探討額外側(cè)鎖孔入路與翼點(diǎn)入路夾閉術(shù)在前交通動(dòng)脈瘤的應(yīng)用效果

李永康，藍(lán)鵬，何培武

邳州市中醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇邳州 221300

前交通動(dòng)脈瘤發(fā)生在額葉底部的前交通動(dòng)脈復(fù)合體中，前交通動(dòng)脈瘤位置深，指向多變，周圍穿支血管豐富，給治療帶來困難。目前，前交通動(dòng)脈瘤的發(fā)病機(jī)制尚未明確，有學(xué)者認(rèn)為與血流動(dòng)力學(xué)有關(guān)[1-2]。額葉受到出血刺激或手術(shù)創(chuàng)傷均會(huì)影響其功能，進(jìn)而出現(xiàn)認(rèn)知功能異常，成為前交通動(dòng)脈瘤破裂出血后常見的并發(fā)癥[3-4]。因此，如何治療前交通動(dòng)脈瘤破裂一直是臨床學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)。傳統(tǒng)的翼點(diǎn)入路動(dòng)脈瘤夾閉被廣泛認(rèn)為是一種有效的手術(shù)方法。隨著微創(chuàng)理念的不斷深入，額外側(cè)鎖孔入路開顱術(shù)以手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短的特點(diǎn)，得以廣泛應(yīng)用。本研究回顧性選擇邳州市中醫(yī)院于2020 年3 月—2023 年5 月行開顱動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)的62 例前交通動(dòng)脈瘤破裂患者的臨床資料，探討于前交通動(dòng)脈瘤中分別應(yīng)用額外側(cè)鎖孔入路和翼點(diǎn)入路夾閉術(shù)的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇本院行開顱動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)的62例前交通動(dòng)脈瘤破裂患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)入路方式將其分組，兩組均31 例。對(duì)照組男16 例，女15 例；年齡30～69 歲，平均（51.21±3.62）歲；Hunt-Hess 分級(jí)：Ⅰ級(jí)11 例，Ⅱ級(jí)12 例，Ⅲ級(jí)8 例。觀察組男17 例，女14 例；年齡31～70 歲，平均（52.31±3.16）歲；Hunt-Hess 分級(jí)：Ⅰ級(jí)13 例，Ⅱ級(jí)11 例，Ⅲ級(jí)7 例。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合患者臨床癥狀、既往史及影像學(xué)檢查結(jié)果確診為前交通動(dòng)脈瘤破裂；動(dòng)脈瘤直徑≤15 mm，為首次行開顱動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)；手術(shù)成功。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、腦積水、語(yǔ)言及肢體功能障礙者；合并智力障礙、精神障礙者；患有嚴(yán)重心、腦、肺疾病者。

1.3 方法

兩組術(shù)前均完善相關(guān)檢查，確定病灶部位，并制訂詳細(xì)的手術(shù)方案。

對(duì)照組行翼點(diǎn)入路開顱治療。氣管插管全麻，仰臥位，頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)30°～45°，并后仰約15°，將顴突置于最高點(diǎn)，固定頭架。于顳部與額部發(fā)際線處作一切口，由顴弓上緣到中線，呈弧形，將皮瓣翻向額顳葉，使額顴突顯露，沿額顴突后緣離斷顳肌，然后翻向額顳區(qū)，銑刀游離形成帶骨膜的骨瓣，蝶骨嵴平前顱底骨質(zhì)咬除，在硬腦膜作一弧形切口，經(jīng)外側(cè)裂靜脈及額葉打開外側(cè)裂池，逐個(gè)解剖腦池，以便使顱內(nèi)壓降低。顯露載瘤動(dòng)脈、動(dòng)脈瘤頸及周邊分支結(jié)構(gòu)，然后使用吲哚菁綠熒光成像明確其結(jié)構(gòu)，再以適合的動(dòng)脈瘤夾把動(dòng)脈瘤頸夾閉。待夾閉結(jié)束后，再次通過吲哚菁綠熒光成像對(duì)夾閉的完成度進(jìn)行確定，使用生理鹽水沖洗手術(shù)區(qū)域，術(shù)后對(duì)硬膜進(jìn)行嚴(yán)密縫合，骨瓣復(fù)位固定，留置引流管，關(guān)顱后以可吸收線對(duì)皮膚進(jìn)行縫合。

觀察組行額外側(cè)鎖孔入路開顱治療。麻醉方式與體位同對(duì)照組，于額部發(fā)際線邊緣至額骨顴骨突作一7～8 cm 的弧形切口，鉆孔位置選擇在切口邊緣顳肌附著線上方，銑刀形成骨瓣2～3 cm，與前顱底平齊，切開硬膜后，借助顯微鏡，在無牽拉設(shè)備支持下將額葉牽開，逐個(gè)解剖腦池，其他操作同對(duì)照組，術(shù)后縫合硬膜，無需留置引流管，按結(jié)構(gòu)逐層關(guān)顱，皮膚切口縫合選擇可吸收縫合線，切口愈合后不用拆線。

1.4 觀察指標(biāo)

①手術(shù)情況。對(duì)兩組患者術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血率、腦直回切除率、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及手術(shù)時(shí)間進(jìn)行記錄并統(tǒng)計(jì)比較。

②治療前后神經(jīng)功能及日常生活能力情況。依據(jù)神經(jīng)功能缺損評(píng)估量表（Neurological Impairment Assessment Scale, NIHSS）對(duì)兩組患者治療前后的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估，包括意識(shí)、肢體運(yùn)動(dòng)、視野、感覺等方面，分值范圍為0～42 分，分?jǐn)?shù)越低，神經(jīng)功能改善程度越高；依據(jù)日常生活能力量表（Ability Daily Living Scale, ADL）評(píng)估兩組治療前后的日常生活能力提高程度，滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高則說明日常生活能力強(qiáng)。

③治療前后認(rèn)知功能情況。依據(jù)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（Minimum Mental State Examination,MMES）及韋氏記憶量表（Wechsler Memory Scale,WMS）對(duì)兩組患者治療前后認(rèn)知功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，MMES 量表包括定向能力、注意力能力、記憶能力、計(jì)算能力和語(yǔ)言能力5 個(gè)方面的評(píng)價(jià)；WMS包括常識(shí)、數(shù)字順序關(guān)系、邏輯記憶、視覺記憶等。分值范圍均為0～30 分，分?jǐn)?shù)越高則表示患者認(rèn)知功能恢復(fù)越佳。

④并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)治療后兩組患者出現(xiàn)的術(shù)后新增顱內(nèi)出血、短暫性缺血、感染、神經(jīng)癥狀及腦積水情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，并發(fā)癥發(fā)生率、動(dòng)脈瘤破裂出血率、腦直回切除率等計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、NIHSS 評(píng)分、ADL 評(píng)分、MMES 評(píng)分、WMS 評(píng)分等計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

治療后，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表1。觀察組術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血率3.23%（1/31）、腦直回切除率3.23%（1/31）均低于對(duì)照組的25.81%（8/31）、29.03%（9/31），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.679、7.631，P均＜0.05）。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

組別觀察組（n=31）對(duì)照組（n=31）t 值P 值術(shù)中出血量（mL）260.16±75.27 415.14±85.45 7.578＜0.001手術(shù)時(shí)間（min）206.78±28.07 268.16±36.63 7.405＜0.001住院時(shí)間（d）7.34±1.84 11.63±2.65 7.404＜0.001

2.2 兩組患者NIHSS、ADL 評(píng)分比較

治療前，兩組NIHSS、ADL 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；治療后，觀察組NIHSS、ADL評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者NIHSS、ADL 評(píng)分比較[（±s），分]

表2 兩組患者NIHSS、ADL 評(píng)分比較[（±s），分]

注：NIHSS：神經(jīng)功能缺損評(píng)估量表，ADL：日常生活能力量表；與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別觀察組（n=31）對(duì)照組（n=31）t 值P 值NIHSS 評(píng)分治療前35.56±4.12 36.02±4.23 0.434 0.666 ADL 評(píng)分治療前64.52±6.45 65.36±6.91 0.495 0.623治療后（14.96±2.15）*（20.40±3.92）*6.775＜0.001治療后（89.02±5.78）*（78.72±5.51）*7.182＜0.001

2.3 兩組患者認(rèn)知功能比較

治療前，兩組認(rèn)知功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組認(rèn)知功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者認(rèn)知功能比較[（±s），分]

表3 兩組患者認(rèn)知功能比較[（±s），分]

注：MMES：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表，WMS：韋氏記憶量表；與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別觀察組（n=31）對(duì)照組（n=31）t 值P 值MMES 評(píng)分治療前6.86±1.42 7.02±1.53 0.427 0.671 WMS 評(píng)分治療前7.52±1.85 7.26±1.91 0.544 0.588治療后（22.06±3.58）*（15.73±2.71）*7.849＜0.001治療后（23.66±3.15）*（17.40±2.93）*8.102＜0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療后，兩組患者出現(xiàn)術(shù)后新增顱內(nèi)出血、短暫性缺血、感染、神經(jīng)癥狀及腦積水等并發(fā)癥的總發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

前交通動(dòng)脈瘤是一種常見的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，其結(jié)構(gòu)復(fù)雜，臨床對(duì)于如何選擇夾閉交通動(dòng)脈瘤的手術(shù)入路尤為重要，避免動(dòng)脈瘤破裂引起病情加劇，旨在改善預(yù)后[5-6]。翼點(diǎn)入路夾閉術(shù)的安全性和有效性在臨床實(shí)踐中得到廣泛認(rèn)可，目前翼點(diǎn)入路仍是治療前交通動(dòng)脈瘤的經(jīng)典入路，但此種方法存在一定的局限性[7-8]。

額外側(cè)鎖孔入路是對(duì)翼點(diǎn)入路的改進(jìn)，手術(shù)中取出的骨瓣更小，尤其是對(duì)于正常顱壓的未破裂前交通動(dòng)脈瘤，可以減少翼點(diǎn)入路下的無效暴露，減少腦組織暴露和損傷，減少出血[9]。手術(shù)的過程中可直接從側(cè)裂前方進(jìn)入后實(shí)施操作，使額外側(cè)到動(dòng)脈瘤的距離變短，可縮短手術(shù)時(shí)間，且術(shù)后不需要留置引流管。本研究中，治療后觀察組患者的術(shù)中出血量（260.16±75.27）mL 少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間（206.78±28.07）min 及住院時(shí)間（7.34±1.84）d 均短于對(duì)照組，且術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血率、腦直回切除率均低于對(duì)照組（P均＜0.05），可見額外側(cè)鎖孔入路術(shù)在前交通動(dòng)脈瘤中較翼點(diǎn)入路夾閉術(shù)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)更為理想。在馬駿等[10]的研究中，額外側(cè)鎖孔入路組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間分別為（223.75±101.61）mL、（204.47±32.66）min、（7.97±1.53）d，均優(yōu)于翼點(diǎn)入路組（P均＜0.05），與本研究結(jié)果相似。額外側(cè)鎖孔入路術(shù)術(shù)中可將大腦前動(dòng)脈A1 段直接暴露并沿A1 段分離至前交通動(dòng)脈，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，手術(shù)中麻醉時(shí)間變短，有助于術(shù)后恢復(fù)，進(jìn)而平均住院時(shí)間更短。額外側(cè)鎖孔入路術(shù)較于翼入路，可獲得更小的徑線和縱裂的夾角，術(shù)區(qū)可向前移，縱裂利用率升高，進(jìn)而直回切除減少，減少非患病區(qū)域的暴露，使腦組織的損傷達(dá)到最小[11]。本研究中，治療后觀察組NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，ADL 評(píng)分高于對(duì)照組（P均＜0.05），進(jìn)一步說明了額外側(cè)鎖孔入路術(shù)可明顯改善前交通動(dòng)脈瘤患者的術(shù)后神經(jīng)功能，提高日常生活能力。分析原因：額外側(cè)鎖孔入路術(shù)的應(yīng)用可獲得相對(duì)小的手術(shù)創(chuàng)口，骨瓣較小，開顱期間不需要處理蝶骨嵴等復(fù)雜結(jié)構(gòu)，能縮短開顱耗時(shí)，避免對(duì)周圍組織造成損傷，從而能降低對(duì)患者神經(jīng)功能的損傷，提高患者術(shù)后日常生活能力[12]。同時(shí)，額外側(cè)鎖孔入路術(shù)（顱骨）復(fù)位固定更加簡(jiǎn)便，能節(jié)約手術(shù)時(shí)間；從額葉內(nèi)側(cè)實(shí)施操作，可讓到達(dá)前交通動(dòng)脈瘤的直接距離變短，大腦前動(dòng)脈A1 段充分露出，并至前交通動(dòng)脈，且手術(shù)過程中視野更清晰，保證患者手術(shù)的順利進(jìn)行。

前交通動(dòng)脈瘤由于其獨(dú)特的位置，位于額葉底部的前交通動(dòng)脈復(fù)合體中，而額葉功能受到破裂出血刺激、手術(shù)操作等影響，術(shù)后認(rèn)知功能異常風(fēng)險(xiǎn)升高[13-14]。本研究中，治療后觀察組MMES、WMS評(píng)分均高于對(duì)照組（P均＜0.05），說明額外側(cè)鎖孔入路術(shù)可有效改善患者的認(rèn)知功能。額外側(cè)鎖孔入路術(shù)從中線入路，以較低的角度穿過額葉直回、眶回向顱底的隆起，這樣可以較為容易地抬起額葉，使手術(shù)野充分暴露，手術(shù)中更容易定位前交通動(dòng)脈瘤，使夾閉動(dòng)脈瘤頸的難度大大降低，有效避免了損傷前交通動(dòng)脈復(fù)合體的穿支血管，從而減少了術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。本研究中，治療后兩組患者出現(xiàn)術(shù)后新增顱內(nèi)出血、短暫性缺血、感染、神經(jīng)癥狀及腦積水的并發(fā)癥的總發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明額外側(cè)鎖孔入路手術(shù)在前交通動(dòng)脈瘤中不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，治療安全性較高。但考慮到本次研究的樣本量較小，因此在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，未來仍然需要大樣本量的數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步的探索。

綜上所述，額外側(cè)鎖孔入路術(shù)在前交通動(dòng)脈瘤治療中手術(shù)效果理想，明顯改善患者術(shù)后神經(jīng)功能，提高其日常生活能力，改善認(rèn)知功能，且不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。