Peplau理論框架的多團(tuán)隊(duì)協(xié)同護(hù)理模式對肺癌化療患者癌因性疲乏與生存質(zhì)量的影響

張敏

新汶礦業(yè)集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院腎內(nèi)呼吸科，萊蕪 271199

肺癌是惡性腫瘤中患病率與死亡率較高的疾病之一，其發(fā)生多與環(huán)境污染、長期吸煙或吸入有害氣體等密切相關(guān)，患病后腫瘤組織受到刺激、壓迫或浸潤等影響，易引發(fā)胸痛、胸悶、咳嗽或咳血等臨床表現(xiàn)〔1〕。化療作為腫瘤患者術(shù)后重要的輔助治療方式，可有效保障手術(shù)療效，提高患者遠(yuǎn)期生存率〔2〕。但化療所產(chǎn)生的毒副作用會對其身心造成一定影響，極易使患者產(chǎn)生恐懼和焦慮心理，致使癌因性疲乏癥狀較重，影響機(jī)體正常功能〔3〕。癌因性疲乏作為腫瘤化療患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，受患者個(gè)體差異化影響，將給其生理機(jī)能、社會認(rèn)知功能、日常行為能力及心理健康等方面造成嚴(yán)重負(fù)面影響〔4〕。Peplau理論是以行為科學(xué)與精神心理學(xué)為基礎(chǔ)發(fā)展的新型人際交流模式，其核心思想為人際關(guān)系，基本理論為互動(dòng)，充分闡述護(hù)患關(guān)系是貫穿于認(rèn)識期、確認(rèn)期、進(jìn)展期和解決期的治療性互動(dòng)過程，旨在改善患者心理/精神健康與治療結(jié)局〔5〕。本研究在肺癌化療患者中應(yīng)用以Peplau理論框架的多團(tuán)隊(duì)協(xié)同護(hù)理模式，取得顯著效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取新汶礦業(yè)集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院2019年3月至2020年11月收治的肺癌化療患者92例，根據(jù)抽簽法將其分為常規(guī)組和干預(yù)組，各46例。常規(guī)組男26例，女20例；年齡48～76歲，平均(65.58±8.34)歲；文化程度：初中以下10例，高中16例，大專及以上20例；病理類型：腺癌23例，鱗癌9例，小細(xì)胞未分化癌14例；Ⅱ期16例，Ⅲ期18例，Ⅳ期12例。干預(yù)組男24例，女22例；年齡46～78歲，平均(66.87±7.56)歲；病理類型：腺癌20例，鱗癌12例，小細(xì)胞未分化癌14例；Ⅱ期13例，Ⅲ期14例，Ⅳ期19例；文化程度：初中以下13例，高中14例，大專及以上19例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查符合肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②意識清晰且能夠正常交流者；③既往有放化療史者；④病情穩(wěn)定且無惡性感染癥狀；⑤自愿參與該研究者；⑥配合治療并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他嚴(yán)重感染性疾病或慢性疾病；②精神發(fā)育遲滯、癡呆或腦部質(zhì)性病變者；③有明顯的認(rèn)知和語言溝通障礙者；④合并其他肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等；⑤存在肝腎功能不全者；⑥臨床資料不全者。

1.2 方法

常規(guī)組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，主要包含常規(guī)健康教育、環(huán)境護(hù)理、病情護(hù)理、常規(guī)出院指導(dǎo)，飲食指導(dǎo)、起居指導(dǎo)、復(fù)診提醒等。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上以Peplau理論為護(hù)理框架，制定并實(shí)施多團(tuán)隊(duì)協(xié)同護(hù)理模式，具體內(nèi)容如下。

1.2.1成立護(hù)理團(tuán)隊(duì)

1.2.1.1成立多團(tuán)隊(duì)小組 建立由主治醫(yī)生2名、護(hù)士長2名、專業(yè)護(hù)理人員8名、心理咨詢師2名、康復(fù)師3名共同組建的臨床護(hù)理團(tuán)隊(duì)、隨訪團(tuán)隊(duì)、康復(fù)團(tuán)隊(duì)、信息團(tuán)隊(duì)等多團(tuán)隊(duì)護(hù)理小組，明確團(tuán)隊(duì)組內(nèi)人員分配，如臨床護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員有主治醫(yī)生1名、專業(yè)護(hù)理人員4名；隨訪團(tuán)隊(duì)成員有護(hù)士長1名、專業(yè)護(hù)理人員3名；康復(fù)團(tuán)隊(duì)成員有康復(fù)師2名、心理咨詢師1名；信息團(tuán)隊(duì)成員有心理咨詢師1名、康復(fù)師1名、專業(yè)護(hù)理人員1名。

1.2.1.2明確各團(tuán)隊(duì)協(xié)同護(hù)理職責(zé) 對各團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行統(tǒng)一的專業(yè)知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括肺癌的專業(yè)知識及理論，以及肺癌化療患者的護(hù)理特點(diǎn)和技能，并發(fā)癥的預(yù)防措施等。最后根據(jù)患者實(shí)際情況和護(hù)理需求，通過小組討論、專家咨詢與查閱文獻(xiàn)后，共同制定多團(tuán)隊(duì)護(hù)理的具體方案和內(nèi)容，明確各團(tuán)隊(duì)具體職責(zé)。臨床護(hù)理團(tuán)隊(duì)主要負(fù)責(zé)根據(jù)患者護(hù)理需求提供營養(yǎng)指導(dǎo)、生活指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等護(hù)理，隨訪團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)患者出院指導(dǎo)、院外隨訪、復(fù)查咨詢等護(hù)理內(nèi)容，康復(fù)團(tuán)隊(duì)主要負(fù)責(zé)患者肺康復(fù)訓(xùn)練、聯(lián)誼活動(dòng)組織等，信息團(tuán)隊(duì)主要負(fù)責(zé)疾病知識宣教、化療注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)的預(yù)防教育等。

1.2.2Peplau理論與多團(tuán)隊(duì)協(xié)同護(hù)理框架〔6〕在參考霍普金斯循證與“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論的基礎(chǔ)上，通過文獻(xiàn)研究法為本研究提供理論基礎(chǔ)與方法指導(dǎo)，經(jīng)組內(nèi)成員討論、咨詢專家、問卷調(diào)查、查閱文獻(xiàn)等方式評價(jià)文獻(xiàn)資料的科學(xué)性及有效性。并對國內(nèi)外Peplau人際關(guān)系理論與肺癌化療患者護(hù)理重點(diǎn)綜合性分析，采用訪談法、問卷調(diào)查法、組內(nèi)討論法明確肺癌化療患者護(hù)理需求、生存質(zhì)量影響因素、癌因性疲乏現(xiàn)狀及影響因素、患者自我管理意識與管理綜合能力等內(nèi)容。以Peplau人際關(guān)系理論框架為基礎(chǔ)，結(jié)合護(hù)理程序理論，將肺癌化療患者護(hù)理分為認(rèn)識期、確認(rèn)期、進(jìn)展期與解決期四個(gè)階段，將各團(tuán)隊(duì)護(hù)理人員完成陌生人-代言人-顧問-領(lǐng)導(dǎo)者-資源提供者-朋友等六種角色的轉(zhuǎn)換，以實(shí)現(xiàn)各階段護(hù)理目標(biāo)，促進(jìn)患者身心康復(fù)。見表1。

表1 兩組患者PFS評分(分，

1.2.3多團(tuán)隊(duì)協(xié)同護(hù)理的實(shí)施

1.2.3.1認(rèn)識期：信息團(tuán)隊(duì)干預(yù) ①疾病知識宣教：護(hù)理人員結(jié)合患者家庭背景、文化程度、社會支持度等方面評估患者疾病認(rèn)知，根據(jù)實(shí)際情況通過播放視頻影像資料、發(fā)放健康手冊或進(jìn)行一對一交流、集體講座等方式對患者進(jìn)行相關(guān)知識健康宣教，使患者了解肺癌相關(guān)診療常識、化療的必要性、化療期間可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)類型、日常護(hù)理重點(diǎn)、減輕不良反應(yīng)的技巧和注意事項(xiàng)等，糾正患者和家屬對疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，提升其對化療知識了解程度，增強(qiáng)患者疾病適應(yīng)能力與治療依從性。②化療期間護(hù)理：化療前1 d由主治醫(yī)生提前書面通知化療方案，由護(hù)士進(jìn)行詳細(xì)核對并確認(rèn)無誤后在進(jìn)行化療操作，同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)具備如何選擇溶媒、存放化療藥物、配制原則、不同藥物的用藥順序及滴速和不良事件的預(yù)處理能力，化療期間加強(qiáng)對患者的病情巡視，及時(shí)詢問患者的主觀感受和主訴情況，注意觀察注射部位有無紅腫、藥液外滲等現(xiàn)象發(fā)生，根據(jù)患者身體條件選擇靜脈通路，對于使用化療泵的患者應(yīng)盡量避免輸液管擠壓、扭曲等對流速的影響而引起的不良反應(yīng)。

1.2.3.2確認(rèn)期：臨床護(hù)理團(tuán)隊(duì)干預(yù) ①心理疏導(dǎo)：護(hù)理人員與患者保持有效的溝通，通過交談及時(shí)掌握患者心理變化情況，評估患者出現(xiàn)不良心理的原因，針對化療的不良反應(yīng)而產(chǎn)生害怕心理，治療不確定感而產(chǎn)生悲觀、絕望的想法，治療費(fèi)用增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而出現(xiàn)的無助、失落的情緒等，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)給予患者鼓勵(lì)和安慰，進(jìn)行一對一的心理疏導(dǎo)。同時(shí)還可通過每日定時(shí)為患者播放節(jié)奏舒緩、輕快的音樂，準(zhǔn)備與病情及生活相關(guān)的書籍或播放感興趣的電視劇等方式，使患者能夠找到自身的愛好，幫助其進(jìn)行身心調(diào)節(jié)。②營養(yǎng)指導(dǎo)：結(jié)合患者的飲食愛好為其制定科學(xué)合理的飲食指導(dǎo)方案，為其提供充足的營養(yǎng)支持，囑咐患者應(yīng)多食用清淡、軟爛、高蛋白質(zhì)、高維生素的食物，避免進(jìn)食辛辣、油膩、刺激性食物，禁煙禁酒，多飲水，保持飲水量≥2 000 ml/d以利于毒素排出。

1.2.3.3進(jìn)展期：康復(fù)團(tuán)隊(duì)干預(yù) (1)肺康復(fù)訓(xùn)練：①腹式呼吸：患者選取平臥位或半臥位，雙膝呈半屈狀態(tài)，雙手分別放在上腹部和前胸上，用鼻子緩慢吸氣，使腹部鼓起，手能明顯感覺腹部鼓起后維持2～3 s。再用口緩慢呼氣，手能感覺腹部下降感，吸氣過程中做到吸氣的最大極限，腹部也鼓起到最大極限，呼氣也同理，每次重復(fù)8～10次，3次/d。②縮唇呼吸：指導(dǎo)患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，口唇縮成吹口哨狀緩慢呼氣，收腹、胸部前傾，緩慢呼氣保持4～6 s，吸氣與呼氣時(shí)間比為1∶2，呼氣力氣以能使距口唇15～20 cm處的蠟燭火焰傾斜不熄滅為宜，每次10～20 min，每日2次。③吹氣球法：指導(dǎo)患者深深吸一口氣，在氣球內(nèi)緩慢吹氣，使氣球逐漸變大，維持10 s后，將氣滿滿放掉，吹氣之間不能換氣，休息3 min后重復(fù)練習(xí)，3～5次/d，15 min/次。(2)聯(lián)誼活動(dòng)：每月組織一次院外聯(lián)誼活動(dòng)，邀請患者及其家屬共同參加，在活動(dòng)中插入游戲環(huán)節(jié)、交流環(huán)節(jié)、康復(fù)問題討論環(huán)節(jié)，促使患者積極發(fā)言，并互相分享生活中的趣事、化療期間自我護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)以及康復(fù)效果體現(xiàn)等，通過彼此溝通使患患之間產(chǎn)生共鳴，找到自我價(jià)值感，有助于提高自我效能水平。

1.2.3.4隨訪團(tuán)隊(duì)干預(yù) ①出院指導(dǎo)：在患者出院時(shí)為其準(zhǔn)備好出院資料和建立健康檔案，囑咐患者在出院后也應(yīng)定時(shí)堅(jiān)持訓(xùn)練，每天可通過≥25 min/d的慢走、爬樓梯、太極拳、騎自行車、跳有氧運(yùn)動(dòng)操等項(xiàng)目，使肺功能得到進(jìn)一步的恢復(fù)。同時(shí)學(xué)會自行監(jiān)測相關(guān)并發(fā)癥指征和康復(fù)進(jìn)程，掌握血管通路的護(hù)理方法，強(qiáng)化用藥指導(dǎo)以及健康宣教。②院外隨訪：出院后每周由隨訪團(tuán)隊(duì)對患者進(jìn)行一次上門或電話隨訪，進(jìn)行多種形式的預(yù)防、宣教和指導(dǎo)工作，了解是否有存在潛在的護(hù)理問題，強(qiáng)化導(dǎo)管維護(hù)、營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)等方面指導(dǎo)，增強(qiáng)患者健康意識，以及病情惡化癥狀的識別及應(yīng)對，及時(shí)疏導(dǎo)患者的各種不良情緒，鼓勵(lì)和支持患者參加正常社交活動(dòng)。告知本科室電話號碼，囑患者如遇無法解決的問題可隨時(shí)來點(diǎn)咨詢或入院檢查，并提醒下次入院復(fù)查時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用Piper疲乏評估量表(PFS)〔7〕對患者干預(yù)后的CRF水平進(jìn)行評價(jià)，該量表共有22個(gè)條目，其中行為維度(6個(gè))、情感維度(5個(gè))、認(rèn)知維度(6個(gè))、感知維度(5個(gè))，各條目均采用0～10分評分法，各分值代表的疲乏嚴(yán)重程度，0～3分為無疲乏/輕度疲乏，4～6分為中度疲乏，7～10分為重度疲乏，總分0～220分，分?jǐn)?shù)越高，則表明患者的疲乏程度越嚴(yán)重。②采用癌癥患者綜合能力測評量表〔8〕對患者干預(yù)后綜合能力進(jìn)行評定，該量表包含疼痛管理、用藥規(guī)范與生活飲食結(jié)構(gòu)等三個(gè)維度，各維度總分為10分，得分越高則表明患者日常管理能力越好。③采用癌癥患者生存質(zhì)量表(EORTC-QLQ-C30)〔9〕對患者干預(yù)后生活質(zhì)量進(jìn)行評定，該量表共有36個(gè)條目，包含生理(7個(gè)條目)、功能(7個(gè)條目)、社會/家庭(7個(gè)條目)、情感(6個(gè)條目)、肺癌特異性(9個(gè)條目)5個(gè)維度，采用Likert 5級評分法，總分0～144分，分?jǐn)?shù)越高則表明患者生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PFS評分

干預(yù)后，干預(yù)組PFS評分顯著低于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者綜合能力評分

干預(yù)后，干預(yù)組綜合能力評分顯著高于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者綜合能力評分(分，

2.3 兩組患者生存質(zhì)量評分

干預(yù)后，干預(yù)組生存質(zhì)量評分顯著優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者生存質(zhì)量評分(分，

3 討論

化療可有效抑制和清除癌細(xì)胞，但常累及腫瘤周圍正常組織，相關(guān)并發(fā)癥和不良反應(yīng)發(fā)生率較高〔10-11〕。癌因性疲乏為易感受累、缺乏激情、機(jī)體虛弱和注意力不集中的主觀感受，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、程度重且持續(xù)時(shí)間的特點(diǎn)，其發(fā)生與手術(shù)創(chuàng)傷、化療反應(yīng)、貧血、免疫低下、心理精神壓力等密切相關(guān)，已成為癌癥患者治療失效/中斷的主要影響因素〔12-13〕。肺癌患者在治療中生理及心理均將面對不同挑戰(zhàn)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，癌癥患者生存質(zhì)量普遍低于常人，且與心理健康、自我感覺負(fù)擔(dān)、自我管理能力、疾病認(rèn)知等方面呈明顯正相關(guān)，進(jìn)而更易產(chǎn)生不良健康行為意愿，影響整體效果和預(yù)后〔14〕。因此，臨床護(hù)理人員及管理者應(yīng)根據(jù)患者需求和情況積極采取合理措施與指導(dǎo)，對患者的疾病穩(wěn)定和康復(fù)可起到積極促進(jìn)作用。

隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，臨床對惡性腫瘤患者的關(guān)注不再局限于軀體癥狀方面，對其心理健康和生存質(zhì)量逐漸開始重視，有關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，癌癥患者普遍對疾病本身和治療存在害怕和抗拒心理，在對治療效果和風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)心下，極易出現(xiàn)大量劇烈行為反應(yīng)或情緒變化，對患者康復(fù)和生活質(zhì)量均極為不利〔15〕。Peplau人際關(guān)系理論是一種帶有治療性目標(biāo)的人際交往過程，護(hù)患雙方互相尊重、互相了解、互相作用并共同參與到促進(jìn)自身健康的護(hù)理活動(dòng)中，整個(gè)過程中將醫(yī)護(hù)者詮釋六種不同角色，幫助患者發(fā)現(xiàn)并解決問題，塑造/培養(yǎng)良好健康狀況與能力的個(gè)體〔16-17〕。以Peplau理論框架的多團(tuán)隊(duì)協(xié)同護(hù)理模式〔18〕是以患者心理需求為中心，提升其心理正性因素和綜合能力為目標(biāo)，強(qiáng)化健康護(hù)理集體協(xié)同作用，堅(jiān)持患者為中心的原則，將護(hù)理人員作為紐帶和溝通橋梁，結(jié)合多學(xué)科優(yōu)勢為患者提供有效幫助，排除并解決治療期間多種健康隱患和問題，充分體現(xiàn)“以人為本”理念，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，深化護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵，提高整體護(hù)理服務(wù)水平〔19〕。

本研究通過多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員聯(lián)合組成干預(yù)團(tuán)隊(duì)，將護(hù)理人員與醫(yī)生的角色進(jìn)行定位與協(xié)調(diào)，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，深化護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵，各團(tuán)隊(duì)明確自身的職責(zé)，為患者制定個(gè)性化的醫(yī)護(hù)服務(wù)，在協(xié)同合作、相互監(jiān)督、共同討論、相互協(xié)助的條件下，針對性為患者解決護(hù)理健康問題。有關(guān)研究表明，癌因性疲乏可降低患者日常活動(dòng)能力與自我控制感覺，故其容易產(chǎn)生多種負(fù)面情緒，同時(shí)癌癥疾病進(jìn)展造成的惡性身心刺激，導(dǎo)致患者不愿參加日常生活，最終形成惡性循環(huán)〔20〕。因此，本研究在首先通過交流、溝通建立良好護(hù)患關(guān)系，明確患者健康問題，動(dòng)態(tài)地觀察和處理患者心理問題，評估患者疾病認(rèn)知水平。考慮到文化程度越高的患者具有較高的自我發(fā)展及社會價(jià)值期望，本研究同時(shí)以多種宣教方式為患者提供不同知識面的健康教育，提高其自我管理意識和信念，間接促進(jìn)個(gè)人心理健康、軀體角色功能及精力水平的提升〔21〕。臨床調(diào)查顯示，感染、疼痛、營養(yǎng)不良與貧血為癌癥相關(guān)并發(fā)癥，且相關(guān)研究認(rèn)為，該并發(fā)癥與血紅蛋白生成減少、運(yùn)輸氧氣功能減弱，機(jī)體細(xì)胞得不到足夠氧氣等表現(xiàn)，均可加重患者疲乏〔22〕。故本研究通過改善患者生活與飲食結(jié)構(gòu)，為患者緩解疲勞，促進(jìn)機(jī)體器官功能的恢復(fù)，還可提高機(jī)體攜氧能力，祛除機(jī)體內(nèi)疲勞因素，進(jìn)一步增強(qiáng)肺功能保護(hù)能力〔23〕。據(jù)有關(guān)肺癌化療患者的癌因疲乏評分中顯示，其各維度中的“軀體感知疲乏”條目均分最高，說明疾病與治療對患者身體造成的影響較大，致使患者虛弱無力，并在一定程度上造成了身體不可逆的損耗〔24〕。故本研究指導(dǎo)患者進(jìn)行肺功能康復(fù)與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，督促患者積極參與各種社會活動(dòng)，以增強(qiáng)患者社會參與感，提高社會支持水平，促進(jìn)生理功能、社會功能、情感與認(rèn)知功能的共同提升。

本研究對肺癌化療患者實(shí)施以Peplau理論框架的多團(tuán)隊(duì)協(xié)同護(hù)理模式后，結(jié)果顯示，干預(yù)組的PFS評分顯著低于常規(guī)組，綜合能力顯著高于常規(guī)組，干預(yù)組的生存質(zhì)量顯著優(yōu)于常規(guī)組。表明該護(hù)理可有效為患者降低癌因性疲乏癥狀水平，改善患者疼痛管理、用藥及生活等方面管理能力，促進(jìn)患者生存質(zhì)量的提高。

綜上所述，以Peplau理論框架的多團(tuán)隊(duì)協(xié)同護(hù)理模式具有較強(qiáng)的可行性與有效性，可提高肺癌化療患者健康知識的掌握率和康復(fù)依從性，有效緩解患者的心理癥狀，增強(qiáng)自我生活護(hù)理能力，進(jìn)而提高患者整體生存質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突