“家—校—醫”聯合背景下ADHD兒童行為干預的個案研究

陸靈俊 錢燁

【摘要】 行為管理治療是改善注意力缺陷與多動障礙兒童多動、沖動、注意力不集中等問題行為的一種干預方式，將家庭支持、學校教育、醫院治療三者有機地結合，可以為兒童提供更精準、更全面的行為干預，使干預效果最優化。文章以個案研究為切入點，從“前事控制”“支持家長”“行為訓練”“后果處理”四個方面探索“家—校—醫”聯合背景下行為干預的有效實施路徑。

【關鍵詞】 ADHD兒童；行為干預；“家—校—醫”聯合

【中圖分類號】 G764

【作者簡介】 陸靈俊，中小學高級教師，江蘇省南通市通州區特殊教育學校（南通，226300）；錢燁，江蘇省南通市通州區特殊教育學校（南通，226300）。

注意力缺陷與多動障礙（Attention Deficit Hyperactivity Disorder，以下簡稱ADHD）是一種常見的精神發育障礙，主要表現為多動、沖動、注意力不集中，并與學習障礙、認知障礙、情緒障礙等共病［1］。特需兒童的行為管理治療和心理教育是相輔相成的關系［2］，將家庭支持、學校教育與醫院治療三者有機地結合，才能更精準、更全面地幫助兒童改善核心障礙，挖掘他們的潛能，提高他們的生活質量。加強“家—校—醫”的聯合，是提高ADHD兒童行為干預效果的重要措施。

行為管理治療是針對ADHD兒童的一種干預方式，如對生活自理能力較弱、無法集中注意力自主完成作業、與同伴容易起沖突等情況進行針對性訓練，改善相應的問題行為［3］。對ADHD兒童進行功能性行為分析是實施行為干預的關鍵一步，需著重分析兒童的行為規律，如積極行為或消極行為的增加或減少等。問題行為常會影響兒童的生活功能，但并不一定會投射出ADHD相應的癥狀，這就需要醫生進行專業判斷，協助教師與家長共同制訂適合家庭實施的行為干預方案。

一、個案基本情況及問題

小A（化名），男，9歲，被醫院確診為ADHD，現就讀于特殊教育學校培智二年級。目前小A在服用專注達，沒有接受過任何行為干預。小A的精神狀態欠佳，晚上睡不著，早上又犯困。他的認知能力較好，能很好地理解課堂內容。在口語表達能力方面，小A雖然能聽懂指令，但沒有與他人主動溝通的意愿，經常一個人游離在集體活動之外，長期處于被動的社交狀態，同時他因無法準確地表達自己的感受，有一定的情緒問題行為。小A對積木與拼圖比較感興趣，可以完成一些相對細致的手工作品，但他的粗大動作能力較弱，走路姿勢不協調，不會跳繩。

在行為干預之前，主治醫生用SNAP-IV評定量表（主要用于6—18歲兒童青少年的ADHD篩查、輔助診斷、治療療效與癥狀改善程度的評估）、康氏兒童行為量表對小A進行了全面的評估，整個評估過程由教師和家長共同參與，為后期制訂干預目標作充分的準備。根據評估結果，“家—校—醫”三方共同將小A“聽而不聞”的行為作為重點干預目標，“聽而不聞”的行為界定是排除家長傳遞指令模糊或要求過高的因素，在家長給指令后，小Ａ口頭回應間隔時間大于五秒或完成指令的時間超過規定時限。“家—校—醫”三方多次溝通后，共同擬定了一份積極行為干預方案（見圖1），方案從“前事控制”“支持家長”“行為訓練”“后果處理”四個方面展開，干預過程中會根據小A的實際情況進行適當調整。

二、干預過程

（一）前事控制策略

前事控制策略是指通過對問題行為的功能分析，設計減少誘發問題行為的具體方法，循序漸進地增加兒童的積極行為，以此替換問題行為發生的過程。小A存在的問題行為主要是“聽而不聞”，因此可從三個方面采取前事控制。

第一，設計豐富的教學任務。除了常規的班級作業之外，教師可以結合小A的興趣，設計一些有趣的任務，以提高他的活動參與度。考慮到小A對積木與拼圖比較感興趣，班主任有針對性地為他設計了搭積木的教學任務，分別為搭建城堡、泳池、游樂場、高樓、家、學校等，以提高他的專注力。在搭積木的過程中，由家長督促并如實記錄孩子的完成情況，將結果及時反饋給教師，由教師整理，作為下次去醫院復診的參考依據。

第二，設置梯度獎勵規則。在教師的指導下，由家長與小A共同商討，設計雙方滿意的獎勵規則。針對“聽而不聞”的行為，小A的獎勵規則為完成布置的任務后可獲得一枚小紅花貼紙，當小紅花貼紙積累到10枚時，可兌換一張心愿卡，每張心愿卡都可以滿足小A的一個愿望，集齊5張心愿卡可以兌換一份禮物。這樣梯度明確的獎勵規則起到延遲滿足的作用，同時能預防問題行為的發生。在干預過程中，家長與教師時刻保持聯系，以全方位地了解小A的生活與學習狀態，為醫學治療提供支持。

第三，修正學業期待。孩子客觀存在的個體差異是家長必須面對的現實。家長正視孩子的問題行為，積極配合醫生與教師，共同實施行為干預。教師在醫生的指導下，從醫學的視角了解“聽而不聞”行為的形成因素與后期發展情況，為修正家長的學業期待提供教育與醫學雙層面的指導，使家長在合理期望與評價的基礎上養育孩子，鼓勵孩子積極面對困難，增加克服困難的信心。

（二）支持家長策略

家庭積極行為培訓是實施行為管理治療的主要途徑，主治醫生和教師將關鍵理論與技巧傳授給家長，協助家長管理兒童的問題行為，以提高干預的依從性，建立和諧的親子關系，增強家庭養育的信心。這樣的干預持續時間長、效果較好。培訓的關鍵在于引導家長掌握行為管理的技巧，正確使用獎勵方法，以強化兒童的積極行為，這是減少問題行為的關鍵。例如，家長在醫生與教師的指導下共同制訂可長期執行的行為管理方案，培養兒童的積極行為，逐步達到預期的干預目標。同時，使用社會學習理論與強化理論，對兒童的行為作出歸因與恰當的評價，為行為指導奠定基礎［4］。家庭積極行為培訓可以從三個方面出發：其一，科普ADHD相關知識，提供家庭教育、心理治療、專業治療的基本框架；其二，傳授育兒技能，強化家長對行為管理方法的認識，為兒童獨立發展作鋪墊；其三，引導家長應用所學知識輔助兒童完成布置的作業，及時向教師反饋，開展交流。值得注意的是，在行為管理過程中，所有家庭成員對行為規則的理解和執行需保持一致。

家庭積極行為培訓由醫生和教師共同進行，共分四次，培訓內容由淺入深、逐層遞進。第一次培訓是普及ADHD相關知識，讓家長了解ADHD的核心癥狀，意識到只有全家人共同努力才能達到最優的干預效果；第二次培訓是讓家長了解ADHD兒童的行為規律，掌握正確的教育方式方法，為改善小A的執行能力與行為習慣奠定基礎；第三次培訓是普及ADHD兒童的情緒知識，傳授觀察、評估情緒的方法，引導家長學會應對小A的不良情緒問題；第四次培訓是與家長溝通常見問題的處理方法，及時進行答疑。

整個培訓過程中，在醫生的指導與教師的輔助下，家長掌握并理解具體的干預方案與策略，并將干預策略融入家庭教育中。在實施干預期間，教師保持與家長的溝通與互動，全程跟蹤，對小A每天在家的情況做到了如指掌，并及時對家長進行指導，以調整不當的干預方式。

（三）行為訓練策略

行為訓練策略是指為了讓問題行為發生根本性的變化，以個案為主體，通過不斷地強化積極行為，增強個案處理與應對實際問題的能力。從醫學的視角來看，小A之所以會出現“聽而不聞”的行為，是因為他想逃避一些復雜的指令。為此，醫生與教師經過溝通與交流，有針對性地制訂了如下行為訓練策略：1.勇于表達拒絕。鼓勵小A對自己不愿意執行的任務，勇敢地說“不”；教師或家長不僅要允許小A有時可以不完成相應的指令，還要與他進行深入的溝通，引導他說出不愿意做任務的理由，以提高他的語言表達能力。2.替代的技巧。在小A說“不”的情況下，家長可以提出另一項合理的、他可以自主完成的任務，一方面完成干預任務，另一方面滿足孩子的心理需求。3.放松的方法。執行任務過程中或完成任務之后設置休閑活動，以減少問題行為的發生。例如，當小A用積木搭成一個城堡之后，家長可以安排聽音樂或戶外活動等作為獎勵，強化小A的積極行為。

（四）后果處理策略

后果處理策略是指發生問題行為后，干預者應用適當的方法減少問題行為的后續發生。常用的干預策略有贊美、重新發出指令、忽略問題行為、矯正行為等。在主治醫生的指導下，教師與家長共同使用如下策略：1.積極矯正策略。當小A出現問題行為時，明確地告訴他應該做什么、怎么做，不要指責。若小A表現出積極行為，則采用正強化的方式進行鼓勵。2.消退策略。當小A出現“聽而不聞”的行為時，采取消退法來改善問題行為，避免消極行為的爆發。應用后果處理策略時，若小A出現了喪失信心的表現，教師可以借助過去的成功經驗，采取恰當的應對措施，逐步幫助他重塑信心。醫生則根據后果處理策略的實施效果調整干預方案，以期達到更好的干預效果。

三、干預效果

此次行為干預共83天，醫生作為干預的指導者，教師作為干預的輔助者，家長作為干預的執行者，三方全力配合，使小A的干預效果最優化，有效幫助他改善了“聽而不聞”的問題行為。值得注意的是，每個孩子的情況不一樣，每個家庭的配合度也有較大差別，在“家—校—醫”結合的基礎上所采取的一切干預措施，都要做好記錄，時刻保持三方的聯系，確保能根據兒童的實際情況及時調整干預方案，為干預的有效實施提供保障。

四、對“家—校—醫”聯合干預的思考

（一）加強家校醫聯動，深化系統整合

家庭教育、醫學與學校教育之間本就存在必然的關聯性：醫院負責ADHD的診斷，提供專業的指導與醫療條件；特殊教育學校負責教育康復，對兒童的問題行為做出準確的判斷與指導；家庭負責鞏固與泛化干預內容，使孩子將所學內容更好地運用于日常生活之中。學校作為“醫生與家長”的黏合劑，應有針對性地做好三者的整合工作，針對每一個特需兒童的實際情況制訂相應的康復方案與評價方案。例如，小A的家長積極與主治醫師、學校教師保持密切溝通，班主任制訂了小A的“每日在校行為卡”（見表1），作為家校聯系的橋梁。學科教師在這張卡片的背面寫下對小A的每日評語，并結合他的實際表現給予適當的獎勵。小A每天將該表交給家長過目，使家長同步了解干預情況。醫生根據教師與家長的反饋，調整干預方向。

（二）關注專業互補，注重個案研究

每一個ADHD兒童的癥狀與家庭背景各不相同，教師要對個案進行深入、全面地研究，真正意義上做到“一人一方案”。此次干預成效證明，基于“家—校—醫”結合，采用多方配合的形式為兒童制訂切實可行的干預方案，其干預效果要比單純的醫學治療或學校教育要好。

本次研究從小A進校就開始跟蹤，每次家長帶孩子去醫院，教師都盡可能陪同，并取得主治醫生的支持。醫生給予了教師很多專業上的指導，包括服藥情況、行為干預策略、量表的應用等，而教師同樣給醫生普及了心理學與特殊教育學的相關知識。教師與醫生針對兒童實際存在的問題給予家長更專業的指導，初步取得良好的干預成效。

（三）完善服務體系，促進兒童全面發展

當前，關于“家—校—醫”聯合對ADHD兒童積極行為支持策略的研究還處于探索階段，ADHD兒童同樣需遵循“早發現、早治療”的原則，干預得越早，遠期效果越好［5］。建構完善的服務體系，加強“家—校—醫”合作的體制建設，可有效提高兒童的生活質量，促進兒童全面發展。

【參考文獻】

［1］張桂香，薛莉，朱萍，等.注意缺陷多動障礙兒童家庭環境特征和行為問題與社會功能損害關系的研究［J］.中國兒童保健雜志，2020（1）：5.

［2］章昌敏，郝波，李亞萍.自我意識、情緒在兒童ADHD家庭環境和癥狀嚴重程度中的中介效應［J］.實用預防醫學，2023（8）：988-991.

［3］周妍，朱若平，徐琪，等.家庭環境因素對注意缺陷多動障礙癥狀程度和社會功能受損的影響［J］.中國神經精神疾病雜志，2022（1）：28-33.

［4］張琪娜. “知、信、行”融合干預對ADHD兒童的康復研究［J］.現代中小學教育，2023（6）：13-18.

［5］謝雪婉，楊文登.注意缺陷多動障礙的循證治療指南綜述［J］.中國臨床心理學雜志，2021（3）：4.

（見習編輯：張天慧）