鎮(zhèn)靜和早期康復(fù)在呼吸窘迫綜合征氣管插管患者中的應(yīng)用

張 蒙

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種在臨床上較為常見的急性肺部疾病，特征為非心源性肺水腫和急進(jìn)性呼吸困難，伴隨持續(xù)的低氧血癥。該病癥可由肺內(nèi)或肺外因素引起。ARDS的發(fā)展導(dǎo)致患者長時(shí)間面臨低氧血癥，隨著缺氧癥狀的加劇，患者對(duì)機(jī)械通氣的依賴性增加，相應(yīng)地，其死亡風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高［1］。目前，臨床治療ARDS的常規(guī)方法包括機(jī)械通氣﹑控制原發(fā)病及調(diào)整體內(nèi)液體平衡。臨床研究顯示，將系統(tǒng)﹑標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理方法相結(jié)合，能顯著減少ARDS患者的病死率，提高療效，改善預(yù)后［2］。由國際醫(yī)療專家建議的鎮(zhèn)靜和早期康復(fù)治療模型，其重點(diǎn)是在早期給予足夠的止痛，并給予患者足夠的人性化的照顧，以增加舒適感。此種策略旨在減少患者因過度鎮(zhèn)靜帶來的不良影響，同時(shí)加速患者的康復(fù)過程［3］。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對(duì)象，為院內(nèi)收治呼吸窘迫綜合征氣管插管患者共計(jì)50例。2023年1月—2023年12月，隨機(jī)數(shù)字表法下分組；對(duì)照組25例，有男性12例，有女性13例，年齡57 ~ 75（68.45±2.13）歲；研究組25例，有男性15例，有女性10例，年齡57 ~ 76（68.33±1.98）歲；患者基礎(chǔ)資料對(duì)比結(jié)果，具有可比性P>0.05。患者提供相關(guān)研究文件。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合呼吸窘迫綜合征臨床相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 均接受氣管插管；③ 意識(shí)清晰；④ 家屬知情。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 深度昏迷；② 骨折或存在活動(dòng)性出血；③ 合并其他重癥疾病；④ 精神疾病病史。

1.2 研究方法

對(duì)照組25例接受常規(guī)護(hù)理。① 呼吸道管理：確保患者的呼吸道保持暢通是重要的護(hù)理措施。需要定期清理患者的口腔﹑鼻腔和咽部異物，以預(yù)防誤吸發(fā)生，這對(duì)于維持呼吸功能的正常運(yùn)作至關(guān)重要。② 環(huán)境管理與基礎(chǔ)護(hù)理：提供整潔且寧靜的護(hù)理環(huán)境對(duì)患者的恢復(fù)有著重要影響。為減少交叉感染的危險(xiǎn)，保證房間內(nèi)的空氣循環(huán)和定期消毒。③ 并發(fā)癥預(yù)防：應(yīng)用非創(chuàng)傷性機(jī)械通氣時(shí)，因高流量給氧會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定﹑腹脹等癥狀，故應(yīng)給予正確的胃腸減壓護(hù)理。鼻罩可用于鼻黏膜受損患者，以減少鼻內(nèi)壓及傷害，從而降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。這些措施有助于提高患者舒適度，降低治療過程中的不適感，并促進(jìn)整體恢復(fù)過程。

研究組25例則接受鎮(zhèn)靜和早期康復(fù)護(hù)理：

（1）鎮(zhèn)靜：在ICU病房中，醫(yī)護(hù)人員使用“重癥監(jiān)護(hù)室疼痛觀察工具”（Critical Care Pain Observation Tool，CPOT）評(píng)價(jià)患者的疼痛水平。CPOT分?jǐn)?shù)大于或等于3，表示患者正在遭受劇烈的疼痛。然后由主治醫(yī)師依據(jù)患者的疼痛程度，給患者開具止痛處方。護(hù)士在醫(yī)生指導(dǎo)下對(duì)患者進(jìn)行舒芬太尼等鎮(zhèn)痛藥的使用，同時(shí)采用非藥物的方法，如音樂療法﹑熱敷﹑注意力轉(zhuǎn)移等。目的是保持CPOT分?jǐn)?shù)為0，保證患者沒有痛苦。同時(shí)，該小組也使用Ramsay的鎮(zhèn)靜評(píng)分來監(jiān)控患者的鎮(zhèn)靜狀況，并相應(yīng)地對(duì)用藥進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，使患者處于合作﹑淺睡眠和舒適的狀態(tài)（Ramsay評(píng)分2 ~ 4分）。全程以鎮(zhèn)痛為主，盡量減少鎮(zhèn)靜為原則，每天對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛﹑鎮(zhèn)靜等情況的監(jiān)測，并適時(shí)地調(diào)整用藥的用量。

（2）早期康復(fù)護(hù)理：在早期的復(fù)健過程中，護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行24 h的健康監(jiān)護(hù)，并對(duì)患者的生命體征進(jìn)行監(jiān)控。在此基礎(chǔ)上，護(hù)士有規(guī)律地將患者從床上扶起來，做翻身﹑拍背﹑坐位鍛煉。運(yùn)動(dòng)時(shí)要注意患者的心率，呼吸，血壓，如有不正常情況應(yīng)馬上停藥。在不影響患者休息的前提下，護(hù)士或家人至少要和患者交流10分鐘，了解患者的精神狀況，并鼓勵(lì)患者主動(dòng)配合治療。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員保持口腔衛(wèi)生，每日三次，保護(hù)上顎，牙齒及舌面干凈。另外，每天進(jìn)行通氣管內(nèi)插管的清潔﹑換管及凝結(jié)液的更換﹑通氣參數(shù)的正確調(diào)整，防止肺部感染的發(fā)生，指導(dǎo)患者完成呼吸機(jī)治療。

1.3 研究指標(biāo)

記錄2 組患者的機(jī)械通氣時(shí)間﹑ICU 住院時(shí)間；評(píng)估2 組患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，采取Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)﹑CPOT 量表為評(píng)估工具，其分值分別為1 ~ 6 分﹑0 ~ 8 分，前者分值增加則鎮(zhèn)靜效果提升，后者分值增加則疼痛程度加重，遵照分值綜合評(píng)估患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果［4-5］。借助血?dú)夥治鰞x對(duì)2 組患者的血氧指數(shù)進(jìn)行護(hù)理前后的檢測與記錄［6］。記錄患者并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次選擇統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0作為數(shù)據(jù)處理工具，其中計(jì)數(shù)資料表示為（%），檢驗(yàn)為χ2計(jì)算；計(jì)量資料表示為（），檢驗(yàn)為t計(jì)算，P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

研究組臨床相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

表1 2組臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比調(diào)查表（，d）

表1 2組臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比調(diào)查表（，d）

項(xiàng)目機(jī)械通氣時(shí)間ICU住院時(shí)間研究組（n=25）6.52±1.038.11±1.25對(duì)照組（n=25）8.75±2.1311.58±2.12 t值6.568 29.458 2 P值P<0.05P<0.05

2.2 2組護(hù)理后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果對(duì)比

研究組護(hù)理后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果相對(duì)優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

表2 2組護(hù)理后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果對(duì)比情況調(diào)查表［n（%）］

2.3 2組護(hù)理前后氧合指數(shù)對(duì)比

對(duì)比2組護(hù)理前氧合指數(shù)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異存在（P>0.05）；研究組護(hù)理后氧合指數(shù)，相對(duì)優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

表3 2組護(hù)理前后氧合指數(shù)對(duì)比調(diào)查表（，分）

表3 2組護(hù)理前后氧合指數(shù)對(duì)比調(diào)查表（，分）

項(xiàng)目護(hù)理前護(hù)理后7 d護(hù)理后14 d研究組（n=25） 92.25±11.45 163.25±18.45 202.12±22.13對(duì)照組（n=25） 92.63±10.98 202.13±18.45 258.46±32.23 t值1.268522.562825.4628 P值P>0.05P<0.05P<0.05

2.4 2組護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

研究組護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生率，低于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。

表4 2組護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比調(diào)查表［n（%）］

3 討論

ARDS作為一種臨床上較為常見的急性呼吸衰竭，以顯著的高死亡率為特征。ARDS的發(fā)病機(jī)制主要涉及肺部病變，其主要臨床表現(xiàn)為頑固性低氧血癥，目前已成為全球人類健康的主要威脅之一。目前認(rèn)為ARDS并非單純的肺部病變，而是系統(tǒng)性炎性反應(yīng)在肺內(nèi)的表現(xiàn)。ARDS一旦出現(xiàn)，如果不能對(duì)其進(jìn)行有效的處理，就會(huì)導(dǎo)致腎功能衰竭﹑細(xì)菌性肺炎等一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，增加治療的困難，并增加患者的死亡率［7-8］。目前，ARDS的主要治療方法是吸入末正壓（PEEP），使病變引起的氣道﹑肺泡閉合，從而提高患者的功能性殘氣量（FRC）。但是，長時(shí)間的氣管插管，會(huì)引起人-機(jī)對(duì)抗﹑譫妄等并發(fā)癥［9］。學(xué)者們認(rèn)為，在 ARDS患者中給予恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，并進(jìn)行早期的肺康復(fù)訓(xùn)練，可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高氧合指數(shù)，減少譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生。此外，這些措施對(duì)促進(jìn)患者肺功能的康復(fù)及降低死亡率也有顯著的積極作用［10］。

研究之中，研究組臨床相關(guān)指標(biāo)，優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；研究組護(hù)理后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果相對(duì)優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；研究組護(hù)理后氧合指數(shù)，相對(duì)優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；研究組護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生率，低于對(duì)照組（P<0.05）。在重癥監(jiān)護(hù)病房中，深鎮(zhèn)靜已成為常用的鎮(zhèn)靜方法。但是，過分鎮(zhèn)靜會(huì)影響到患者的呼吸中樞動(dòng)力，使其蘇醒時(shí)間延長，增加了鎮(zhèn)靜和止痛藥的積累，對(duì)患者的康復(fù)不利［11］。為此，臨床上提出了一種“鎮(zhèn)靜+早期康復(fù)”的治療模式，這種模式強(qiáng)調(diào)以鎮(zhèn)痛為主，輔以淺層次的鎮(zhèn)靜，目的在于保持患者的意識(shí)及認(rèn)知能力，并降低用藥劑量及用藥對(duì)患者的不利影響［12-13］。ARDS患者氣管內(nèi)插管時(shí)，采用了鎮(zhèn)靜及早期康復(fù)方式，可明顯提高患者的鎮(zhèn)靜﹑止痛能力，減少了譫妄﹑肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)病率，加速了康復(fù)進(jìn)程［14］。由于ARDS患者常存在劇烈的呼吸困難及精神緊張，故采取有效的鎮(zhèn)痛﹑鎮(zhèn)靜等治療方法，可使患者盡早恢復(fù)自主呼吸。這種護(hù)理模式以改善患者的舒適性為重點(diǎn)，以止痛為主［15-16］。通過持續(xù)﹑科學(xué)的疼痛評(píng)價(jià)，使患者能夠保持良好的鎮(zhèn)痛狀態(tài)。已有研究顯示，疼痛是導(dǎo)致精神錯(cuò)亂的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。所以，在護(hù)理過程中，除了要給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑外，還需要對(duì)患者的鎮(zhèn)靜情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，讓患者處于淺度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，這樣才能確保患者得到足夠的休息，同時(shí)也可以將對(duì)患者的生理功能造成的傷害降到最低［17-18］。

綜上所述，對(duì)呼吸窘迫綜合征氣管插管患者，采取鎮(zhèn)靜和早期康復(fù)護(hù)理，可有效促進(jìn)患者恢復(fù)，改善患者氧合指數(shù)，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，減少并發(fā)癥發(fā)生率，臨床價(jià)值較高。