“肩”康操在肩袖損傷術(shù)后患者功能鍛煉中的應(yīng)用

李曉林 劉麗娜 李薇

徐州市第一人民醫(yī)院，徐州 221000

肩袖損傷是指由肩關(guān)節(jié)的過度使用、慢性勞損、創(chuàng)傷等因素所致的肩關(guān)節(jié)周圍肌肉和肌腱的損傷，并以肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限等癥狀為主要臨床表現(xiàn)〔1〕。據(jù)調(diào)查顯示，肩袖損傷在全球總?cè)丝谥械幕疾÷始s為2%～5%，其中男性比重較高〔2〕。針對(duì)此類疾病患者，手術(shù)是其重要的醫(yī)療手段之一，目前常見的手術(shù)形式包括肩袖修復(fù)術(shù)(Rotator Cuff Repair)、肩袖重建術(shù)(Rotator Cuff Reconstruction)、肩袖鈣化清除術(shù)(Calcific Tendonitis Removal)等，其對(duì)修復(fù)或重建受損的肩袖肌腱、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能及減輕疼痛均具有良好效果，配合對(duì)應(yīng)的功能鍛煉，提升康復(fù)效果〔3〕。但由于此類手術(shù)屬侵入性操作，會(huì)給患者帶來(lái)一定的手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)緩慢，且隨著時(shí)間的發(fā)展，受軀體疼痛原因的影響，肩袖損傷患者的術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性普遍較差，會(huì)嚴(yán)重限制其術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)〔4-5〕。目前，常規(guī)的康復(fù)鍛煉過于注重靜態(tài)的肌肉強(qiáng)化，動(dòng)態(tài)功能訓(xùn)練不足，且易忽視患者的肌肉組織平衡狀態(tài)，并相對(duì)缺乏個(gè)性化原則，因此，已無(wú)法滿足肩袖損傷患者的術(shù)后康復(fù)需要〔6〕。而“肩”康操作為一種特定的肩部康復(fù)操，旨在提高肩關(guān)節(jié)的靈活性、穩(wěn)定性和肌肉力量，操作簡(jiǎn)單便捷，適用于多種肩關(guān)節(jié)疾病。本文通過對(duì)肩袖損傷患者開展“肩”康操干預(yù)進(jìn)行對(duì)比實(shí)驗(yàn)，深入分析該方法對(duì)肩袖損傷術(shù)后患者的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以徐州市第一人民醫(yī)院骨科2020年3月至2023年3月收治的肩袖損傷手術(shù)患者100例為研究對(duì)象。根據(jù)患者建檔資料設(shè)定1～100的數(shù)字編號(hào)，并繪制電子表格，另使用電子計(jì)算機(jī)對(duì)數(shù)表中的患者編號(hào)以1∶1的比例開展隨機(jī)不重復(fù)抽樣，一組為對(duì)照組，一組為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①受試患者均已出現(xiàn)肩部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等癥狀表現(xiàn)，以接受體格檢查、X線斷層掃描(Computed Tomography，CT)等檢查，符合《2019年美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)(AAOS)肩袖損傷臨床實(shí)踐指南解讀》〔7〕中提供的肩袖損傷判定標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲；③手術(shù)治療患者；④自愿參與本次臨床研究者；⑤首次發(fā)病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他骨關(guān)節(jié)疾病者；②合并其他臟器功能不全者；③認(rèn)知異常者。本研究已經(jīng)過江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開展(倫理編號(hào)：xyy11〔2023〕147號(hào))。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組實(shí)行常規(guī)功能鍛煉。觀察時(shí)間為30 d,內(nèi)容包括：①肩關(guān)節(jié)活動(dòng)性鍛煉：術(shù)后2 d,由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢前屈、外展、內(nèi)旋、外旋等動(dòng)作,1次/d,每次持續(xù)進(jìn)行10～15 min。②肩袖肌腱強(qiáng)化鍛煉：術(shù)后4 d,開展肩部外展、內(nèi)旋及肩旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作,另搭配醫(yī)用負(fù)重帶,選患者手腕部位,進(jìn)行阻力與重量訓(xùn)練,逐日增加負(fù)重強(qiáng)度,1次/d,10 min/次。③肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性鍛煉：術(shù)后6 d,在復(fù)診訓(xùn)練的基礎(chǔ)上開展肩胛提肌、斜方肌和菱形肌訓(xùn)練,方法為肩胛帶擠壓、肩胛帶下沉和平衡訓(xùn)練等動(dòng)作,1次/d,10 min/次。④動(dòng)態(tài)功能鍛煉：術(shù)后1 w,在上述內(nèi)容的基礎(chǔ)上,模擬日常活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)要求的動(dòng)作,以提高肩關(guān)節(jié)的實(shí)際功能和協(xié)調(diào)性。例如,進(jìn)行上舉、搬運(yùn)和推拉動(dòng)作等,每日進(jìn)行1次,訓(xùn)練時(shí)間根據(jù)恢復(fù)情況進(jìn)行調(diào)整,以每日15～20 min為宜。⑤注意姿勢(shì)和體力活動(dòng)：由責(zé)任護(hù)士告知患者在日常生活中注意保持正確的行為姿勢(shì),避免過度用力和錯(cuò)誤的體力活動(dòng),以減輕肩關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。合理安排工作和休息時(shí)間,嚴(yán)禁長(zhǎng)時(shí)間重復(fù)性的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。

1.2.2觀察組 觀察組實(shí)行“肩”康操。該組觀察時(shí)間、常規(guī)功能鍛煉措施均與對(duì)照組相同，在此基礎(chǔ)上開展“肩”康操。自術(shù)后2 d起，與常規(guī)功能鍛煉上、下午交替進(jìn)行，每日進(jìn)行1組，每組“肩”康操內(nèi)容為：①肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：以站立或坐姿開始，將雙手自然垂放，然后慢慢轉(zhuǎn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)，做前后、內(nèi)外旋的動(dòng)作。②肩部抬高運(yùn)動(dòng)：以站立或坐姿開始，雙手自然垂放，然后慢慢將雙手抬高到頭頂?shù)奈恢茫俾畔隆＂奂珀P(guān)節(jié)伸展運(yùn)動(dòng)：以站立或坐姿開始，將一只手放在另一只手的后面，然后慢慢將手臂向上伸展，感受肩部的伸展。再換另一只手重復(fù)動(dòng)作。④肩部收縮運(yùn)動(dòng)：以站立或坐姿開始，雙手自然垂放，然后慢慢將雙肩向后擠壓，感受肩胛骨的收縮。再放松肩部，重復(fù)動(dòng)作。⑤肩關(guān)節(jié)側(cè)屈運(yùn)動(dòng)：以站立或坐姿開始，將一只手放在大腿側(cè)面，然后慢慢將另一只手臂從側(cè)面抬起，感受肩關(guān)節(jié)的側(cè)屈。再換另一只手重復(fù)動(dòng)作。⑥肩關(guān)節(jié)水平外展運(yùn)動(dòng)：以站立或坐姿開始，雙手自然垂放，然后慢慢將雙手向兩側(cè)水平外展，感受肩關(guān)節(jié)的伸展和穩(wěn)定。

1.3 質(zhì)量控制

①人員安排：派兩組工作經(jīng)驗(yàn)為1年以上醫(yī)護(hù)人員各5名分別對(duì)觀察組與對(duì)照組實(shí)施對(duì)應(yīng)干預(yù)措施，觀察組醫(yī)護(hù)人員入組前均已接受“肩”康操理論知識(shí)與實(shí)踐技能的院內(nèi)培訓(xùn)及考核，考核分?jǐn)?shù)均>95分。②資料收集：所有資料現(xiàn)場(chǎng)查漏補(bǔ)缺，保證資料完整性和有效性，及時(shí)收回，針對(duì)院外患者以隨訪調(diào)查的方式搜集信息，避免失訪對(duì)象產(chǎn)生。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1疼痛水平 通過在院調(diào)查及跟蹤隨訪，于患者干預(yù)前、干預(yù)15 d及干預(yù)30 d時(shí)，使用數(shù)字分級(jí)法(Numerical Rating Scale，NRS)〔8〕評(píng)估兩組的肩關(guān)節(jié)部位疼痛情況，該評(píng)分量主要以10 cm直線構(gòu)成，0～3 cm為0～3分，即輕度程度；4～6 cm為4～6分，即中度程度；7～10 cm為7～10分，即重度疼痛。本研究中該評(píng)分量表的Cronbach α系數(shù)為0.716～0.945，I-CVI為0.810～0.964，S-CVI為0.974。

1.4.2康復(fù)鍛煉依從水平 通過在院調(diào)查及跟蹤隨訪，于患者干預(yù)前與干預(yù)30 d時(shí)，使用該院自擬的康復(fù)鍛煉依從性評(píng)定量表，評(píng)估兩組患者的康復(fù)鍛煉依從水平，本研究中該評(píng)分量表的Cronbach α系數(shù)為0.710～0.932，I-CVI為0.830～0.919，S-CVI為0.956。評(píng)估內(nèi)容包括的鍛煉計(jì)劃遵循度、出勤率、鍛煉頻率、鍛煉強(qiáng)度、鍛煉時(shí)間、自我監(jiān)測(cè)6個(gè)方面，共23個(gè)條目，各條目分值為0～4分，總分為92分，具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為拒絕依從≤23分、部分依從24～69分、完全依從≥70分，總依從率=(部分依從+完全依從)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.3肩關(guān)節(jié)功能 通過在院調(diào)查及跟蹤隨訪，于患者干預(yù)前與干預(yù)30 d時(shí)，由責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者使用 Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能(Constant-Murley Shoulder Outcome Score，CMS)評(píng)分〔9〕評(píng)估兩組的肩關(guān)節(jié)功能水平，評(píng)估內(nèi)容包括疼痛、活動(dòng)范圍、力量和日常生活活動(dòng)4項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)應(yīng)分值分別為0～15分、0～40分、0～50分、0～20分，滿分為0～125分，分?jǐn)?shù)越高代表肩關(guān)節(jié)功能越好。本研究中該評(píng)分量表的Cronbach α系數(shù)為0.747～0.830，I-CVI為0.820～0.931，S-CVI為0.973。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛水平重復(fù)方差檢驗(yàn)

干預(yù)前、干預(yù)15 d及干預(yù)30 d時(shí)比較，兩組NRS量表評(píng)分交互作用顯著(P<0.05)。兩組干預(yù)前的NRS量表評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)15 d、干預(yù)30 d時(shí)，觀察組NRS量表低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組NRS量表評(píng)分重復(fù)方差檢驗(yàn)分)

2.2 兩組康復(fù)鍛煉依從水平比較

干預(yù)30 d內(nèi)，觀察組的康復(fù)鍛煉依從率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者依從水平比較〔n(%)〕

2.3 兩組肩關(guān)節(jié)功能水平比較

干預(yù)前，兩組CMS量表指標(biāo)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)30 d時(shí)，觀察組CMS量表評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組CMS量表指標(biāo)評(píng)分比較分)

3 討論

3.1 “肩”康操對(duì)肩袖損傷術(shù)后患者肩部疼痛的影響

由本文結(jié)果可知，“肩”康操可有效緩解肩袖損傷術(shù)后患者肩部疼痛。分析其原因，與常規(guī)功能鍛煉相比，該方法能夠?yàn)榛颊咛峁└哚槍?duì)性的康復(fù)干預(yù)內(nèi)容，其可充分利用“肩”康操動(dòng)作促進(jìn)肩關(guān)節(jié)的靈活性和活動(dòng)范圍，預(yù)防肩關(guān)節(jié)的僵硬感，同時(shí)促進(jìn)肩部周圍的血液循環(huán)，減少肩部的肌肉緊張。在此基礎(chǔ)上，利用負(fù)重、平衡等訓(xùn)練，強(qiáng)化肌肉組織，提高肩袖肌肉對(duì)肩關(guān)節(jié)的控制和穩(wěn)定性，另輔以姿勢(shì)控制，避免不良活動(dòng)所致的意外疼痛，充分彌補(bǔ)常規(guī)功能鍛煉形式單一、個(gè)性化不足等弊端，大幅度緩解肩袖損傷患者的術(shù)后疼痛感。

3.2 “肩”康操對(duì)肩袖損傷術(shù)后患者康復(fù)鍛煉依從性的影響

結(jié)合以往臨床治療案例可以發(fā)現(xiàn)，肩袖損傷術(shù)后患者的康復(fù)水平良莠不齊。有研究表明，其與患者術(shù)后康復(fù)性鍛煉的依從水平存在直接影響關(guān)系〔10-13〕。在患者術(shù)后階段，由于缺乏系統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo)與責(zé)任監(jiān)督，部分患者自身行動(dòng)能力與自主意愿普遍較差，同時(shí)受家庭患者、設(shè)備、軀體不適狀態(tài)等因素限制，康復(fù)訓(xùn)練成效并不顯著。而“肩”康操具有簡(jiǎn)便易行的優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)，且無(wú)需借助相關(guān)醫(yī)療細(xì)節(jié)的輔助，顯著降低了康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)施難度。同時(shí)，患者可通過自主學(xué)習(xí)，逐漸掌握相關(guān)訓(xùn)練動(dòng)作，功能鍛煉更具靈活性和便利性。此外，該方式可根據(jù)不同患者的生理及心理需求，適當(dāng)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度，擴(kuò)充患者的選擇方向，有效避免繁雜的常規(guī)訓(xùn)練引起的不良情緒，充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，全面提升其康復(fù)鍛煉依從水平。本研究結(jié)果顯示：觀察組干預(yù)30 d內(nèi)的康復(fù)鍛煉依從率高于對(duì)照組，有效證實(shí)了上述觀點(diǎn)的正確性，且該結(jié)果與黃曉飛〔14〕、張雪美等〔15〕研究相吻合。

3.3 “肩”康操對(duì)肩袖損傷術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能的影響

本研究顯示，觀察組干預(yù)30 d時(shí)的CMS量表評(píng)分高于對(duì)照組，這與陳麗平等〔16〕、鄭鳳麗等〔17〕研究結(jié)果相似度較高，由此說(shuō)明，與常規(guī)功能鍛煉相比，“肩”康操對(duì)改善肩袖損傷術(shù)后患者的肩關(guān)節(jié)功能效果良好。筆者分析，該疾病患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)水平可能與患者的軀體反應(yīng)、康復(fù)訓(xùn)練依從水平存在一定關(guān)系。目前，已有研究證實(shí)，術(shù)后疼痛會(huì)直接影響相關(guān)功能鍛煉的順利進(jìn)行，在此條件下，若患者缺乏積極地治療態(tài)度，術(shù)后恢復(fù)速度將會(huì)得到嚴(yán)重限制，而在“肩”康操實(shí)施后，能夠充分利用更為快捷、方面、簡(jiǎn)易的訓(xùn)練措施，有效協(xié)調(diào)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，且在疼痛緩解、康復(fù)鍛煉依從水平提高的聯(lián)合作用下，肩袖損傷患者的肩關(guān)節(jié)功能也將得到顯著改善〔18〕。

綜上所述，“肩”康操對(duì)緩解肩袖損傷患者的術(shù)后疼痛感、提高康復(fù)鍛煉依從性以及改善肩關(guān)節(jié)功能具有良好效果，但由于該疾病患者的個(gè)體差異和復(fù)雜性，易受主觀因素的影響而存在一定偏差，因此，其具體臨床推廣價(jià)值仍需前瞻性的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。為此本文作者建議，該院可通過擴(kuò)充樣本來(lái)源、擴(kuò)大研究范圍等方式，提升研究的科學(xué)性與合理性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突