微創顱內血腫清除術在高血壓性腦出血患者中的應用及對機體炎癥、術后恢復的影響

黃躍供，白金偉，朱清偉

漳州正興醫院神經外科，福建漳州 363000

高血壓性腦出血是因長期高血壓致腦內小動脈管壁出現病理性改變（如變性、壞死及缺血等）所致，患者多為50～70 歲中老年人群，發病率隨近年社會老齡化進程的加劇而逐年升高，引起了社會各界的高度關注[1]。高血壓性腦出血可嚴重損害患者的大腦神經功能，導致腦水腫，因此需盡早處理。顱內血腫清除手術是治療該病的主要手段，但傳統開顱血腫清除術弊端較多，臨床開展存在較多局限[2]。相比之下，微創顱內血腫清除術（Minimally Invasive Removal of Intracranial Hematoma, MPST）是基于微創醫學理念發展起來的一種手術方式，可減少創傷，盡量徹底清除血腫，解除占位效應，在治療腦出血方面有確切效果[3]。本研究方便選取2021 年10 月—2023 年3 月漳州正興醫院收治的84 例高血壓性腦出血患者為研究對象，探討MPST 用于高血壓性腦出血患者的治療價值。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

方便選取本院收治的84 例高血壓性腦出血患者為研究對象，依據隨機對照原則分為對照組和觀察組，每組42 例。對照組中男25 例，女17 例；年齡44～73 歲，平均（62.34±5.88）歲；發病至入院時間3～22 h，平均（11.98±2.31）h；出血位置：位于基底節區24 例，位于小腦6 例，位于丘腦10 例，位于額葉2例。觀察組中男23 例，女19 例；年齡45～76 歲，平均（62.42±6.03）歲；發病至入院時間3～20 h，平均（11.96±2.28）h；出血位置：位于基底節區23 例，位于小腦7 例，位于丘腦9 例，位于額葉3 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性。且本研究經本醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：與《中國腦出血診治指南（20190）》[4]中的判定標準相吻合；有手術指征；無腦疝表現；患者及家屬知悉研究目的，已簽署同意入組協議。

排除標準：伴嚴重器質性病變者；并發腫瘤疾病者；其他因素所致腦出血者，如腦外傷等；有嚴重精神性疾病、自身免疫性疾病等問題者；有顱腦手術史者。

1.3 方法

對照組予以傳統開顱手術處理，結合頭顱CT對血腫的定位報告，設計手術切口，經氣管插管全麻后，將頭皮切開，將骨膜剝離，使顱骨充分暴露，再予以顱骨鉆孔，借助銑刀做一骨窗（2.5 cm×3.0 cm），并視情況借助咬骨鉗將骨窗口擴大，使硬腦膜顯露，完成后利用微型吸引器將血腫吸除，處理血腫腔并止血，術畢留置導管引流，并于術后3～5 d 時將引流管拔除。

觀察組予以MPST 處理，借助頭顱CT 對血腫灶進行精準定位，在局部麻醉、常規消毒及鋪單后，做一直徑約3 cm 的切口，通過電鉆進行顱骨鉆孔，借助銑刀將骨瓣銑開，完成后將穿刺針刺入血腫腔，成功后拔出套管內芯，手術操作在套管外壁進行，在內鏡監視下盡可能徹底地清除血腫，清除后使用生理鹽水對血腫腔進行沖洗，并給予引流管留置，于術后2～3 d 時拔除。

1.4 觀察指標

比較兩組圍術期基礎指標：包括手術時間、術中出血量、術后血腫體積以及住院時間4 項。

比較兩組炎癥指標：在術前及術后7 d，采集兩組患者的空腹靜脈血3 mL，在轉速3 000 r/min 下離心處理10 min 后，取上清液檢測，按照酶聯免疫吸附法測定3 項血清指標含量，包括腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α, TNF-α）、白細胞介素-4（Interleukin-4, IL-4）及白細胞介素-6（Interleukin-6, IL-6）。

比較兩組術后功能恢復：以日常生活活動能力量表（Activity of Daily Living Scale, ADL）[5]、腦卒中量表（NIH Stroke Assessment Scale, NIHSS）[6]為評估工具，評價兩組的術后功能恢復狀況，其中ADL 量表內含行走、轉移等評分項，總分100 分，得分與其自主生活能力呈正向關系；NIHSS 量表內設感覺項、運動項以及意識項等內容，總分42 分，得分越低，則表示神經缺損狀況越不明顯。

1.5 統計方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料（圍術期基礎指標、炎癥指標、ADL、NIHSS）以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術基礎性評估指標比較

與對照組比較，觀察組手術及住院時間更短，術后血腫體積[（6.77±2.08）mL]更小，術中出血量[（63.17±18.49）mL]更少，差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術基礎性評估指標比較（±s）

表1 兩組患者手術基礎性評估指標比較（±s）

組別觀察組（n=42）對照組（n=42）t 值P 值手術時間（min）73.24±13.25 105.38±20.41 8.559＜0.001住院時間（d）14.38±3.97 20.01±5.14 5.617＜0.001術后血腫體積（mL）6.77±2.08 11.32±3.74 6.890＜0.001術中出血量（mL）63.17±18.49 152.33±48.29 11.174＜0.001

2.2 兩組患者機體炎癥指標比較

術前，兩組IL-4、IL-6、TNF-α 比較，差異無統計學意義（P均＞0.05）；術后7 d，觀察組3項指標均低于對照組，差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者機體炎癥指標比較（±s）

表2 兩組患者機體炎癥指標比較（±s）

注：IL-4：白細胞介素-4，IL-6：白細胞介素-6，TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

組別觀察組（n=42）對照組（n=42）t 值P 值IL-4（ng/L）術前13.86±2.97 13.64±3.11 0.331 0.741術后7 d 16.23±3.64 18.92±4.27 3.107 0.002 IL-6（ng/L）術前11.83±2.31 11.68±2.59 0.280 0.780術后7 d 20.91±3.04 24.08±5.82 3.128 0.002 TNF-α（μg/L）術前42.39±3.67 42.12±3.83 0.329 0.742術后7 d 49.12±5.20 53.32±7.41 3.006 0.003

2.3 兩組患者術后功能恢復情況比較

術前，兩組ADL 量表、NIHSS 量表評分比較，差異無統計學意義（P均＞0.05）；術后6 個月，觀察組ADL 量表評分高于對照組，NIHSS 量表評分低于對照組，差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后功能恢復情況比較[（±s），分]

表3 兩組患者術后功能恢復情況比較[（±s），分]

注：ADL：日常生活活動能力量表，NIHSS：腦卒中量表。

組別觀察組（n=42）對照組（n=42）t 值P 值ADL 量表術前40.78±4.89 41.02±5.10 0.220 0.826術后6 個月76.18±8.04 69.55±6.28 4.211＜0.001 NIHSS 量表術前25.12±3.48 25.35±3.56 0.299 0.765術后6 個月10.21±2.05 14.29±2.87 7.496＜0.001

3 討論

高血壓性腦出血的發病與血壓長時間處于高水平狀態有關，出血灶多為腦實質，伴隨顱內出血量的增加，可導致血腫塊產生，對腦組織形成壓迫效應，導致顱內壓驟升。這種壓迫和顱內升高會使腦組織的血氧供應受到影響，進而嚴重損害患者的神經功能，引發一系列神經缺損癥狀[7-8]。因此，對于高血壓性腦出血患者，盡早的降壓及血腫清除非常關鍵。

開顱血腫清除術是臨床處理高血壓性腦出血的經典手段，可及時清除血腫，改善神經缺損癥狀，但存在創傷較大、并發癥較多等問題[9-10]。而MPST手術具有創傷小、術后恢復快以及并發癥少等優勢，在直視下操作，既可保證顱內血腫得到有效清除，又可防止過度牽拉加重腦組織損傷[11-12]。本研究得出，觀察組MPST 手術患者圍術期相關指標（手術及住院時間、術中出血量、術后血腫體積）相較于對照組均更優，術后各項機體炎癥指標（血清IL-4、IL-6 以及TNF-α）測定值以及NIHSS 量表得分[（10.21±2.05）分]相比對照組均明顯下降，而ADL 量表得分相比對照組則明顯提高（P均＜0.05）；提示MPST 手術用于高血壓性腦出血患者的治療，相比傳統開顱血腫清除術優勢更明顯。其原因在于，MPST 手術在神經內鏡下操作，術野相對清晰和開闊，能夠及時發現活動性出血點，更有效清除深部血腫，提高血腫清除效果；并且內鏡下操作相對更精準，可避免手術牽拉損傷，減少術中出血，減輕機體應激反應，防止術后炎癥物質產生“瀑布效應”[13]，能夠更好地保護腦組織，為患者術后功能的恢復創造有利條件。另外，在王振華等[14]報道中，高血壓腦出血患者經MPST 手術治療后血清IL-6、TNF-α 等機體炎癥指標水平均明顯下降，術后患者的NIHSS 量表得分為（10.63±1.89）分，明顯低于采取傳統開顱血腫清除術治療的患者（P均＜0.05）。邵勇等[15]對66 例高血壓腦出血患者開展隨機對照試驗，發現MPST 治療者術中出血更少，手術時間及住院時間更短，與傳統開顱血腫清除術治療者相比明顯占優勢（P均＜0.05）。其報道觀點與本研究均存在一致性。

綜上所述，在高血壓性腦出血患者中，予以MPST處理，可更有效地減短操作時間，控制術中出血，獲得更高的血腫清除效果，并可促進機體炎癥清除，加快患者術后功能恢復，具有較高的臨床開展價值。