鹽酸羅哌卡因復合艾司氯胺酮用于剖宮產術腰麻對圍手術期母嬰的影響

曹天彪 宋文學

【摘要】 目的：探討鹽酸羅哌卡因復合艾司氯胺酮用于剖宮產術腰麻的安全性和有效性，以及對新生兒Apgar評分、產婦術后鎮痛和抑郁的影響。方法：選取2021年11月—2022年10月在酒泉市人民醫院擇期腰麻下行橫切口剖宮產術的產婦300例。將產婦隨機分為五組：0.5%等比重鹽酸羅哌卡因10 mg復合艾司氯胺酮15 mg組（LA1組）、0.5%等比重鹽酸羅哌卡因10 mg復合艾司氯胺酮12.5 mg組（LA2組）、0.5%等比重鹽酸羅哌卡因10 mg復合艾司氯胺酮10 mg組（LA3組）、0.5%等比重鹽酸羅哌卡因10 mg復合艾司氯胺酮7.5 mg組（LA4組）和0.5％等比重鹽酸羅哌卡因10 mg組（對照組，L組），每組60例。記錄產婦麻醉前（基礎值，T0）、麻醉后1、3、5、10 min（T1、T2、T3、T4）、胎兒取出后1、3、5、10 min （T5、T6、T7、T8）及手術結束時（T9）的MAP、HR及SpO2；針刺法評價感覺阻滯起效及持續時間、麻醉阻滯平面、平面達T4比例及平面達峰時間；使用改良Bromage評分（MBS）評定運動阻滯起效及持續時間；記錄出生后1、5、10 min的新生兒Apgar評分；記錄圍手術期不良反應及并發癥發生情況；記錄術后4、8、12、24、48 h的VAS評分和Ramsay鎮靜評分及PCEA按壓情況；同時記錄產婦術前1 d和術后3、7 d抑郁程度。結果：惡心嘔吐發生率五組差異無統計學意義（P>0.05）；五組新生兒出生后1、5、10 min的Apgar評分均為8～10分，差異無統計學意義（P>0.05）。頭暈發生率LA1組明顯高于L組（P<0.05）；寒戰發生率LA1組明顯低于L組（P<0.05）；牽拉反應發生率LA1組明顯低于L組（P<0.05）。與T0時比較，LA1組在T1、T2、T3、T5、T6、T7時MAP均明顯降低（P<0.05）；LA2組、LA3組在T1、T2、T3、T5、T6時MAP均明顯降低（P<0.05）；LA4組在T1、T2、T3、T5時MAP均明顯降低（P<0.05）；L組在T1、T2、T3、T5、T6時MAP均明顯降低（P<0.05）。與T0時比較，LA1組、LA2組、LA3組、LA4組在不同時間HR差異均無統計學意義（P>0.05）；L組在T2、T3、T5時HR明顯加快（P<0.05）。不同時間五組的SpO2差異均無統計學意義（P>0.05）。與L組比較，LA1組、LA2組、LA3組、LA4組在不同時間時MAP差異均無統計學意義（P>0.05）；L組在T2時HR較LA1組明顯快（P<0.05）；L組在T2、T3時HR均較LA2組、LA3組及LA4組明顯快（P<0.05）。感覺阻滯起效時間LA1組明顯早于LA4組和L組（P<0.05），LA2組明顯早于L組（P<0.05）。感覺阻滯持續時間LA1組明顯短于L組（P<0.05）。運動阻滯起效時間LA1組明顯早于LA4組和L組（P<0.05），LA2組明顯短于L組（P<0.05）。運動阻滯持續時間五組依次遞增，但差異無統計學意義（P>0.05）。麻醉阻滯平面達T4比例LA1組明顯多于L組（P<0.05）。麻醉阻滯平面達峰時間LA1組、LA2組均明顯早于L組（P<0.05）。術后4、8、12、24、48 h時LA1組、LA2組、LA3組、LA4組VAS評分均明顯低于L組（P<0.05）。LA1組、LA2組、LA3組、LA4組術后3、7 d的愛丁堡產后抑郁量表（EPDS）評分均明顯低于L組和術前1 d（P<0.05）。PCEA按壓次數LA1組、LA2組均明顯少于L組（P<0.05），LA1組明顯少于LA4組（P<0.05）。結論：鹽酸羅哌卡因復合艾司氯胺酮腰麻可安全用于剖宮產術，產婦血流動力學平穩，明顯改善了麻醉效果，加快了產婦運動恢復，并且不會引起新生兒Apgar評分下降。能有效預防剖宮產術后寒戰反應，減少了術后PCEA按壓次數，明顯減輕產婦術后疼痛程度及產后早期抑郁程度。其中鹽酸羅哌卡因10 mg復合艾司氯胺酮12.5 mg用于剖宮產術椎管內麻醉后的安全性和有效性更穩定。

【關鍵詞】 鹽酸羅哌卡因 艾司氯胺酮 剖宮產術 腰麻

The Effect of Ropivacaine Hydrochloride Combined with Esketamine on Perioperative Mother and Baby during Cesarean Section under Spinal Anesthesia/CAO Tianbiao， SONG Wenxue. //Medical Innovation of China， 2024， 21（07）： -140

[Abstract] Objective： To explore the safety and effectiveness of Ropivacaine Hydrochloride combined with Esketamine for spinal anesthesia during cesarean section， as well as its impact on neonatal Apgar score， postoperative analgesia， and depression in postpartum women. Method： A total of 300 postpartum women who underwent elective transverse incision cesarean section under lumbar anesthesia at the People's Hospital of Jiuquan from November 2021 to October 2022 were selected. The parturients were randomly divided into five groups： the 0.5% equal proportion Ropivacaine Hydrochloride 10 mg combined with Esketamine 15 mg group （LA1 group）， the 0.5% equal proportion Ropivacaine Hydrochloride 10 mg combined with Esketamine 12.5 mg group （LA2 group）， 0.5% equal gravity Ropivacaine Hydrochloride 10 mg combined with Esketamine 10 mg group （LA3 group）， 0.5% equal gravity Ropivacaine Hydrochloride 10 mg combined with Esketamine 7.5 mg group （LA4 group）， and 0.5% equal gravity Ropivacaine Hydrochloride 10 mg group （control group， L group）， with 60 cases in each group. The MAP， HR， and SpO2 of the pregnant woman before anesthesia （baseline value， T0）， 1， 3， 5， 10 min after anesthesia （T1， T2， T3， T4）， 1， 3， 5， 10 min after fetal removal （T5， T6， T7， T8）， and at the end of surgery （T9） were recorded. Acupuncture method was used to evaluate the onset and duration of sensory blockade， the level of anesthesia block， the rate of reaching T4 level， and the time of reaching peak level; the onset and duration of motor block were evaluated using the modified Bromage scale （MBS）; the newborns Apgar scores at 1， 5， 10 min were recorded; the occurrence of adverse reactions and complications during the perioperative period were recorded; postoperative VAS scores， Ramsay sedation scores， and PCEA compression at 4， 8， 12， 24， 48 h were recorded; the depression level of the postpartum woman

1 day before surgery and 3 and 7 days after surgery were recorded simultaneously. Result： There was no statistically significant difference in the incidence of nausea and vomiting among the five groups （P>0.05）. The Apgar scores of the five groups of newborns at 1， 5， 10 min after birth were all 8-10 points， the differences were not statistically significant （P>0.05）. The incidence of dizziness in the LA1 group was significantly higher than that in the L group （P<0.05）; the incidence of shivering in the LA1 group was significantly lower than that in the L group （P<0.05）; the incidence of traction reaction in the LA1 group was significantly lower than that in the L group （P<0.05）. Compared with T0， the levels of MAP of the LA1 group were significantly reduced at T1， T2， T3， T5， T6， T7 （P<0.05）; the levels of MAP of the LA2 group and LA3 group decreased significantly at T1， T2， T3， T5， T6 （P<0.05）; the levels of MAP of LA4 group decreased significantly at T1 T2， T3， T5 （P<0.05）; the levels of MAP of L group were significantly reduced at T1， T2， T3， T5， T6 （P<0.05）. Compared with T0， there was no statistically significant difference in HR between the LA1 group， LA2 group， LA3 group， and LA4 group from T1 to T9 （P>0.05）; the HR of L group significantly increased at T2， T3 and T5 （P<0.05）. There was no statistically significant difference in SpO2 among the five groups at different times （P>0.05）. Compared with L group， there was no statistically significant difference in MAP between LA1 group， LA2 group， LA3 group， and LA4 group from T1 to T9 （P>0.05）; the HR of L group increased significantly faster than that of LA1 group at T2 （P<0.05）; At T2 and T3， the HR of L group increased significantly faster than those of LA2 group， LA3 group， and LA4 group （P<0.05）. The onset time of sensory blockade in the LA1 group was significantly earlier than that in the LA4 group and L group （P<0.05）， and the LA2 group was significantly earlier than that in the L group （P<0.05）. The duration of sensory blockade in the LA1 group was significantly shorter than that in the L group （P<0.05）. The onset time of motor block in the LA1 group was significantly earlier than that in the LA4 group and L group （P<0.05）， and that in the LA2 group was significantly earlier than that in the L group （P<0.05）. The duration of motor block increased sequentially among the five groups， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. The rate of anesthesia block level reaching T4 was significantly higher in the LA1 group than that in the L group （P<0.05）. The peak time of anesthesia block level in LA1 group and LA2 group were significantly shorter than that in L group （P<0.05）. At 4， 8， 12， 24， and 48 hours after surgery， the VAS scores of LA1 group， LA2 group， LA3 group， and LA4 group were significantly lower than those of L group （P<0.05）. The Edingburgh postnatal depression scale （EPDS） scores of LA1 group， LA2 group， LA3 group and LA4 group were significantly lower at 3 and 7 days after surgery than those of L group and 1 day before surgery （P<0.05）. The PCEA pressing frequency of LA1 group and LA2 group was significantly lower than that of L group （P<0.05）， while LA1 group was significantly lower than LA4 group （P<0.05）. Conclusion： Ropivacaine Hydrochloride combined with Esketamine spinal anesthesia can be safely used for cesarean section， the anesthesia effect is significantly improved， the recovery of postpartum movement is accelerated， and it does not cause a decrease in Apgar score of newborns. It can effectively prevent shivering reactions after cesarean section， reduce the number of PCEA compressions after surgery， and significantly reduce the degree of postoperative movement pain and early postpartum depression in postpartum women. The combination of 10 mg Ropivacaine Hydrochloride and 12.5 mg Esketamine is more stable in terms of safety and efficacy after spinal anesthesia for cesarean section.

[Key words] Ropivacaine Hydrochloride Esketamine Cesarean section Spinal anesthesia

First-author's address： Department of Anesthesiology， the People's Hospital of Jiuquan， Jiuquan 735000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.07.031

目前剖宮產術麻醉方式以腰麻為首選。鹽酸羅哌卡因用于剖宮產術腰麻，雖效果確切，鎮痛肌松滿意，但易出現寒戰、惡心嘔吐、血流動力學不穩定等問題。近年來研究表明，布比卡因輔助小劑量艾司氯胺酮腰麻用于剖宮產術可改善麻醉效果，減少局麻藥用量、減輕術中術后不良反應[1]。鹽酸羅哌卡因、布比卡因同屬酰胺類局麻藥，但鹽酸羅哌卡因輔助艾司氯胺酮腰麻用于剖宮產術，是否可改善麻醉效果，減少不良反應，穩定血流動力學，對母嬰安全仍不明確。本研究旨在探討鹽酸羅哌卡因復合艾司氯胺酮腰麻用于剖宮產術的安全性和有效性，以及對新生兒Apgar評分及產婦術后鎮痛和抑郁的影響，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年11月—2022年10月在擇期腰麻下行橫切口剖宮產術的產婦300例。納入標準：單胎足月產婦；符合剖宮產手術指征，自愿接受剖宮產手術；無認知及精神障礙，能主動配合；美國麻醉醫師協會（ASA）麻醉分級Ⅰ、Ⅱ級。 排除標準：（1）患有妊娠期高血壓、子癇及其他妊娠期合并癥等；（2）胎兒宮內窘迫及窒息；（3）缺血性心血管疾病及心律失常；（4）蛛網膜下腔麻醉穿刺禁忌，如凝血功能障礙等；（5）兩次及以上多次剖宮產；（6）椎管內麻醉失敗或麻醉效果不佳需輔助用藥或更改麻醉方式；（7）術中大出血或術畢入ICU。將產婦隨機分為五組：0.5%等比重鹽酸羅哌卡因10 mg復合艾司氯胺酮15 mg組（LA1組）、0.5%等比重鹽酸羅哌卡因10 mg復合艾司氯胺酮12.5 mg組（LA2組）、0.5%等比重鹽酸羅哌卡因10 mg復合艾司氯胺酮10 mg組（LA3組）、0.5%等比重鹽酸羅哌卡因10 mg復合艾司氯胺酮7.5 mg組（LA4組）和0.5％等比重鹽酸羅哌卡因10 mg組（對照組，L組），每組60例。本研究經酒泉市人民醫院醫學倫理委員會批準（2021倫審批第210038號），患者或家屬簽署書面知情同意書。

1.2 麻醉方法及術后鎮痛

產婦入室后Philips-MP50多功能監護儀連續監測BP、HR、ECG和SpO2及左側橈動脈穿刺置管監測有創動脈壓。于麻醉前30 min輸注聚明膠肽注射液[生產廠家：武漢大安制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20065009，規格：250 mL∶1.6 g（以含氮量計）]10～15 mL/kg預擴容，后續以乳酸鈉林格氏液（生產廠家：安徽雙鶴藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20033736，規格：500 mL）3～4 mL/（kg·h）補液至術畢，擴容完成后行椎管內麻醉。患者取左側臥位，常規消毒鋪巾，選擇L2～3椎間隙為穿刺點，采用25U/16U腰硬聯合穿刺針，行硬膜外穿刺成功后，置入腰穿針，針孔朝向頭側，見腦脊液回流通暢流，LA1組、LA2組、LA3組、LA4組、L組分別于蛛網膜下隙15～20 s緩慢勻速注入0.5%等比重鹽酸羅哌卡因（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060137，規格：10 mL∶100 mg）10 mg復合鹽酸艾司氯胺酮注射液（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20193336，規格：2 mL∶50 mg）15 mg、0.5%等比重鹽酸羅哌卡因10 mg復合鹽酸艾司氯胺酮注射液12.5 mg、0.5%等比重鹽酸羅哌卡因10 mg復合鹽酸艾司氯胺酮注射液10 mg、0.5%等比重鹽酸羅哌卡因10 mg復合鹽酸艾司氯胺酮注射液7.5 mg、0.5％等比重鹽酸羅哌卡因10 mg，五組注藥后均向頭側置入硬膜外導管3.5 cm備用。取仰臥位左傾15°，若麻醉平面未達到手術要求，硬膜外以2%利多卡因注射液（生產廠家：安徽長江藥業有限公司，批準文號：國藥準字H34020932，規格：5 mL∶0.1 g）補充。若術中MAP下降幅度大于基礎值30％或MAP<65 mmHg，則靜脈注射鹽酸麻黃堿注射液（生產廠家：江蘇吳中醫藥集團有限公司蘇州制藥廠，批準文號：國藥準字H32021368，規格：1 mL∶30 mg）5～10 mg。若心率下降<50次/min，則靜脈注射鹽酸阿托品注射液（生產廠家：四川升和藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H51020531，規格：1 mL∶0.5 mg）0.2～0.5 mg。麻醉及手術過程中給予3 L/min的半開放式面罩吸氧。

術畢硬膜外接患者自控鎮痛（PCEA）泵：0.125%鹽酸羅哌卡因復合0.5 mg/mL鹽酸艾司氯胺酮注射液（試驗組）或0.125%鹽酸羅哌卡因（對照組），皆用生理鹽水稀釋至200 mL。采用LCP（負荷量+背景劑量+患者自控鎮痛）給藥模式：負荷量6 mL，背景輸注速率3 mL/h，自控給藥量2 mL/次，鎖定時間30 min。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）記錄產婦麻醉前（基礎值，T0）、麻醉后1、3、5、10 min （T1、T2、T3、T4）、胎兒取出后1、3、5、10 min （T5、T6、T7、T8）及手術結束時（T9）的MAP、HR及SpO2。（2）針刺法評價感覺阻滯起效及持續時間、麻醉阻滯平面、平面達T4比例及平面達峰時間。（3）使用改良Bromage評分（MBS）評定運動阻滯起效及持續時間：0分，無運動阻滯；1分，不能抬起大腿；2分，不能屈膝；3分，不能屈踝。運動阻滯起效時間為開始注藥至MBS≥1分的時間，運動阻滯持續時間為運動阻滯開始起效至MBS消退至0分的時間。（4）記錄胎兒娩出時間、出血量、尿量、輸液量及手術時間。（5）記錄術中麻黃堿及阿托品的用量。（6）記錄新生兒出生后1、5、10 min的Apgar評分。（7）記錄圍手術期不良反應及并發癥發生情況，包括低血壓、心動過緩、頭暈、惡心、嘔吐、寒戰、牽拉反應、皮膚瘙癢及神經損傷等。因產婦術前均給予留置導尿，故尿潴留未做觀察。（8）記錄術后4、8、12、24、48 h的VAS評分和Ramsay鎮靜評分（RSS）及PCEA按壓情況。同時記錄產婦術前1 d和術后3、7 d抑郁程度[愛丁堡產后抑郁量表（EPDS）]。VAS總分0～10 分，其中0分為無痛；1～3分為有輕微的疼痛，但能忍受；4～6分為疼痛影響睡眠，尚能忍受；7～10分為有強烈的疼痛，難以忍受，且影響食欲和睡眠。RSS總分1～6分，其中1分為煩躁不安；2分為清醒、安靜，可合作；3分為嗜睡，對指令反應敏捷；4分為淺睡眠狀態，可迅速喚醒；5分為入睡，對呼叫反應遲鈍；6分為深睡，對呼叫無反應。EPDS包含10個條目，每個條目的描述分為4級，分別賦值0～3分，總分0～30分，其內部一致性信度為0.76、內容效度為0.93，建議的臨界值為9.5分。

1.4 統計學處理

采用PASS 15.0軟件進行樣本量計算，根據預試驗結果，L組寒戰和牽拉反應發生率分別為11.7%和10%。假設α=0.05，1-β=0.9，計算樣本量至少每組為55例，考慮到可能存在試驗脫落，增加10%樣本量，故共納入患者300例，每組60例。所有數據采用SPSS 22.0統計軟件處理，正態分布的計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，組內比較采用重復測量數據方差分析，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 五組基線資料比較

五組產婦年齡、身高、體重、ASA分級、孕齡、手術時間差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 五組一般情況及不良反應比較

五組胎兒娩出時間、出血量、尿量、輸液量差異均無統計學意義（P>0.05）。惡心嘔吐發生率五組差異無統計學意義（P>0.05）；頭暈發生率LA1組明顯高于L組（P<0.05）；寒戰發生率LA1組明顯低于L組（P<0.05）；牽拉反應發生率LA1組明顯低于L組（P<0.05）；五組術后30 d隨訪均未發生神經損傷相關后遺癥。麻黃堿及阿托品用量五組差異均無統計學意義（P>0.05）。五組新生兒出生后1、5、10 min的Apgar評分均為8～10分，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 五組產婦不同時點血流動力學變化比較

與T0時比較，LA1組在T1、T2、T3、T5、T6、T7時MAP明顯降低（P<0.05）；LA2組、LA3組在T1、T2、T3、T5、T6時MAP明顯降低（P<0.05）；LA4組在T1、T2、T3、T5時MAP均明顯降低（P<0.05）；L組在T1、T2、T3、T5、T6時MAP均明顯降低（P<0.05）。與T0時比較，LA1組、LA2組、LA3組、LA4組在不同時間HR差異均無統計學意義（P>0.05）；L組在T2、T3、T5時HR明顯加快（P<0.05）。不同時間五組的SpO2差異均無統計學意義（P>0.05）。與L組比較，LA1組、LA2組、LA3組、LA4組在不同時間MAP差異均無統計學意義（P>0.05）；L組在T2時HR較LA1組明顯快（P<0.05）；L組在T2、T3時HR均較LA2組、LA3組及LA4組明顯快（P<0.05）。見表3。

2.3 五組產婦麻醉效果比較

五組麻醉阻滯平面比較差異無統計學意義（P>0.05）。感覺阻滯起效時間LA1組明顯早于LA4組和L組（P<0.05），LA2組明顯早于L組（P<0.05）。感覺阻滯持續時間LA1組明顯短于L組（P<0.05）。運動阻滯起效時間LA1組明顯早于LA4組和L組（P<0.05），LA2組明顯早于L組（P<0.05）。運動阻滯持續時間五組依次遞增，但差異無統計學意義（P>0.05）。麻醉阻滯平面達T4比例LA1組明顯多于L組（P<0.05）。麻醉阻滯平面達峰時間LA1組、LA2組均明顯短于L組（P<0.05）。見表4。

2.4 五組產婦各時點VAS及RSS比較

術后4、8、12、24、48 h時LA1組、LA2組、LA3組、LA4組VAS評分明顯低于L組（P<0.05），五組RSS評分差異無統計學意義（P>0.05），見表5。

2.5 五組產婦術前1 d及術后3、7 d的EPDS評分和PCEA按壓情況比較

LA1組、LA2組、LA3組、LA4組術后3、7 d的EPDS評分均明顯低于L組和術前1 d（P<0.05）。PCEA按壓次數LA1組、LA2組均明顯少于L組（P<0.05），LA1組明顯少于LA4組（P<0.05）。見表6。

3 討論

研究結果表明，艾司氯胺酮可直接作用于脊髓而發揮局部麻醉和鎮痛作用，無脊髓及神經損傷，不產生擬交感活性作用，幾乎沒有全身作用。目前認為椎管內用藥比全身應用相同劑量的艾司氯胺酮鎮痛作用更強，在椎管內應用比消旋氯胺酮更安全[1-5]。椎管內局麻藥輔助小劑量艾司氯胺酮具有很大優勢，可明顯縮短麻醉起效時間，增強麻醉效果，但不影響總的麻醉時間，甚至可以縮短運動阻滯時間，還具有抗術后痛覺過敏的作用，在一定程度上促進了椎管內麻醉患者的恢復[6]。

寒戰是在手術間和恢復室常見的手術后并發癥，持續的氧耗會給患者帶來嚴重的不良后果，影響手術效果和預后。寒戰也是剖宮產術椎管內麻醉后常見的并發癥之一，其發生率在60%～80%。已知氯胺酮可以預防剖宮產術實施椎管內麻醉后寒戰的發生。艾司氯胺酮與氯胺酮相比對N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體親和力更高，具有更強的藥效。然而，其在剖宮產術實施椎管內麻醉后寒戰的作用尚不清楚。相關研究結果顯示，剖宮產術椎管內麻醉復合0.25和0.50 mg/kg及0.2 mg/kg的艾司氯胺酮均能有效預防產婦椎管內麻醉后寒戰的發生且無明顯的不良反應[7-9]。本文研究結果顯示，隨著各試驗組椎管內艾司氯胺酮劑量的遞增，不良反應發生率依次遞減，尤其是產婦寒戰及牽拉反應發生率。表明艾司氯胺酮對產婦寒戰具有顯著的抑制作用，可有效預防剖宮產患者椎管內麻醉后寒戰反應，與上述研究結果相似。

文獻[10-11]提示，剖宮產術中使用艾司氯胺酮可以在不影響新生兒的情況下穩定產婦的生命體征，減輕疼痛，改善產婦的健康狀況。本研究中與L組比較，MAP及SpO2各時間點差異均無統計學意義，但L組中HR在麻醉后3、5 min及胎兒取出后1 min較麻醉前顯著增快，且HR較試驗各組在麻醉后3、5 min明顯增快，說明輔助艾司氯胺酮腰麻可抑制產婦應激反應，穩定血流動力學趨于平穩。各組惡心嘔吐發生率無統計學差異。試驗組頭暈發生率增加，特別是15 mg艾司氯胺酮組與對照組有顯著差異，但臨床觀察顯示，頭暈現象可在短時間內消失或好轉，對產婦并無明顯不良影響。五組新生兒Apgar評分無統計學差異，說明腰麻復合艾司氯胺酮并沒有增加對新生兒呼吸的抑制，不影響新生兒氧合功能。以上結果提示，鹽酸羅哌卡因復合艾司氯胺酮腰麻用于剖宮產術，產婦血流動力學平穩，減少了不良反應的發生，能有效預防椎管內麻醉后寒戰反應，并且不會引起新生兒Apgar評分下降。

Togal等[6]研究提示，小劑量布比卡因鞘內艾司氯胺酮可縮短老年男性運動和感覺阻滯的發作時間，縮短運動持續時間，減少運動阻滯。Unlugenc等[1]研究結果顯示，在剖宮產術中0.5%布比卡因10 mg復合小劑量艾司氯胺酮（0.05 mg/kg）脊髓麻醉可使感覺和運動阻滯快速發作。研究提示，與單純使用布比卡因相比，椎管內聯合使用布比卡因與小劑量艾司氯胺酮，可明顯縮短藥物起效時間，增強麻醉效果，但并不能延長總的麻醉時間。本研究結果顯示，鹽酸羅哌卡因復合艾司氯胺酮腰麻用于剖宮產術，可縮短產婦感覺和運動阻滯的起效時間，減少了感覺和運動持續時間，加快了產婦運動恢復，明顯改善了麻醉效果，與上述研究結果類同。

研究結果表明，在剖宮產術中布比卡因復合小劑量艾司氯胺酮脊髓麻醉在不延長鎮痛持續時間的情況下可以增強脊髓阻滯平面的擴展[1]。本文結果顯示，與對照組相比較，隨著各試驗組椎管內艾司氯胺酮劑量的遞增，達T4平面比例依次增加，但并沒有延長感覺阻滯時間。說明復合艾司氯胺酮腰麻在保持單純鹽酸羅哌卡因鎮痛持續時間的情況下可以增強脊髓阻滯平面的擴展，與上述文獻結果相似。

文獻[12-13]提示，椎管內艾司氯胺酮麻醉具有預防性的術后鎮痛、減少阿片類藥物用量、提高患者滿意度等作用。本文結果表明，各試驗組VAS評分與對照組比較顯著減，而Ramsay鎮靜評分并沒有明顯增加，提示剖宮產術腰麻復合艾司氯胺酮可以提高術后鎮痛滿意度，進一步說明艾司氯胺酮椎管內麻醉在增強麻醉效果的同時幾乎沒有全身作用。一項Meta分析結果顯示，艾司氯胺酮應用于剖宮產術后可降低術后VAS疼痛評分和術后48 h內鎮痛藥物需要量，不增加術后不良反應的發生率；能改善新生兒Apgar評分和產婦術后EPDS抑郁評分[14]。當前證據表明，艾司氯胺酮用于剖宮產術后PCEA鎮痛具有一定優勢，可改善鎮痛效果，減少不良反應發生。但受納入研究數量和質量限制，其結論尚需開展更多高質量的研究予以驗證。

腰麻是剖宮產的常用麻醉方法，麻醉效果好，且具有操作簡單、可控性好、對胎兒影響小等優勢，但該麻醉方法易引起全身應激反應，產后恢復緩慢。產后抑郁（PPD）是剖宮產的常見并發癥，會嚴重影響產婦的心理狀態與睡眠質量，也會影響產后泌乳與母乳喂養，導致產科分娩質量降低。所以，如何有效減輕剖宮產產婦應激反應與PPD癥狀成為臨床科研的熱點。艾司氯胺酮是一種新機制抗抑郁藥[15]，應用于剖宮產術后的多模式鎮痛配方中還可起到良好的鎮痛效果。將艾司氯胺酮應用于剖宮產腰麻中，具有改善產婦應激反應與PPD的作用，可用于控制手術患者術后疼痛和減少PPD[16-18]。一項回顧性研究探討了艾司氯胺酮對剖宮產孕婦疼痛控制和PPD的影響，結果顯示，艾司氯胺酮起到了控制疼痛的保護作用，并通過多變量線性回歸被證實能降低和改善PPD的發病率；在產后1周內，產婦的睡眠質量顯著改善（P<0.05）；艾司氯胺酮組產后3個月內的恢復質量也更好（P<0.05）；且表明低劑量組和高劑量組在大多數納入結果方面沒有顯著差異[19]。提示接受剖宮產手術的孕婦中艾司氯胺酮對疼痛控制和PPD發生率的影響，考慮到潛在的不良事件，低劑量的艾司氯胺酮可能更適合接受剖宮產的孕婦。另一項研究探討了艾司氯胺酮對肥胖產婦（體重指數≥30 kg/m2）剖宮產術后鎮痛及抑郁發生的影響。結果提示，艾司氯胺酮也可減輕肥胖產婦術后疼痛、緩解PPD狀態、提高恢復質量，且安全性好[20]。本研究結果顯示，與對照組相比較，隨著各試驗組椎管內艾司氯胺酮劑量的遞增，PCEA按壓次數依次下降，術后3、7 d的EPDS評分較術前1 d明顯減小。說明剖宮產手術中復合艾司氯胺酮椎管內麻醉及術后PCEA控制疼痛可為產婦提供更好的鎮痛效果，減少了術后PCEA按壓次數，可明顯減輕產婦術后疼痛程度及產后早期抑郁程度，且低劑量組和高劑量組在結果方面有統計學差異。因此，綜合考慮到潛在的不良事件和安全因素，低劑量的艾司氯胺酮可能更適合接受剖宮產的產婦，其中鹽酸羅哌卡因10 mg復合艾司氯胺酮12.5 mg用于剖宮產術椎管內麻醉后的安全性和有效性更穩定，與上述研究結果相似。

綜上所述，鹽酸羅哌卡因復合艾司氯胺酮腰麻可安全用于剖宮產術，產婦血流動力學平穩，明顯改善了麻醉效果，可縮短產婦感覺和運動阻滯的起效時間，減少感覺和運動持續時間，加快了產婦運動恢復，并且不會引起新生兒Apgar評分下降；降低了圍手術期不良反應發生，能有效預防剖宮產術椎管內麻醉后寒戰反應，可為產婦提供更好的鎮靜、鎮痛效果，減少了術后PCEA按壓次數，可明顯減輕產婦術后疼痛程度及產后早期抑郁程度。其中鹽酸羅哌卡因10 mg復合艾司氯胺酮12.5 mg用于剖宮產術椎管內麻醉后的安全性和有效性更穩定。

參考文獻

[1] UNLUGENC H，OZALEVLI M，GUNES Y，et al.A double-blind com-parison of intrathecal S（+） Ketamine and Fentanyl combined with bupivacaine 0.5% for caesarean delivery[J].Eur J Anaesthesiol，2006，23（12）：1018-1024.

[2] MIHALJEVIC S，MIHALJEVIC L，CACIC M.Sympathetic activity of S-（+） -Ketamine low doses in the epidural space[J].Braz J Anesthesiol，2014，64（4）：227-235.

[3] ROJAS A C，ALVESl J G，MOREIRA E LIMA R， et al.The effects of subarachnoid administration of preservative-free S（+）-Ketamine on spinal cord and meninges in dogs[J].Anesth Analg，2012，114（2）：450-455.

[4] ACOSTA A，GOMAR C，BOMBI J A，et al.Ultrastructure of canine meninges after repeated epidural injection of S（+）-Ketamine[J].Reg Anesth Pain Med，2006，31（5）：438-444.

[5] MARHOFER P，KRENN C G，PL?CHL W，et al.S（+）-Ketamine for caudal block in paediatric anaesthesia[J].Br J Anaesth，2000，84（3）：341-345.

[6] TOGAL T，DEMIRBILEK S，KOROGLU A，et al.Effects of S（+）Ketamine added to bupivacaine for spinal anaesthesia for prostate surgery in elderly patients[J].Eur J Anaesthesiol，2004，21（3）：193-197.

[7]張馨，衡壘，朱珊珊.硬膜外注射小劑量艾司氯胺酮對剖宮產椎管內麻醉后寒戰及術后恢復質量的影響[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2023，44（9）：943-949.

[8]金梅花，林營.艾司氯胺酮防治剖宮產術實施硬膜外麻醉后寒戰的作用研究[J].中國醫師進修雜志，2022，45（9）：773-776.

[9]許德芳.低劑量艾司氯胺酮預防剖宮產患者麻醉后寒顫的研究[J].中國處方藥，2022，20（9）：9-12.

[10] LOU F，WANG C，DONG X，et al. Analysis of the analgesic effect， emotion， and safety of Esketamine in cesarean section analgesia for puerperae[J]. Altern Ther Health Med，2023，29（7）：424-428.

[11] TANG J，ZHENG Z，RAN Q，et al.Epidural Esketamine and Morphine for postoperative analgesia after caesarean delivery：a pilot study[J].Front Surg，2023，9：988392.

[12] LUFT A，MENDES F F.Low S（+） Ketamine doses： a review[J].Rev Bras Anestesiol，2005，55（4）：460-469.

[13] LIU Q R，ZONG Q K，DING L L，et al.Effects of perioperative use of Esketamine on postpartum depression risk in patients undergoing cesarean section：a randomized controlled trial[J].

J Affect Disord，2023，339：815-822.

[14]梁思敏，杜宇，賈東，等.艾司氯胺酮用于剖宮產術后鎮痛的系統評價[J].中國循證醫學雜志，2022，22（6）：667-675.

[15] WANG T，WENG H，ZHOU H，et al.Esketamine alleviates postoperative depression-like behavior through anti-inflammatory actions in mouse prefrontal cortex[J].J Affect Disord，2022，307：97-107.

[16]任卓瑜.低劑量S-氯胺酮對產后抑郁大鼠的治療作用及機制研究[D].青島：青島大學，2023.

[17] WANG Q，XIAO M，SUN H，et al.A study on the preventive effect of Esketamine on postpartum depression （PPD） after cesarean section[J].Comput Math Methods Med，2022，8：1524198.

[18] KEARNS R J，NELSONEL S M.Routine prophylactic Esketamine for the prevention of maternal pain during cesarean delivery[J/OL].JAMA Netw Open，2023，6（4）：e239331.https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37083670/.

[19] WANG Y，ZHANG Q，DAI X，et al.Effect of low-dose Esketamine on pain control and postpartum depression after cesarean section：a retrospective cohort study[J].Ann Palliat Med，2022，11（1）：45-57.

[20]何睿，謝本發，許偉，等.艾司氯胺酮對肥胖產婦剖宮產術后鎮痛及抑郁發生的影響[J].中國計劃生育學雜志，2022，30（9）：2012-2016.

（收稿日期：2024-01-11） （本文編輯：何玉勤）