1型糖尿病并發重度營養不良患兒的護理體會

王 云,鄭 燕,陳曉春

浙江大學醫學院附屬兒童醫院,浙江杭州 310051

1型糖尿病是對兒童健康產生重大影響的內分泌疾病,中國兒童1型糖尿病標準化診斷與治療專家共識(2020版)中提出,胰島素治療、飲食管理、運動、血糖監測和健康教育是1型糖尿病治療的基石[1]。通過有效的糖尿病教育,患者擁有自我血糖管理的能力,從而達到控制血糖、預防或延緩并發癥的目的[2]。1型糖尿病患兒因組織不能利用葡萄糖,能量不足而產生饑餓感,引起多食,同時,脂肪和蛋白質分解加速,造成體重減輕,出院后若血糖控制不佳,飲食管理不當,則易出現營養不良,影響患兒生長發育[3]。2022年5月,浙江大學醫學院附屬兒童醫院內分泌科收治1例1型糖尿病合并重度營養不良的患兒,經過12 d個體化評估干預治療與再教育后病情好轉出院,后期隨訪監測生長發育各項指標達標,血糖控制良好。現將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患兒,男,8歲8個月,因“確診1型糖尿病1年余”,擬“1型糖尿病、重度營養不良”收住入院。入院時患兒精神軟,面色蒼白,體型消瘦,神情淡漠,有乏力主訴。患兒頭發枯黃、稀疏,左側口角下方可見2 cm×2 cm皮膚破潰,雙手指尖破潰。腹部略膨隆,腹壁皮下脂肪厚度0.5 cm,身高129 cm,體重23 kg(較1年前下降6.5 kg,約22%),身體質量指數13.82 kg/m2,營養風險篩查評分(Screening Tool for Risk of Nutrition in Growth kids,STRONGkids評分)[4]為5分。末梢血糖11.9 mmol/L,血鉀2.7 mmol/L,白細胞3.51×109/L,尿蛋白弱陽性,尿糖++++。心肌標志物肌酸激酶同工酶3.9 ng/mL,提示心肌細胞有損害。免疫球蛋白+補體測定:免疫球蛋白A 1.98 g/L,視黃醇結合蛋白15.2 mg/L,補體C3 0.73 g/L,總免疫球蛋白E 263 IU/mL,提示免疫功能紊亂。肝腎功能檢查:總蛋白50 g/L,白蛋白29 g/L,丙氨酸氨基轉移酶204 U/L,天門冬氨酸氨基轉移酶89 U/L,提示低蛋白血癥及肝功能損害。糖化血紅蛋白11.4%。腹部超聲示:腹腔積液,盆腔積液。入院后,每日監測體重,糖尿病飲食(1 550 kcal/d),門冬胰島素持續皮下輸注,動態血糖儀實時監測血糖,靜脈補鉀、20%人血白蛋白糾正低蛋白血癥、復方甘草酸苷注射液護肝治療。住院12 d,患兒精神好轉,較為活潑,體重增長至25.5 kg,腹壁皮下脂肪厚度0.8 cm,STRONGkids評分復評為2分,血糖波動在4.2～14.6 mmol/L,實驗室各項指標復查均恢復正常,予以出院。專科門診隨訪,6個月后患兒體重增長至26.5 kg。

2 護理

2.1 3C療法強化血糖管理

3C療法即持續皮下胰島素注射、血糖監測系統、Carelink 軟件分析系統。該方法模擬了人體生理性胰島素分泌模式,可優化血糖控制[5-6]。

2.1.1儀器設備的安裝及調控

由于患兒消瘦,皮下脂肪薄,不適合在患兒腹部穿刺胰島素泵,故選擇左臀部皮下脂肪相對稍厚的部位進行穿刺。選擇長度為5 mm的直插式鋼針,穿刺后妥善固定。予門冬胰島素基礎率,即8:00 am-8:00 pm為0.25 U/h,8:00 pm-8:00 am為0.15 U/h,早、中、晚三餐前分別予門冬胰島素4.5 U、3 U、3 U皮下泵注,根據血糖調整胰島素用量。實時動態血糖監測儀安裝在右上臂外側。初期患兒對安裝胰島素泵及動態血糖監測儀較抗拒,護士利用模型向患兒及家長詳細講解安裝過程,并上網搜索其他患者安裝及體驗感視頻,患兒及家長觀看后,配合護士安裝胰島素泵及動態血糖監測儀,安裝后,患兒表示無明顯異物感及疼痛感。每日9:00護士將胰島素泵連接電腦上的糖尿病綜合管理軟件,將患兒的血糖、胰島素以及碳水化合物信息綜合制成圖表,及時分析前1 d導致高、低血糖的原因,并對家長進行教育指導,醫生根據綜合信息進行治療方案的調整,快速、精準、安全地調控患兒血糖。

2.1.2血糖異常的監測及處置

護士在動態血糖監測儀上設置低血糖報警,設置4.5 mmol/L以下為低血糖報警值。患兒住院期間及時發現4次血糖偏低報警的情況,血糖在4.0～4.4 mmol/L,且均在夜間巡視病房時發現,報告醫生后,予進食,減少門冬胰島素基礎率,血糖均回升,波動在4.5～6.8 mmol/L。患兒入院第3天中餐后血糖13.4 mmol/L,呈上升趨勢,醫生利用胰島素敏感系數,算出校正大劑量(糾正當前高于目標值的血糖時所需補充的胰島素量)。胰島素敏感系數計算公式:1 800(速效胰島素)÷每日胰島素總量÷18[7]。本例患兒每日胰島素總量為15.3 U,因此其胰島素敏感系數為6.5,即患兒注射1 U門冬胰島素可以使血糖下降6.5 mmol/L。校正大劑量=(實測血糖值-目標血糖值)÷胰島素敏感系數,即(13.4-6.9)÷6.5=1。遵醫囑予患兒補充1 U的門冬胰島素,患兒餐前血糖從13.4 mmol/L下降至6.9 mmol/L。

2.2 個體化胰島素注射方案搭配精細化飲食管理

患兒入院時STRONGkids評分5分,為重度營養不良,營養師及醫生結合患兒情況,在每日需要的總熱量[計算公式:1 000+年齡×(70～100)][8]的基礎上,遵循由少到多、循序漸進的原則,初步設定每日總熱量約1 550 kcal。入院第1天,患兒饑餓感明顯,予胰島素注射后,只進食2/3的主餐,導致血糖偏低,醫生根據患兒情況,先稱重食物,估算進食的碳水化合物量,利用碳水化合物敏感系數[500(速效胰島素)÷每日胰島素總量][7],計算當餐所需的胰島素劑量,根據碳水化合物敏感系數計算在飯后注射的胰島素量,患兒未發生低血糖,飲食正常后恢復常規注射方案。胰島素泵有3種輸注方式,分別是常規大劑量、方波大劑量、雙波大劑量。方波餐前大劑量可將所設定的大劑量在一定時長內(30 min～8 h)均勻輸入,以適應營養物質持續緩慢吸收產生的血糖變化;雙波餐前大劑量將所設定的餐前大劑量分成一個常規餐前大劑量和隨后的一個方波餐前大劑量,適用于攝入同時含有容易消化和需要長時間才能吸收的混合食物,或前快后慢的長時間進餐[7]。指導家長掌握方波大劑量及雙波大劑量胰島素注射方法,視患兒飲食情況選擇餐時胰島素輸注的方式。同時,根據患兒喜好,選擇可替代的食物,同種類食物交換,既能滿足患兒口欲,又能滿足患兒的營養需求。入院第5天,患兒體重增加0.5 kg,食欲好轉;出院時患兒體重為25.5 kg。

2.3 Child Life治療性游戲心理疏導及再教育

本例患兒入院時神情淡漠,家長表現焦慮,希望立刻解決患兒營養不良的問題。兒童醫療輔導師聯合糖尿病專科護士,運用Child Life治療性游戲予以心理疏導,提供糖尿病管理,特別是飲食管理相關知識。兒童醫療輔導師通過多次與患兒家長的溝通交流、與患兒的游戲互動,建立與患兒和家長的信任關系,通過溝通和游戲了解患兒及家長的錯誤認知。利用撕紙游戲讓患兒及家長知道,每個人都有自己的想法,不能把自己的觀點強加于人。糖尿病專科護士選擇“以家庭為中心”的糖尿病教育模式,對家庭其他成員進行集中健康宣教。為保障教育質量及效果,在進行宣教前,糖尿病專科護士對宣教對象進行一般資料調查,提前1～2 d通知上課時間,并提前發放學習的電子資料,再通過微信視頻進行人工宣教,將糖尿病管理知識與兒童游戲相結合。通過主持患兒及母親參與的《糖豆大作戰》《我的餐盤我做主》,患兒及母親在食物選擇上均能做到葷素搭配,但患兒所選的部分食物比較油膩,與醫生溝通后,教會家長給予患兒雙波注射的方式注射餐時胰島素,患兒家長掌握此方法。

2.4 出院評估及院外延續性護理

糖尿病專科護士及時與家長溝通,了解其對疾病知識的掌握情況、在血糖管理中的困擾、希望醫護人員提供的幫助等,教會家長應用動態血糖聯合末梢血糖監測做好血糖管理。組建有內分泌科醫生及糖尿病專科護士參加的糖尿病微信群,以便醫護人員及時與患兒家長溝通。本例患兒家長通過微信咨詢胰島素用量、使用胰島素泵的皮膚護理及運動方式相關問題,均能得到內分泌科醫生及糖尿病專科護士的解答,并解決問題。出院1個月、3個月、6個月,護士通過微信或電話方式進行隨訪支持,提醒家長定期復查,使患兒在出院后得到持續的關注及血糖管理支持。出院6個月后專科門診隨訪,患兒體重增長至26.5 kg。

3 小結

兒童糖尿病的管理理念首先是兒童,其次是糖尿病。糖尿病飲食管理的目標,先保障患兒生長發育的需求,同時保證血糖平穩,且保障患兒對美食的心理需求。選用3C療法治療1型糖尿病,做好血糖管理;個體化胰島素注射方案搭配精細化飲食管理,以糾正患兒營養不良;在進行糖尿病教育時,可通過Child Life治療性游戲的方式進行宣教,以提高患兒及家長的學習興趣及效果;做好出院評估及院外延續性護理。