耳穴壓籽合用三神針治療急性缺血性腦卒中后抑郁臨床觀察*

孫前明 潘玉穎 李亞芳

缺血性腦卒中后抑郁(Ischemic post-stroke depression,IPSD)是指發生于卒中后,表現出卒中癥狀以外的一系列以情緒低落、興趣缺失為主要特征的情感障礙綜合征,常伴有軀體癥狀,是卒中后常見的并發癥之一。流行病學資料顯示,IPSD在卒中后5年內的綜合發生率為31%[1],卒中后急性期(<1個月)的發生率高達33%[2]。研究發現,卒中后抑郁(Post-stroke depression,PSD)是導致卒中不良預后的危險因素,認為情緒調節下的神經通路、神經遞質、營養因子等病理改變會加速腦血管損傷,不僅降低了患者的生活質量,而且不利于卒中后神經功能的恢復,大大增加了二次卒中的發生率[3,4]。近期的一項基于隨機對照試驗的薈萃分析結果顯示,急性腦卒中后預防性抗抑郁治療可顯著改善抑郁癥狀和神經缺損功能[5]。故及早采取有效干預手段治療IPSD,這對促進患者神經功能康復以及改善其生存質量具有重要指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年11月—2022年10月在河南省中西醫結合醫院腦病科就診的IPSD患者60例,按隨機數字表法隨機分為治療組和對照組各30例。2組患者的性別、婚姻狀況、居住情況、危險因素等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例,%)

1.2 診斷標準符合由中華醫學會神經病學分會腦血管病學組發布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]的西醫診斷標準。PSD診斷標準:首先,由心理專業的中醫執業醫師采用“90秒四問題提問法”[2]對PSD易發風險進行評估,如果回答均為陽性,則根據《CCMD-3中國精神疾病分類與診斷標準》[7]中單次抑郁發作的診斷標準進行判定,且所有入組患者至少出現以下3項癥狀(同時必須符合第1項或第2項癥狀中的1項)[2],且持續1周以上:①經常發生的情緒低落(自我表達或者被觀察到);②對日常活動喪失興趣,無愉快感;③精力明顯減退,無原因的持續疲乏感;④精神運動性遲滯或激越;⑤自我評價過低,或自責,或有內疚感,可達妄想程度;⑥缺乏決斷力,聯想困難,或自覺思考能力顯著下降;⑦反復出現想死的念頭,或有自殺企圖/行為;⑧失眠,或早醒,或睡眠過多;⑨食欲不振,或體質量明顯減輕。

1.3 納入標準①經臨床體征和顱腦MRI或CT平掃證實符合急性缺血性腦卒中的西醫診斷標準;②符合IPSD的診斷標準,且屬于輕中度抑郁(HDRS評分7～17分);③此次發病在獲得腦卒中臨證病灶證據確診之后,發病持續時間<1周;④年齡40～70歲,所有患者自愿加入本試驗,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準①重度急性缺血性腦卒中患者,即意識障礙、失語、認知、聽力損害而影響正常交流者(NIHS評分≥15分);②既往有心理、精神疾病史或遺傳精神疾病家族史;③患有出血性疾病、皮膚病或耳部及頭皮治療部位破損者;④非繼發于本次缺血性腦卒中的抑郁癥者;⑤既往有嚴重心、肺、肝、腎功能不全、惡性腫瘤者;⑥其他中樞神經系統疾病如顱內感染、神經變性疾病等;⑦本次缺血性腦卒中發病以來服用中藥或中醫特色輔助療法以及治療精神疾病的藥品者。

1.5 剔除和脫落標準①治療過程中卒中病情惡性進展,或出現惡心、嘔吐等不良反應時,需要暫停本次試驗者;②耳穴壓籽不能耐受以及畏針、懼針者;③依從性差,試驗過程中擅自服用中藥或采用其他非試驗相關的治療方法者;④中途自行退出者。

1.6 治療方法常規治療:神經內科常規治療。以改善腦代謝、營養神經、維持電解質平衡等為主,并進行血壓、血脂、血糖等二級危險因素治療及預防。

對照組在常規治療基礎上給與PSD相關心理指導,主要包括:①支持心理干預:保證患者絕對的隱私,建立醫患信任橋梁,給予患者關愛和戰勝疾病的信心;②認知心理干預:傾聽患者心聲,重構患者邏輯錯誤的信念,消除不良情緒;③告知調節方法:聽音樂、抓握訓練、深呼吸、慢跑等。治療時間為4周。

治療組在常規治療基礎上加用耳穴壓籽及三神針治療,具體內容如下。①耳穴壓籽治療:使用75%酒精消毒后,將王不留行籽用醫用膠布固定于神門穴、枕穴、交感穴、皮質下穴、心穴、肝穴、脾穴幾處;確定穴位敏感點后,將含王不留行籽的小方塊膠布貼在選取的穴位上,并留置3 d,每日患者(上肢功能障礙無法完成者由家屬幫助)自行從輕到重按壓耳穴3次,并以自身可耐受的酸、麻、脹、痛為度,每次按壓1 min,雙耳交替進行,療程4周。②三神針治療:患者臥位或坐位,使用75%酒精消毒針具和頭皮穴位(神庭、本神、四神聰)后,將用一次性安迪牌0.3 mm×40 mm不銹鋼毫針刺入以上穴位,使用瀉法,得氣后留針20 min,期間行針1次。每日1次,每周5次,療程4周。

1.7 觀察指標及療效評定標準觀察指標:對2組患者在治療前、2周、4周時的漢密爾頓抑郁量表(HDRS)、美國國立衛生院腦卒中量表(NIHSS)、日常生活能力量表(ADL)進行評分[8,9]。療效評價指標:根據HDRS減分率判斷臨床療效。HDRS減分率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。痊愈:HDRS減分率≥75%;顯效:50%≤HDRS減分率<75%;有效:25%≤HDRS減分率<50%;無效:HDRS減分率<25%[10]。

2 結果

2.1 2組患者NIHSS ADL評分比較治療2周、4周時,治療組的NIHSS評分低于對照組,ADL評分高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者NIHSS評分 ADL評分比較 (分,

2.2 2組患者HDRS評分比較治療2周、4周時,治療組HDRS評分均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者HDRS評分比較 (分,

2.3 2組患者HDRS療效總體評價比較治療4周后,治療組總有效率顯著高于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者HDRS療效總體評價比較 (例,%)

3 討論

PSD是卒中后常見的并發癥之一,但是國內患者及家屬對抑郁情緒缺乏重視,導致該病呈隱匿性進展,不僅造成多系統生理病理的變化,進而降低患者的生活質量和生存率,甚至導致卒中患者的病死率升高[9,10]。目前,神經遞質系統功能紊亂是當前對PSD發病機制認可度最高的研究[11]。這可能與腦卒中的實質病變使大腦突觸神經元減少、神經通路傳送率降低,以至于5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NA)等主要通過紋狀體-蒼白球-丘腦-皮質通路傳送神經遞質的供不應求密切相關[12]。選擇性5-HT再攝取阻滯劑、多巴胺受體阻滯劑等西藥,在治療抑郁癥方面具有較好的療效,但該類藥物的耐藥性和不良反應也較多[13,14],因此迫切需要尋求新的治療方法和思路。

中醫古籍中對該病雖無明確記載,但根據其情緒低落、悲傷欲哭等臨床癥狀,應歸于中醫“郁證、梅核氣、臟躁”等情志病范疇。肝主疏泄,調暢情志,因此,現代醫家多認為該病主要病位在腦,肝氣郁結為其主要病機。張金生[15]在臨床診療中發現肝為PSD的起病之源,腦為傳病之所,肝失疏泄和腦絡瘀阻常常相互影響,進而導致該病的發生與發展。本課題組也通過長期的臨床觀察發現,中風后患者常因情志不舒而肝氣郁結,或橫逆乘脾,脾失健運,以致中焦氣機升降之軸受損,釀生痰瘀而上擾腦神;或肝郁抑脾,耗傷心氣、營血,元神失養。因此,疏肝解郁、醒腦安神是該病治療的關鍵。

中醫藥特色療法是中醫學文化的瑰寶,其臨床療效得到了歷代醫家的認可,其中耳穴壓籽是當前使用較多的療法之一。綜合中醫學整體觀以及生物全息論,耳穴療法可調節機體內外平衡。《靈樞·邪氣臟腑病形》載:“二十二經脈, 三百六十五絡, 其血氣皆上于面, 而走空竅……其別氣走于耳”。即耳通過各大脈絡與全身臟腑聯系密切?，F代研究也表明,人體各部分在耳廓上有其對應點或區域,刺激耳穴可影響人體內分泌系統,調節大腦皮層興奮和抑制程度,從而發揮鎮靜安神解郁作用[16]。王不留行籽具有通經活絡、活血祛瘀的效果。故本研究選取耳穴中的神門穴、枕穴、肝穴以調神解郁、鎮靜安神、疏通經脈;并根據《金匱要略》所載:“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”。加用脾穴、胃穴、大小腸穴以調中下兩焦,以行先安未受邪之地的治未病之法;同時輔助交感和皮質下穴位以改善睡眠,雙向調節自主神經功能[17,18]。諸穴相配,起到調整臟腑功能、疏肝解郁、鎮靜安神的目的。其次,因腦位于顱腔之內,為諸陽之會,因此本研究加用頭針——三神針,取穴以神庭、本神、四神聰3個穴位,其中神庭為督脈要穴,四神聰為經外奇穴,二者與膽經本神穴合稱“頭三神”,是院內腦病科治療精神神志類病證特色穴位,從陽引陰,協助耳穴以調達肝體、疏解情郁。綜上,本研究結果發現耳穴壓籽配合三神針治療PSD,能夠顯著改善PSD 患者的抑郁癥狀,同時能促進急性期神經功能缺損的恢復,為進一步的臨床推廣和研究提供了理論依據。