水平以促進腸蠕動。吳文鋒等[28]根據俞募配穴及合治內腑的原則,采用穴位埋線(選取雙側大腸俞、天樞、上巨虛)治療便秘,可明顯改善患者的便秘癥狀。劉洋等[29]采用穴位埋線(選取天樞、關元、中脘)治療功能型便秘,總有效率為93.3%。彭曼麗[30]采用穴位埋線(選取足三里、三陰交、天樞、上巨虛、支溝等穴)治療陰虛腸燥型便秘,臨床療效顯著。

臨床單純應用穴位埋線治療便秘較少,穴位埋線多作為輔助治療手段,在治療上提供持續性刺激以提高療效。另外,穴位埋線在治療上有創傷性,羊腸線須留在體內,患者心理上不易接受,臨床應用有一定的局限性。

(3)穴位貼敷 穴位貼敷是將藥物直接敷貼在相應穴位,不僅可調節經絡之氣,而且使藥物透皮吸收作用于胃腸道,促進腸道傳導,達到調節腸胃、通利大便的作用。《理瀹駢文》曰:“切于皮膚,徹于肉理,攝于吸氣,融于津液。”解釋貼敷治療疾病的作用過程。現代醫學研究證實,相比于非穴位部位,穴位處角質層薄,神經末梢豐富,可產生非穴位部位給藥所不能達到的效果[31]。穴位貼敷使藥物作用與穴位刺激相輔相成,可獲得事半功倍的效果[32]。高冬梅等[33]應用痛便貼(由干姜、吳茱萸、枳實、厚樸、大黃、川芎、玄明粉、黃芪、當歸、冰片組成)貼敷神闕治療老年功能性便秘,治療組總有效率高于對照組(使用乳果糖治療)。王會等[34]制備貼敷藥膏(由黨參、大黃、當歸、木香、肉桂、公丁香、芒硝按照一定比例研成細末,用清水調成糊狀)貼敷于中脘、氣海及雙側天樞、大橫穴治療老年性便秘,總有效率為87.5%,但部分患者出現瘙癢、紅斑等局部皮膚反應,治療過程中需注意。夏潔瑾等[35]應用益氣腸動膏(由黃芪、麩炒白術、黨參、火麻仁、郁李仁、當歸、陳皮、枳殼、柴胡、芥子組成)貼敷于雙側足三里、大腸俞、脾俞、太沖及神闕、氣海、中脘等穴位治療功能性便秘,治療后觀察組總有效率為86.9%,高于對照組(采用西沙必利治療)的68.9%。

穴位貼敷透皮給藥能避免口服用藥可能引起的肝臟首過效應及血藥濃度的波動現象,同時也能避免藥物對消化道的刺激,操作簡單,但使用過程中需重視皮膚反應及皮膚防護。

(4)耳穴壓豆 中醫認為,耳穴與人體臟腑、經絡及四肢關系密切,耳穴壓豆采用王不留行籽按壓耳穴,可增強穴位刺激,起到活血通絡、增強腸胃蠕動的作用。現代醫學研究認為,耳郭有大量的神經分布,包括耳大神經、枕小神經、耳顳神經及面神經、舌神經、咽神經、迷走神經的分支及交感神經等,耳穴壓豆法按壓各神經反應點,通過刺激迷走神經,達到調節胃腸功能的作用[36]。袁方[37]將82例中風后氣陰兩虛型便秘患者隨機分為觀察組與對照組,每組41例,對照組采用常規治療與護理,觀察組采用情志護理配合耳穴壓豆(取大腸、胃、肝、脾、肺、腎等耳穴)治療,治療后兩組患者的癥狀明顯改善,且觀察組改善情況優于對照組。蘇妝[38]應用耳穴貼壓法辨證取穴治療便秘,主穴選大腸、直腸、交感、皮質下,大腸實熱型加三焦、腹、肺、胃,肝郁氣滯型加肝、膽、胃、內分泌,脾虛氣弱型加脾、肺、三焦,陰虛腸燥型加腎、肝、脾,治療總有效率為96.67%。

耳穴壓豆臨床操作簡單,無創且方便,安全性高,常作為輔助治療手段應用于臨床。

2.3 內外兼治 內外兼治是在中藥內服的基礎上加用中醫外治法,可增強療效,縮短療程。趙紅波等[39]運用自擬通秘飲(由太子參、炙黃芪、白術、升麻、生地黃、麥冬、苦杏仁、枳殼、瓜蔞子、當歸、郁李仁、肉蓯蓉、炙甘草組成)聯合電針(選取上巨虛、足三里、天樞)治療老年氣陰兩虛型慢傳輸型便秘,可雙向調節胃腸神經遞質水平,調節胃腸動力,從而改善便秘。郭金穎[40]應用穴位埋線合新加黃龍湯(由生地黃、玄參、麥冬、甘草、人參、大黃、芒硝、當歸組成)治療中風后氣陰兩虛型便秘,治療后即時療效總有效率為91.4%,治療后30 d遠期療效總有效率為71.4%。樊晉萍等[41]觀察加味黃芪湯(由陳皮、黃芪、麥冬、火麻仁、枳殼、當歸、甘草、生地黃組成)聯合小兒推拿治療嬰幼兒氣陰兩虛型便秘的臨床療效,對照組患兒口服爽舒寶治療,試驗組在對照組治療基礎上給予加味黃芪湯配合小兒推拿治療,結果顯示試驗組總有效率高于對照組。

內外兼治可同時發揮內治法與外治法的作用,克服單一療法見效緩慢的缺點,提高治療效果,但使用時應辨證論治,因人制宜。

3 小結

綜上所述,近年來中醫治療氣陰兩虛型便秘的方法多樣,臨床效果明顯。中醫內治法治療氣陰兩虛型便秘從整體出發,辨證論治,補益不同臟腑之氣以益氣滋陰,組方選藥各有特色,可取得較好的臨床療效。在深入研究便秘發病機制及中醫內治法治療機制時發現,便秘與腸神經遞質表達關系密切,但還有待進一步研究。中醫外治法治療氣陰兩虛型便秘方法多樣,且安全有效,在臨床上可以通過靈活運用中醫內、外治法,對便秘患者實現個體化治療。在中醫藥治療氣陰兩虛型便秘取得良好效果的同時,筆者發現目前中醫藥在治療該病的研究中仍存在一些問題,如缺少多中心的隨機對照試驗研究、科研設計方案不合理、臨床治法的靈活運用不利于治療機制的探討、遠期療效尚不明確、數據處理可信度較差、基礎研究較少等。今后應進行大樣本、多中心、隨機對照臨床及基礎研究,選擇適宜的評價指標,以便更好地評價中醫內、外治法的有效性及安全性。