寒濕痹阻型類風濕性關節炎治療的研究進展

【摘要】 類風濕性關節炎（RA）是一種慢性全身性自身免疫疾病，目前發病機制尚未明確。西醫治療以有效快速地治療疾病為目標，主要是通過多種藥物聯合治療、手術治療等手段來改善患者的癥狀，但從長遠來看不良反應較為明顯。RA在中醫學中歸屬于痹癥范疇，其中以寒濕痹阻型最為多見，中醫藥治療以“調養”為主，往往療效穩定、溫和安全且費用低廉。中西醫結合治療，取長補短，具有減毒增效的優勢。現從RA的發病機制、中醫及中西醫聯合治療綜述如下，為臨床治療本病提供參考。

【關鍵詞】 類風濕性關節炎 寒濕痹阻型 發病機制

Research Progress in the Treatment of Rheumatoid Arthritis with Cold and Damp Paralysis/LIU Yanjun， WANG Ling， MO Chengrong. //Medical Innovation of China， 2024， 21（06）： -174

[Abstract] Rheumatoid arthritis （RA） is a chronic systemic autoimmune disease， the pathogenesis of which is not yet clear. Western medical treatment aims to treat the disease effectively and quickly， mainly through a combination of drugs and surgery to improve the patient's symptoms， but in the long run the adverse effects are more pronounced. RA is classified as a paralysis in Chinese medicine， with cold and damp paralysis being the most common type， and Chinese medicine treatment is based on \"toning\"， which is often stable， mild， safe and inexpensive. Combining Chinese and western medicine to complement each other has the advantage of reducing toxicity and increasing effectiveness. The following is a review of the pathogenesis of RA， Chinese medicine and the combined treatment of Chinese and western medicine to provide reference for the clinical treatment of this disease.

[Key words] Rheumatoid arthritis Cold and damp paralysis type Pathogenesis

First-author's address： Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110847， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.06.040

類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性自身免疫性關節疾病，以關節軟骨、骨組織損傷、滑膜增生及慢性炎癥、血管翳形成為主要病理表現[1]。流行病學調查結果表明，我國RA發病率約為0.42%，從患病人群看，女性約多于男性，男女患病比為（1.2～1.4）∶1[2]。近年來，隨著人們對RA的深入了解和治療方法的不斷完善，中醫藥作為中華民族優秀文化的重要組成部分，對RA有其獨特的診療優勢及和廣闊的發展前景，不但療效確切，而且中藥毒副作用較少，并輔以中醫外治法可使氣血運行通暢，達到消除病灶之目的；而西醫對RA的治療主要集中在抗炎、消腫等方面，目前臨床上經常用到的藥物有糖皮質激素和甲氨蝶呤等，可以讓病情得到有效控制，腫瘤壞死因子（TNF）抑制劑和其他藥物的研制與應用也極大地改善了西藥的臨床效果。目前，對于RA的關節損傷是不可逆的同時也很難根治，故在治療時應以減少或延緩其發展，降低致殘率，優化患者生活質量為治療宗旨。現就近年來RA的發病機制，中醫及中西醫結合治療進展予以論述，為進一步研究提供一定參考。

1 發病機制

1.1 中醫病因病機

RA在中醫學領域中隸屬于“痹證”類別，還有“歷節風”“尪痹”“骨痹”之稱。《素問·痹論》記載：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，認為RA的發生與風寒濕三邪有關，素虛邪氣入里，痹阻于人體經脈關節而致病。“其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”，根據所感邪氣的偏重差異，臨床表現也迥然不同。《證治準繩》載述：“痹病有風、有濕、有寒、有熱……皆標也；腎虛其本也”，提出風、濕、寒、熱等外邪為痹病發病之標，腎虛為發病之本。《諸病源候論·風濕痹候》中言：“由血氣虛，則受風濕，而成此病”，認為痹證與人體正氣強弱亦有關，若人體正氣衰弱無法抗邪也可誘發此病。現代諸多醫家對RA的病機各有側重，王濟華教授認為，痹證前期與風、寒、濕三邪關系緊密，三邪相互關聯，相互制約；痹癥后期多以肝腎虧虛、氣血不足及其他虛證為主，故在整體治療中，應始終遵循祛風通絡之理[3]。謝興文主任認為，風、寒、濕、熱、痰瘀是RA發病的外部病因，惟有當正虛與風、寒、濕、熱、痰瘀并存方可發為痹，故在治療過程中，應抓住本虛標實的病機，治本兼顧表[4]。焦樹德教授認為，RA的根本病因是腎虛，當腎氣不足時，寒濕二邪客于腎而導致尪痹，治法上應著重于補腎祛寒、疏風化濕，方能達到標本兼治，改善病情的目的[5]。

1.2 西醫發病機制

RA的發病機制尤為復雜，在現代醫學中，RA的主要發病因素大體與下列五個方面相關，（1）遺傳與環境因素：60%的RA患者與遺傳相關，研究顯示有家族性特征的人群易患此病。遺傳學研究發現，人類白細胞抗原HLA-DR，HLA-DRB1位點上含有與RA發生直接相關的基因[6]。環境因素對于RA的發病亦會產生不同程度影響，例如吸煙、飲酒、激素的使用、飲食習慣等。研究表明吸煙可對疾病發展和患病程度造成影響，增加RA發病率。（2）免疫細胞：RA發病機制中，多種免疫細胞都會參與其中，以B細胞、T細胞尤甚。在早期的研究中發現，RA患者炎癥滑膜中可見大量T細胞存在，其中以輔助性T細胞（Th17）和調節性T細胞（Treg）密切相關。輔助性T細胞能夠分泌促炎細胞因子，而調節性T細胞則能分泌免疫抑制細胞因子，輔助性T細胞和調節性T細胞之間的平衡受到破壞是患者形成RA的病因之一[7]。B細胞對RA的發病也發揮了關鍵的作用，自身反應性B細胞過度活化從而分泌大量抗體、調節性B細胞所占比例下降導致免疫失耐受的過程均在RA發病中扮演著重要的角色[8]。（3）自身抗原：現已證實RA患者的血清中含有大量自身抗原，包括患者關節局部所表達的抗原及遍在蛋白、外源性抗原和翻譯后改變蛋白等多種蛋白，但抗原和RA的關系還有待深入研究[9]。（4）細胞因子：白細胞介素（IL）-17、TNF-α、IL-6、IL-8等炎癥細胞因子在誘發RA炎癥和關節破壞中起著重要的媒介作用，是RA發病及病情進展重要機制之一，與RA發病關系密切。（5）腸道菌群：近年來，研究人員從腸道菌群失調的角度出發，探討了RA的發病機制，發現腸道菌群與人體免疫應答有關并調節免疫系統穩定性，證實腸道菌群與RA的發病有著密切關系，腸道菌群變化對機體內免疫環境及全身免疫反應均有顯著影響[10]。

2 中醫治療

中醫藥治療RA，歷史悠久、優勢顯著。目前，遵照《類風濕關節炎病證結合診療指南》RA辨證分型包括寒濕痹阻證、風寒濕阻證、濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證等八型，臨床上多見于寒濕痹阻證[11]。古代醫家在長期實踐中積累了許多經驗方，現代醫家憑借對RA的獨到見解，通過對以往經驗的總結，擅用湯劑、中成藥等臨癥加減，在寒濕痹阻型RA的治療中，均取得滿意療效。除中藥內服外，也可配合其他中醫外治方法聯合治療，目前包括針灸療法、中藥外治療法及其他外治療法。外治法見效快、操作簡便，為本病的治療提供了新思路。

2.1 中藥內服

2.1.1 中藥湯劑 湯劑治療RA一直來被視為行之有效的方法，其療效確切，副作用小，為臨床首選。王玉等[12]運用加味烏頭湯治療寒濕痹阻型RA，經治療患者臨床癥狀、體征、相關實驗室指標均改善明顯，可有效降低IL-1β和TNF-α水平，療效顯著，能有效控制疾病活動。李鑫等[13]運用青附蠲痹湯治療寒濕痹阻型RA 60例，總有效率為96.67%，療效明顯，其療效的機制可能與其對促炎性細胞因子的抑制作用有關，可有效降低風濕相關實驗室指標，顯著改善臨床癥狀。王倩等[14]運用桂枝芍藥知母湯治療寒濕痹阻型RA，總有效率為90%，臨床療效較好，未見不良反應，無并發癥發生，適于臨床上推廣。

2.1.2 中成藥 中成藥具有服法簡便，藥效持久，便于攜帶及儲藏等優勢，因此，現代很多醫家都研發了對于寒濕痹阻型RA具有較好療效的中成藥。李卓伶等[15]自制雙烏風濕合劑（含川草烏、忍冬藤、路路通、秦艽等）治療中度RA（寒濕痹阻證）66例，與口服甲氨蝶呤片、來氟米特片組相比較，研究結果發現自制雙烏風濕合劑療效顯著，且安全性較高，值得進一步推廣。陳英等[16]運用復方雪蓮膠囊（含天山雪蓮、羌活、延胡索、獨活等）治療寒濕痹阻型RA，與口服甲氨蝶呤片作對照，治療12周后，患者疼痛VAS評分、關節功能分級、主要癥狀及體征均優于對照藥甲氨蝶呤，且復方雪蓮膠囊安全性較高。

2.2 中醫外治

2.2.1 針灸外治 針灸以其安全有效、簡便易行等優點而被廣泛應用于該病的治療中。臨床上常在患者身體患處采用針刺或艾灸的療法，達到就近祛邪的治病目的。賈誠等[17]采用甲氨蝶呤聯合塞來昔布治療的基礎上加用溫針灸（足三里、曲池、三陰交、氣海、關元和陰陵泉為主穴）治療寒濕痹阻型RA患者59例，治療12周后，結果表明溫針灸療法可使病患血清炎癥因子和相關抗體的表達水平顯著降低，更有助于減輕患者病情。唐希文等[18]行溫和艾灸對照常規西醫治療寒濕痹阻型RA，治療3個月后，結果顯示觀察組臨床癥狀、血沉和免疫學指標及不良反應發生情況均優于對照組。

2.2.2 中藥外治 中藥外治法可直達病所，取效迅速，廉便效驗，基本無不良反應。中藥外治主要有局部熏洗、中藥塌漬、中藥離子導入、穴位注射、穴位貼敷等手段。于昊新等[19]觀察并研究了使用消痹散熏洗配合藥膏（主要包含防風、獨活、土鱉蟲、川牛膝、威靈仙、草烏等）貼敷治療80例寒濕痹阻型RA患者的療效和安全性，結果表明經過治療后患者局部的炎癥反應及疼痛明顯緩解，免疫功能基本恢復正常。劉志隊等[20]采用中藥熏蒸及中藥封包療法對照常規西醫療法治療100例寒濕痹阻型RA患者，經過8周的治療后，患者關節癥狀、實驗室指標的改善程度均優于對照組。

2.2.3 其他中醫外治 其他中醫外治法主要包括蠟療、蜂針、穴位埋線等方式。李娜等[21]運用麻黃附子細辛湯蠟療治療對照口服西藥治療40例寒濕痹阻型RA患者，治療30 d后，患者臨床癥狀、實驗室炎性指標、基于28個關節的疾病活動度評分（DAS28）、健康評估問卷（HAQ）均顯著好于對照組。段曉榮等[22]在西藥的基礎上加用蜂針，蜂針療法選穴為三間、陷谷、后溪、束骨、中渚、足臨泣，治療8周后，蜂針治療總有效率為91.7%，臨床療效顯著。

3 中西醫結合治療

中西醫療法各有長短。中藥煎劑口感差，患者難于長期服用，西藥往往需聯合用藥，例如配合非甾體抗炎藥、糖皮質激素及免疫抑制劑等治療，服法不一，極易錯服、誤服，且久服西藥副作用較大。因此，中西醫結合治療RA，雙管齊下，發揮優勢互補，減毒增效的作用，同時可依據辨證論治，個體化治療。

3.1 中藥聯合西藥治療

當前，中藥聯合西藥已成為RA治療中的一個重要發展方向。陸繼娣等[23]在采用甲氨蝶呤治療的基礎上加予以桂枝芍藥知母湯治療RA寒濕痹阻證患者40例，經過2個月的治療后，結果表明中藥西藥聯合治療臨床效果更為顯著，可明顯降低患者炎癥因子水平，值得推廣應用。劉君等[24]在采用甲氨蝶呤片治療的基礎上加用加減烏頭湯治療寒濕痹阻型RA患者34例，治療8周后，治療組總有效率為91.2%，表明中藥聯合西藥治療可對血清炎癥細胞因子水平實現有效抑制。徐暉等[25]在口服來氟米特的基礎上聯合金烏健骨膠囊口服治療40例寒濕痹阻型RA患者，治療8周后，結果表明聯合用藥治療在臨床上比單純的西藥治療更有效，且有較高的安全性。

3.2 中醫外治法聯合西藥治療

中醫外治法聯合西藥用于RA治療，在臨床上也是行之有效的方法。尹婧等[26]在給予西醫常規治療措施的基礎上加予燒山火針刺法聯合烏頭湯合防己黃芪湯治療RA寒濕痹阻證急性發作患者47例，治療2周后，結果提示治療組可明顯增加臨床療效，改善實驗室指標。裘妍等[27]在口服來氟米特的基礎上予痹痛貼膏春分/秋分節氣穴位貼敷（取大椎、雙側肺俞、雙側外關、雙側足三里穴、阿是穴）治療寒濕痹阻證RA患者50例，治療一年后，治療組總有效率94.29%明顯高于對照組，提示痹痛貼膏穴位貼敷聯合西藥治療RA臨床效果良好，不良反應較小。

4 結論及展望

在治療寒濕痹阻型RA的過程中，由于RA患者自身免疫功能低下及發病機制復雜等原因使得其難以在短期內得到有效改善，所以臨床上往往會出現反復發作或者加重癥狀的現象。中醫治療強調調養調攝，由于RA的發病機制尚不明確，且中醫藥對RA研究較少仍處于研究的起步階段，故臨床治療主要是通過總結醫家經驗結合辨證論治，運用中藥內服調理及多種外治手段來促進康復。西醫治療注重癥狀而不重視病因，因此，有時無法從根本上解決患者的疼痛，只能給予一些臨時性的緩解措施。其次，西醫的治療方式也存在一定的局限性，一些慢性病或者深層次的疾病，往往無法通過西醫治療得到有效的治療。未來，隨著科技的發展及醫學水平的提升，我們將更進一步對寒濕痹阻型RA的病因與機制進行深入研究，著力構建規范的中醫診療體系，對中醫證候學、免疫學及實驗室指標三者之間的關聯積極開展探討與研究，發尋治療寒濕痹阻型RA的更豐富的靶點及通路，尋找更安全有效的治療策略。同時，也需要加強中西醫結合治療的研究和實踐，針對患者自身實際狀況，充分考慮當前所能執行診療計劃中存在的優勢與不足，制訂出個性化治療方案，從而給患者帶來更加優良的診療效果與更加優越的生活質量。

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（收稿日期：2023-06-15） （本文編輯：占匯娟）