中藥聯合體外沖擊波碎石術治療輸尿管結石60例

王真真 張廣芳 席曉甜 杜 翠 李金剛

輸尿管結石是泌尿外科常見病、多發病,其90%以上是在腎臟內形成而降到輸尿管的,原發的輸尿管結石非常少見,當結石掉入輸尿管引起梗阻時常引起劇烈的腎絞痛和血尿,若不及時排出容易造成尿路感染和腎功能的損傷等并發癥。體外沖擊波碎石術(Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy,ESWL)具有操作簡單、創傷性小、不用麻醉的特點,已被公認為治療腎與輸尿管結石的首選方法[1]。泌尿系結石在中醫學屬于“石淋”范疇,中醫治療此病積累了豐富的臨床經驗[2]。全國基層名老中醫藥專家李金剛主任醫師從事中醫臨床工作30余年,一直致力于結石病的研究,其自擬的益腎通淋排石湯在泌尿系結石的治療中療效顯著,未發現不良反應[3]。在應用益腎通淋排石湯治療輸尿管結石中發現當結石大于1 cm時,用中藥排石效果不理想[4],為解決這一問題,聊城市東昌府區中醫院結石病科運用中藥益腎通淋排石湯聯合ESWL治療輸尿管結石,現將治療情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年12月—2022年12月就診于聊城市東昌府區中醫院結石病科120例輸尿管結石患者,按就診時間先后,根據Doll’s臨床病例隨機表隨機分為治療組和對照組,各60例。其中治療組:男34例,女26例;平均年齡(39.56±8.55)歲;平均結石長徑(1.03±0.24) cm。對照組:男32例,女28例;平均年齡(39.14±8.07)歲;平均結石長徑(1.01±0.22) cm。2組患者一般情況比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入標準①年齡18～60歲; ②經泌尿系彩超或腹部CT證實患有輸尿管結石,且0.7 cm≤結石≤2.0 cm;③輸尿管結石病史不超過6個月;④簽署知情同意書。

1.3 排除標準①患有出血性疾病、嚴重的心血管病、安置心臟起搏器者;②明顯泌尿系梗阻者(如尿路畸形或重度前列腺增生者);③既往曾行輸尿管狹窄或尿道手術者;④妊娠婦女及精神病者。

1.4 診斷標準參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南臨床手冊:2014版》[5]和《尿石癥的診斷與治療》[6]等制定。癥狀和病史:①疼痛:有典型突然發作的腰腹絞痛,疼痛沿輸尿管途徑向下放射至恥骨上、腹股溝及會陰部,可短暫、陣發,或持續幾小時后突然停止;或僅有腰腹部鈍痛,酸脹不適,可持續數日;伴肉眼或鏡下血尿;或有排石史。②胃腸道癥狀:惡心、嘔吐及腹脹。③膀胱刺激癥狀:輸尿管膀胱壁段結石可尿急、尿頻及尿痛。④血尿:一般表現為鏡下血尿,部分患者有肉眼血尿。⑤全身癥狀:合并感染時可有發熱癥狀。體征:可觸及腎臟或(及)沿輸尿管走行區有壓痛或叩痛。X線檢查:95%的尿路結石在平片上顯影,可以顯示結石的大小、形態、數目。平片陰性,尚不能完全排除尿路結石者,需借助靜脈尿路造影(IVU)協助診斷,IVU 可顯示結石以上輸尿管積水。尿液檢查:尿中紅細胞明顯增多,并發感染時可見白細胞增多。超聲檢查:輔助診斷結石的存在及其大小、位置、腎積水的程度。

1.5 中醫證候分類參照《尿石癥中西醫結合診療規范(試行)》[7]制定。濕熱下注證:腰腹絞痛,小便頻急澀痛,尿中帶血或排尿中斷,解時刺痛難忍,大便干結。舌苔黃膩,脈弦或數。氣滯血瘀證:腰痛發脹,少腹刺痛,尿中夾血塊或尿色暗紅,解時不暢,舌質暗紅,苔少或黃膩,脈細澀。腎氣虧虛證:腰腹隱痛,排尿無力,少腹墜脹,神倦乏力,甚則顏面虛浮,畏寒肢冷,舌體淡胖,苔白,脈沉細弱。腎陰虧虛證:腰腹隱痛,便干尿少,頭暈目眩耳鳴,心煩咽燥,腰膝酸軟,舌紅苔少,脈細數。

1.6 治療方法對照組給予ESWL治療。儀器采用邁瑞全數字超聲診斷系統DP-5,深圳市慧康醫療器械有限公司產體外沖擊波碎石機(U 200)。術前準備:一般無需特殊準備,輸尿管中下段結石需在膀胱充盈狀態下碎石。術前患者均確認無碎石禁忌證。定位及碎石:①輸尿管上段結石:患者仰臥位,一般采用經背部路徑;②輸尿管中段結石:患者俯臥位,一般采用同側經腹部路徑;③輸尿管下段結石:采用俯臥位,一般采用對側經腹部路徑。沖擊頻率為60次/min, 碎石能量:6～8 kw,沖擊次數1800～2000次。碎石過程中,通過超聲顯示儀隨時監測結石位置,保證碎石的準確性。每次治療間隔7 d,總次數不超過3次。

治療組在對照組治療的基礎上給予自擬益腎通淋排石湯治療[3]。益腎通淋排石湯:山萸肉12 g,杜仲15 g,金錢草50 g,海金沙30 g,雞內金30 g,石韋30 g,瞿麥20 g,車前子(包煎)30 g,滑石(包煎)30 g,王不留行15 g,冬葵子15 g,川牛膝15 g,生大黃(后下)10 g。水煎約1000 ml,分早中晚3次溫服。辨證加減:腎陰虧虛者加女貞子、墨旱蓮;氣滯血瘀者加紅花、枳殼;尿血者加小薊、白茅根;疼痛劇烈者加延胡索、白芍;并發感染者加金銀花、蒲公英;腹脹、惡心者加半夏、厚樸。治療組均從術后當天開始服藥,每日1劑,7 d為1個療程。

2組患者7 d為1個療程,每個療程結束后記錄一次患者排石情況,結石排出結束治療,否則進入下一個療程治療。3個療程后進行療效評價。在治療期間2組患者均囑多飲水、多運動,如多做一些跳繩、跳樓梯、慢跑等運動,以促使結石下移、排出。

1.7 療效判定標準根據《中醫病證診斷療效標準》[8]和《中國泌尿外科疾病診斷治療指南臨床手冊:2014版》[5]將臨床療效分為以下幾個等級:治愈:結石排出,臨床癥狀消失,B超或非增強CT檢查示結石消失。好轉:結石部分排出,臨床癥狀消失或減輕,B超或非增強CT檢查示結石縮小或下移,或部分排出。無效:臨床癥狀無改善或加重,B超或非增強CT檢查示結石無任何改變。治愈率=治愈例數/總例數×100%;總有效率=(治愈+好轉)例數 /總例數×100%。

1.8 觀察指標觀察記錄2組患者的臨床療效,結石排凈時間,碎石次數,腎絞痛復發率,止痛劑使用率,碎石術后患者排石反應(血尿、腹痛、腹脹惡心、發熱)發生的情況。

2 結果

2.1 臨床療效治療組的治愈率以及總有效率均顯著高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例,%)

2.2 體外沖擊波碎石次數治療組行體外沖擊波碎石次數明顯少于對照組,只進行1次ESWL治療和2次ESWL治療的患者例數比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者體外沖擊波碎石次數比較 (例,%)

2.3 排石反應治療組和對照組術后血尿情況比較,差異無統計學意義(P> 0.05),觀察發現血尿大多集中在碎石后24 h內,考慮血尿的原因除結石本身刺激原因外,還與體外沖擊波碎石治療有關,研究發現血尿是ESWL術后最常見的并發癥[9]。治療組在排石過程中分別有9例、21例出現腹脹惡心、疼痛情況,對照組在排石過程中出現腹脹惡心29例、腹痛45例、發熱1例,治療組出現排石反應情況明顯少于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。說明中藥能明顯減少ESWL術后患者排石反應情況的發生。見表3。

表3 2組患者排石反應比較 (例,%)

2.4 治療后情況第14天和第21天的結石排凈率治療組明顯高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);治療組體外沖擊波碎石后疼痛復發率和止痛劑使用率明顯低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療后情況比較 (例,%)

3 討論

臨床上根據結石所處的部位不同將泌尿系結石分為腎結石、輸尿管結石、膀胱結石、尿道結石。中醫雖無輸尿管結石這一病名,但根據其癥狀體征,輸尿管結石應屬“石淋”等范疇。一般認為石淋基本病理變化為濕熱蘊結下焦,腎與膀胱氣化不利,濕熱久蘊,熬尿成石,遂致石淋[10]。李金剛主任醫師參閱歷代典籍,結合多年臨床經驗,認為濕熱蘊結、氣滯血瘀是尿石癥形成之標,腎氣虧虛才是尿石癥形成的根本原因,提出石淋治療應補益腎氣固其本,清熱化石治其標,利尿通淋、活血行氣助排石的治療原則,益腎通淋排石湯中山萸肉、杜仲既補肝腎、益精血,又能溫腎助陽,加強腎的氣化功能;金錢草消堅溶石,與海金沙、石韋、雞內金相須為用,可增強其化石之功,使砂石溶解;并且現代藥理研究證實金錢草[11,12]、海金沙[13]、雞內金[14]提取物均能抑制實驗性高草酸尿癥大鼠腎臟草酸鈣晶體的形成,防止結石再生;石韋[15]能降低腎草酸和腎鈣離子濃度,升高尿草酸和尿鈣量,對大鼠腎結石的形成具有顯著的抑制作用。滑石清熱通淋,利六腑之澀結,重在清熱;瞿麥、車前子、冬葵子清熱利尿通淋而泄濕濁,重在通淋;王不留行走而不守,善行血脈,重在活血;川牛膝引藥下行,直達病所,為方中佐使;輸尿管結石發作時患者常伴有腹脹、惡心嘔吐等腑氣不通、氣機上逆的情況,六腑以通為用。生大黃苦寒攻堅導滯,既能通腑,又能引氣機下行,促進結石的排出。凡實證腑氣不通明顯,大黃用量可適當增加,反之虛象明顯或者腑氣通暢的患者,大黃用量要根據患者實際情況酌情選用。方中諸藥合用,共奏溶石、排石、防石之功。

目前輸尿管結石的治療方法主要有非手術治療及外科手術治療,一般直徑在0.5 cm以下的結石常能自行排出,直徑在0.5～1.0 cm的結石采用中西醫結合療法有可能排出,但時間可能較長,患者需忍受排石的痛苦。所以臨床不能只顧保守排石,而不考慮結石梗阻及其對腎功能的破壞。常用的外科手術治療主要有:ESWL、輸尿管鏡取石術、開放手術取石,輸尿管鏡取石術和開放性手術屬于創傷性的治療手段,必須嚴格掌握手術指征,對急診患者而言有一定的實施難度。ESWL是通過體外碎石機產生沖擊波,由機器聚焦后對準結石,經過多次釋放能量沖擊結石,使結石破碎成多個體積小的顆粒,隨尿液排出體外。ESWL具有損傷小、費用低、治療便捷等優點,被認為是惟一的非侵入性且安全有效的治療尿路結石的方法。從體外沖擊波碎石原理可以看出體外沖擊波只是把結石破碎成多個體積較小的碎塊,而輸尿管冗長,ESWL術后結石碎塊會引起腎絞痛、石街、感染、梗阻、殘石再生長等,因此,將結石碎塊盡快排出很重要[16]。臨床迫切需要一種療效確切且安全的藥物能促進結石排出,并且能減少患者在排石過程中的排石反應。

中藥的優勢在排石,而ESWL的優勢在改變結石的大小,基于以上理論和前期研究基礎,筆者團隊開展了中藥益腎通淋排石湯聯合ESWL治療輸尿管結石的隨機對照試驗,研究分為治療組(益腎通淋排石湯聯合ESWL)和對照組(ESWL),研究結果發現治療組的治愈率以及總有效率均顯著高于對照組,治療組碎石次數明顯低于對照組,治療組第14天和第21天的結石排凈率明顯高于對照組,治療組在排石中出現的腹脹惡心、腹痛情況明顯少于對照組,且治療組ESWL術后疼痛復發率和止痛劑使用率明顯低于對照組患者,結果提示益腎通淋排石湯在體外沖擊波術后應用能明顯提高臨床療效,縮短患者排石時間,減輕ESWL術后排石反應,減少患者碎石次數,值得臨床推廣應用。

本研究將中醫學與現代醫學相結合治療輸尿管結石,既是對全國基層名老中醫藥專家李金剛老師學術經驗進行傳承,又是在繼承經驗基礎上進入的深入研究,課題拓寬了輸尿管結石治療的思路,將為形成獨具特色的輸尿管結石中西醫結合診療方案提供依據,也將為下一步進行李金剛學術經驗的臨床推廣提供理論支持。