血府逐瘀口服液治療狼瘡性腎炎的臨床療效及對免疫學指標的影響*

徐 娜，韓 梅，封錦慧，孫 垚，任占芬，賈軍利

（1.河北北方學院附屬第二醫(yī)院，河北 張家口 075100；2.河北北方學院附屬第一醫(yī)院，河北 張家口 075100）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）多發(fā)于青年女性，可引起多系統(tǒng)、多器官損害，當累及腎臟時會引發(fā)狼瘡性腎炎。臨床治療中常采用皮質(zhì)類固醇激素聯(lián)合細胞毒免疫抑制劑治療，但會增加感染風險［1］，狼瘡性腎炎患者的感染發(fā)生率為33%～60%［2］，而感染可顯著增加狼瘡性腎炎患者的死亡風險。胸腺肽具有誘導人體免疫細胞分化成熟，促進免疫細胞生成的作用，可降低感染發(fā)生率，但昂貴的價格導致長期使用受限。血府逐瘀口服液為中成藥制劑，具有增加血管數(shù)量、促進內(nèi)皮祖細胞分化和血管生成的作用［3］。賀忠寧等［4］的研究顯示，血府逐瘀口服液可促進胸腺肽β4 的合成，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)平衡。本研究中探討了血府逐瘀口服液治療狼瘡性腎炎的臨床療效，以及對患者免疫學指標的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合《中國狼瘡腎炎診斷和治療指南》中狼瘡性腎炎的相關診斷標準［5］，且經(jīng)腎活組織檢查確診；病理類型為Ⅲ-Ⅴ型；處于疾病活動期，SLE 疾病活動指數(shù)（SLEDAI）［6］評分大于5 分，血肌酐（SCr）＞133μmol/L，24 h尿蛋白定量＞2 g；中醫(yī)辨證分型為血瘀證［7］；年齡不低于16歲。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批件號為202112A4），患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標準：凝血功能障礙；自身免疫性疾病；伴心、腦、肝等功能異常；妊娠期或哺乳期；對藥物成分過敏；腎臟替代治療史；惡性腫瘤；急性腎功能損傷，或存在感染；精神疾病；入組前有嚴重造血系統(tǒng)疾病；不能全程參加研究。

病例選擇與分組：參照樣本量計算公式即N=π0（1-π0）［（μα+μβ）/δ］2（其中，μα=1.96，μβ=1.282，π0為常規(guī)治療有效率0.66［8］，π1為試驗預期有效率0.88，δ=π1-π0）計算得樣本量約為49 例，考慮脫失率（10%）與不依從率（10%），則至少需納入樣本量59 例。選取河北北方學院附屬第二醫(yī)院2021年10月至2022年10月收治的狼瘡性腎炎患者60例，開展前瞻性研究，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=30）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n=30）

1.2 方法

兩組患者均予常規(guī)治療，口服醋酸潑尼松片（國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H41020636，規(guī)格為每片5 mg），起始劑量為0.8～1.0 mg/（kg·d），根據(jù)患者病情嚴重程度選擇合適的初始劑量，且隨病情好轉(zhuǎn)逐漸減量，使用6～8 周后減量，每2～3 周減量5 mg，當減至20 mg/d時，每2～3周減量2.5 mg，減至10～15 mg時，維持治療；同時，靜脈滴注注射用環(huán)磷酰胺（江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，國藥準字H32024654，規(guī)格為每瓶0.2 g），按體表面積計算給藥劑量為每次0.5～1.0 g/m2，1 h內(nèi)滴完，開始為每月1次，連續(xù)治療3個月后，調(diào)整為每3 個月1 次，共6 次，至少治療12 個月，用藥期間防止嘔吐，定期檢查血常規(guī)和肝功能，若白細胞計數(shù)（WBC）≤3×109/L或血小板計數(shù)（PLT）＜90×109/L，適當減量，同時皮下注射注射用重組人白細胞介素11（IL-11，北京雙鷺藥業(yè)股份有限公司，國藥準字S20030014，規(guī)格為每瓶0.75 mg）50 μg/kg，每日1 次。在此基礎上，觀察組患者口服血府逐瘀口服液（山東宏濟堂制藥集團股份有限公司，國藥準字Z20050033，規(guī)格為每支10 mL），每日3 次，每次20 mL。兩組患者均治療3個月。

1.3 觀察指標與療效判定標準

1.3.1 主要療效指標

炎性因子：采用PE-6800 型全自動血液細胞分析儀（深圳市康普電子有限公司）檢測WBC；采用ESR-30型全自動動態(tài)血沉儀（上海迅達醫(yī)療儀器有限公司）檢測紅細胞沉降率（ESR）；采用速率散射比濁法和超敏C反應蛋白檢測試劑盒（深圳市錦瑞電子有限公司，批號為20132400270）檢測C反應蛋白（CRP）。

免疫功能指標：采用免疫透射比濁法測定補體C3、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）水平；采用間接免疫熒光金標法（北京海瑞祥天生物科技有限公司，批號為20122400891）檢測抗雙鏈DNA抗體陽性。

腎功能指標：采用CXZ1-FS1 型顯微鏡（日本Olympus 株式會社）在高倍視野下對尿紅細胞進行計數(shù)；采用BS-280 型全自動生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）檢測SCr 及24 h 尿蛋白定量；采用尿素氮含量檢測試劑盒（濰坊市康華生物技術有限公司，批號為20062400040）檢測血尿素氮（BUN）。

其他：采用溴甲酚綠染料結合法測定血清白蛋白（Alb）水平。SLEDAI評分包括癲癇發(fā)作、精神癥狀、器質(zhì)性腦病、狼瘡性頭痛、關節(jié)炎、血尿、蛋白尿等，≤4 分為基本無活動，5～9 分為輕度活動，10～14 分為中度活動，≥15分為重度活動［6］。統(tǒng)計兩組患者感染發(fā)生情況。

1.3.2 次要療效指標

療效判定［9］：SLEDAI 評分不超過4 分，尿常規(guī)正常，24 h 尿蛋白定量＜0.2 g，腎功能和血液相關指標恢復正常，為完全緩解；SLEDAI評分為5～9分，24 h尿蛋白較治療前降低50%及以上，腎功能和血液相關指標接近正常，為部分緩解；SLEDAI 評分較治療前下降，24 h尿蛋白定量較治療前降低25%～＜50%，腎功能與Alb水平較治療前有所改善，為有效；臨床癥狀、體征及實驗室檢查結果均未改善或上升，為無效。總有效=完全緩解+部分緩解+有效。

安全性：觀察兩組患者治療期間不良反應發(fā)生情況，包括胃腸道反應、血糖升高及肝功能損害。

1.3.3 探索性指標

治療前后，采用人胸腺肽β4酶聯(lián)免疫試劑盒（北京百奧萊博科技有限公司，批號為M03013）檢測胸腺肽β4的表達水平；采用E 玫瑰花結實驗檢測活性E 玫瑰花結形成細胞百分數(shù)；采用全自動五分類血液細胞分析儀檢測淋巴細胞計數(shù)；采用Attune NxT 型流式細胞儀（賽默飛世爾科技中國有限公司）檢測CD4+T 細胞、CD8+T細胞、濾泡輔助性T 細胞（Tfh）所占百分比，計算CD4+/CD8+。分析胸腺肽β4 水平與SLEDAI 評分、WBC、ESR、CRP、補體C3、抗雙鏈DNA 抗體、Alb、24 h 尿蛋白定量、尿紅細胞計數(shù)、SCr、BUN、IgA、IgG、活性E 玫瑰花結形成細胞百分數(shù)及淋巴細胞計數(shù)、T 細胞亞群、Tfh 細胞百分率的相關性。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

結果見表2 至表8。Pearson 相關性分析結果顯示，胸腺肽β4水平與SLEDAI評分、WBC、ESR、CRP、24 h尿蛋白定量、尿紅細胞計數(shù)、SCr、BUN、IgA、IgG、CD8+T 細胞、Tfh 細胞百分率均呈負相關（r=-0.729，-0.418，-0.674，-0.785，-0.651，-0.512，-0.684，-0.676，-0.499，-0.513，-0.624，-0.631，P＜0.05），而與補體C3、Alb、活性E 玫瑰花結形成細胞百分數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、CD4+T 細胞、CD4+/ CD8+均呈正相關（r=0.475，0.452，0.619，0.626，0.633，0.645，P＜0.05）。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%），n=30］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n=30］

表3 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較［例（%），n=30］Tab.3 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n=30］

表4 兩組患者炎性因子水平比較（，n=30）Tab.4 Comparison of inflammatory indexes levels between the two groups（，n=30）

表4 兩組患者炎性因子水平比較（，n=30）Tab.4 Comparison of inflammatory indexes levels between the two groups（，n=30）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。表5至表8同。Note：Compared with those before treatment，*P ＜ 0.05（for Tab.4-8）.

表5 兩組患者免疫功能指標比較（n=30）Tab.5 Comparison of immune function indexes between the two groups（n=30）

表6 兩組患者腎功能指標與Alb水平比較（，n=30）Tab.6 Comparison of renal function indexes and Alb level between the two groups（，n=30）

表6 兩組患者腎功能指標與Alb水平比較（，n=30）Tab.6 Comparison of renal function indexes and Alb level between the two groups（，n=30）

表7 兩組患者SLEDAI評分與感染發(fā)生情況比較（n=30）Tab.7 Comparison of SLEDAI scores and incidence of infection between the two groups（n=30）

表8 兩組患者胸腺肽β4表達水平、活性E玫瑰花結形成細胞百分數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、T細胞亞群比較（，n=30）Tab.8 Comparison of thymosin β4 expression level，percentage of active E rosette forming cells，lymphocyte count，and T cell subsets between the two groups（，n=30）

表8 兩組患者胸腺肽β4表達水平、活性E玫瑰花結形成細胞百分數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、T細胞亞群比較（，n=30）Tab.8 Comparison of thymosin β4 expression level，percentage of active E rosette forming cells，lymphocyte count，and T cell subsets between the two groups（，n=30）

3 討論

狼瘡性腎炎在SLE 中較常發(fā)生，且病情較嚴重，患者主要死于原發(fā)病。在激素、細胞毒性免疫抑制劑廣泛用于狼瘡性腎炎的臨床治療后，預后明顯改善，但感染發(fā)生也明顯增加［10］，且因狼瘡性腎炎住院患者多為病情較嚴重或疾病處于活動期，藥物用量較大，患者的感染發(fā)生情況更嚴重，甚至危及患者的生命安全。因此，積極探索科學、有效的治療方法對于控制疾病的發(fā)展和促進預后改善非常重要。

本研究結果顯示，觀察組患者治療后的SLEDAI 評分、WBC、ESR、CRP、24 h 尿蛋白定量、尿紅細胞計數(shù)、SCr、BUN、感染發(fā)生率均顯著低于對照組，補體C3 和Alb 水平及臨床總有效率均顯著高于對照組，表明在常規(guī)藥物治療基礎上加用血府逐瘀口服液的臨床療效良好，可有效改善患者的腎功能，調(diào)節(jié)炎性因子與免疫因子的表達，降低感染發(fā)生率。狼瘡性腎炎患者自身免疫系統(tǒng)異常，且多伴有低蛋白血癥、酸堿平衡失調(diào)等，機體免疫功能減弱，如Alb 及補體C3 水平降低等［11］。SLE屬中醫(yī)“陰陽毒”“溫毒發(fā)斑”等范疇，中醫(yī)認為該病是由于機體精氣虧虛，火熱之邪侵入，導致陰陽失衡，耗損津液，產(chǎn)生淤血，正虛與邪實為該病病機，其中腎虛為本，濕熱毒邪、淤血為標，故針對此病腎陰虧虛、濕熱蘊毒的病機特點，應以益腎而補虛扶正，活血化瘀、清熱祛濕、透邪外出而攻邪毒之氣為治療原則。血府逐瘀湯中，當歸活血、補血；赤芍活血散瘀；川芎活血行氣、祛瘀；桃仁與紅花活血化瘀；牛膝逐瘀通經(jīng)、補肝腎，并能引血下行；柴胡疏肝解郁，并有升陽之效；桔梗宣肺；枳殼理氣寬中，而氣為血之帥，氣行則血行；生地黃具有滋陰涼血、養(yǎng)陰生津功效，與當歸配伍可養(yǎng)血潤燥，祛瘀且不傷陰；甘草具有緩急止痛作用，調(diào)和諸藥［12-13］。諸藥配伍，可發(fā)揮滋補肝腎、養(yǎng)陰生津、活血行氣化瘀、透邪托毒的功效，達到匡扶正氣、祛邪的目的。現(xiàn)代藥理學研究認為，血府逐瘀湯可通過抑制炎性因子和基質(zhì)降解蛋白酶，改善由白細胞介素1β誘導的細胞炎性反應，改善微循環(huán)，促進腎血流量增加，恢復病變部位的血供，從而促進腎單位損傷的修復，提高臨床療效［14］。同時，血府逐瘀口服液還可通過調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮生長因子等的表達，促進微血管生成，從而調(diào)節(jié)患者的免疫功能。

本研究結果顯示，觀察組患者治療后的胸腺肽β4水平、活性E 玫瑰花結形成細胞百分數(shù)及淋巴細胞計數(shù)、CD4+T 細胞、CD4+/CD8+均顯著高于對照組，IgA 和IgG 水平、CD8+T 細胞、Tfh 細胞百分率均顯著低于對照組，表明血府逐瘀口服液可提升胸腺肽β4 水平、活性E玫瑰花結淋巴細胞數(shù)目，調(diào)節(jié)T 細胞亞群，改善B 細胞活躍性。狼瘡性腎炎的發(fā)生、發(fā)展主要與T 細胞免疫調(diào)節(jié)失衡相關，患者往往表現(xiàn)為CD4+T 細胞、CD4+/CD8+下降，而CD8+T 細胞升高，且淋巴細胞計數(shù)也會降低。有研究表明，SLE患者外周血Tfh細胞百分率升高，且與SLEDAI 評分呈正相關，而與補體C3 水平呈負相關［15］，這可能與SLE 的發(fā)生、發(fā)展相關。狼瘡性腎炎患者會出現(xiàn)免疫調(diào)節(jié)紊亂，B 細胞異常活躍，表現(xiàn)為IgA 和IgG 等水平異常升高［16］。因此，調(diào)節(jié)機體免疫功能，對減輕狼瘡性腎炎病情有積極作用。

玫瑰花結試驗是反映人與動物細胞免疫功能的重要體外檢測方法，具有操作簡單、快捷、準確性高等特點，是檢驗胸腺肽在藥品標準中活性的主要方法。胸腺肽在胸腺細胞發(fā)育的整個過程中十分重要，胸腺肽β4對機體淋巴系統(tǒng)發(fā)育及維持免疫系統(tǒng)平衡有重要作用，可誘導和促進胸腺依賴性T 淋巴細胞分化與成熟，提高總T 細胞、CD4+T 細胞、CD4+/ CD8+［17］，并可協(xié)助干細胞分化為輔助性T 細胞（Th）、抑制性T 細胞及殺傷性T細胞等；可提升巨噬細胞的吞噬作用與抗原提呈能力，促進成熟淋巴細胞對抗原的反應增強［18］；能促進白細胞介素2（IL-2）生成［19］，增強其受體表達水平與受體親和力，而IL-2 作為參與免疫應答的重要炎性因子，在免疫效應中發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用，能推動多種免疫細胞活化與增殖，進而促進機體免疫功能增強。胸腺肽β4 具有雙向免疫調(diào)節(jié)作用，可使過強或受抑制的免疫反應趨于正常，能抑制B 細胞活躍性，促進CD4+T 細胞提升等。本研究結果顯示，胸腺肽β4 水平與SLEDAI評分、WBC、ESR、CRP、24 h 尿蛋白定量、尿紅細胞計數(shù)、SCr、BUN、IgA、IgG、CD8+T 細胞、Tfh 細胞百分率均呈負相關，而與補體C3、Alb、活性E 玫瑰花結形成細胞百分數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、CD4+T 細胞、CD4+/ CD8+均呈正相關，提示胸腺肽β4 水平變化可能會影響狼瘡性腎炎患者病情恢復及機體免疫水平。因此，通過上調(diào)胸腺肽β4 的合成，有助于調(diào)節(jié)狼瘡性腎炎患者機體的免疫功能，從而控制病情，改善癥狀，促進患者恢復。李麗等［20］的研究結果表明，在常規(guī)治療基礎上，聯(lián)合應用胸腺肽能顯著提高生殖器皰疹患者的CD4+T 細胞水平和CD4+/CD8+，降低CD8+T細胞水平，本研究結果與其一致。有研究表明，當歸多糖能提高環(huán)磷酰胺誘導的免疫低下模型小鼠的細胞免疫功能，川牛膝水提物能明顯改善此類小鼠脾臟T 淋巴細胞亞群中的CD3+T 細胞、CD4+T 細胞、CD4+/ CD8+等水平［21-22］。血府逐瘀口服液通過中醫(yī)活血祛瘀養(yǎng)血、疏肝行氣和血，能改善肝郁血瘀、腎陰不足的征象，上調(diào)胸腺肽β4 的合成，進而改善狼瘡性腎炎患者的免疫水平。本研究結果還顯示，兩組患者治療期間不良反應發(fā)生率相當，表明在常規(guī)治療基礎上加用血府逐瘀口服液治療狼瘡性腎炎不會明顯增加不良反應，安全性較好。

綜上所述，血府逐瘀口服液治療狼瘡性腎炎的臨床療效良好，可提升患者機體的免疫水平，改善腎功能，減少感染的發(fā)生，促進病情恢復，其作用機制可能與血府逐瘀口服液能促進胸腺肽β4的合成相關。