基于傾向性評分匹配的非計劃再次手術危險因素分析及預測模型構建*

高夢婷,湯梓菲,袁 磊

(武漢大學人民醫院信息中心,武漢 430060)

非計劃再次手術是反映醫療質量安全尤其是手術質量安全的重要指標,對患方會影響患者預后、增加經濟負擔,對院方會增加醫護工作量、影響醫院運行效率和醫療質量[1-3]?！?019年國家醫療服務與質量安全報告》顯示我國非計劃再次手術率未見明顯改善[4],2022年國家衛生健康委員會將非計劃再次手術率納入《2022年國家醫療質量安全改進目標》,并要求各醫療機構運用質量管理工具,分析本機構非計劃再次手術率的影響因素并制訂針對性的改進措施[5]。本研究以華中地區某大型三級甲等醫院數據為基礎,分析非計劃再次手術的危險因素,并構建風險預測模型,為圍手術期管理降低非計劃再次手術率提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性病例對照研究?；颊呋拘畔⒓跋嚓P的診療信息來自醫院信息系統,主刀醫師職稱信息來源于人力資源管理系統。納入標準:(1)住院期間兩次進入手術室開展手術的患者;(2)兩次手術時間間隔≤31 d。排除標準:(1)第一次手術出院后再入院開展手術的患者;(2)手術類型為活檢、穿刺等檢查或治療類操作的患者;(3)臨床資料不完整的患者。

1.2 方法

患者一次住院期間31 d內第2次進行手術申請時,需要臨床醫師根據《三級醫院評審標準(2022年版)》[6]中對非計劃再次手術的要求,確認是否為非計劃再次手術。提取2018-2021年所有非計劃再次手術患者資料作為非計劃再次手術組,運用傾向性評分匹配法(propensity score matching analysis,PSM)在2018-2021年該院所有手術患者中匹配出對照組。收集所有可能的風險因素信息,包括合并癥(如高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤、終末期腎病)、主刀醫生職稱、主要手術級別、切口分組、切口愈合等級、手術類型等,進行探索性分析。

1.3 統計學處理

應用R軟件進行數據分析。采用最鄰近匹配法按照1∶3根據性別、年齡、出院時間、科室匹配對照組。計數資料以例數和構成比或率表示,組間比較比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法,有序資料組間比較采用秩和檢驗。將單因素分析P<0.05的變量納入多因素logistic回歸,根據回歸系數構建風險預測模型并繪制列線圖,運用pROC包進行校準度檢驗,通過P值和受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)評估模型預測能力,通過Bootstrap法得到校準曲線評估模型性能,檢驗水準α=0.05。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 非計劃再次手術發生率

共納入研究對象438 250例,其中非計劃再次手術患者880例,非計劃再次手術發生率為0.20%。2018-2021年非計劃再次手術率分別為0.22%(235/105 451)、0.17%(219/130 013)、0.23%(187/80 710)、0.20%(239/122 076)。

2.2 匹配前后兩組患者基本情況

匹配前兩組患者性別、年齡、出院時間、科室差異均有統計學意義(P<0.05)。匹配后非計劃再次手術組880例,對照組2 640例,兩組患者性別、年齡、出院時間、科室差異均無統計學意義(P>0.05),匹配后非計劃再次手術組與對照組的均衡性提高,見表1。

表1 PSM前后兩組患者基本情況比較[n(%)]

2.3 匹配后非計劃再次手術影響因素分析

2.3.1單因素分析

經過PSM均衡兩組患者基本情況后,從合并癥、主刀醫生職稱和手術情況等方面比較非計劃再次手術組與對照組的差異,結果顯示兩組合并癥數量構成,合并惡性腫瘤、終末期腎病的比例,主刀醫生職稱、主要手術級別、切口分組構成、切口甲級愈合的比例比較,差異均有統計學意義(P<0.05);非計劃再次手術組合并癥數量6～10個、合并惡性腫瘤、終末期腎病、四級手術、Ⅱ、Ⅲ類切口、主刀醫生職稱為高級的比例均高于對照組,切口甲級愈合的比例低于對照組,見表2。

表2 研究對象基本情況[n(%)]

2.3.2多因素logistic回歸分析

將非計劃再次手術作為因變量,將單因素分析中P<0.05的變量作為自變量進行多因素logistic回歸分析,結果顯示,合并癥數量3～5個、合并癥數量6～10個、合并惡性腫瘤、合并終末期腎病、主要手術級別三級、主要手術級別四級、切口分組Ⅰ類、切口分組Ⅱ類、切口分組Ⅲ類是非計劃再次手術的獨立影響因素,見表3。

表3 非計劃再次手術影響因素的logistic回歸分析

2.4 列線圖預測模型與檢驗

模型驗證結果顯示模型與理想模型的最大偏移量Emax=0.119,最小偏移量Eavg=0.012,不可靠性實驗P=0.869,通過校準度檢驗。運用R軟件pROC包繪制ROC曲線,AUC為0.715(95%CI:0.696～0.734,P<0.001),模型區分度良好,運用Bootstrap法繪制校準曲線,校準曲線橫坐標為模型預測概率,縱坐標為實際發生概率,校準曲線用于對比實際發生概率和模型預測概率的一致性。本研究中Apprent線和Bais-corrected線幾乎與Y=X重合,表明模型校準良好,見圖1。

A:ROC曲線;B:校準曲線。

運用RMS包繪制列線圖(圖2),例如一名患者合并癥3個,有惡性腫瘤,無終末期腎病,主要手術級別為四級,切口分組為Ⅲ類,對應的總得分為260,非計劃再次手術的風險概率為0.72。

圖2 非計劃再次手術預測模型列線圖

3 討 論

非計劃再次手術在國際上尚無明確定義[7],臨床工作中多是醫生或管理人員根據患者實際病情主觀判斷[8]。本研究中本院非計劃再次手術率(0.20%)略高于三級公立醫院平均水平(0.17%)[4],可能是由于將病理升級或病情加重作為非計劃手術納入標準。有文獻報道三級醫院非計劃再次手術率在0.17%～0.71%[9-10],2023年國家衛生健康委員會發布《手術質量安全提升行動方案(2023-2025年)》,要求到2025年末將非計劃再次手術率降至0.18%以下[11]。

合并癥數量超過3個的患者發生非計劃再次手術的風險遠高于合并癥3個以下的患者,其中合并惡性腫瘤、終末期腎病是非計劃再次手術的獨立危險因素。已有研究也發現術前診斷為惡性腫瘤的患者在頸部、泌尿系統術后進行非計劃再次手術的可能性較大[12-14],可能是由于患者術前放化療導致免疫力降低。終末期腎病患者非計劃再次手術率高可能與其血液透析或腹膜透析有關,腹透置管后容易出現導管移位再次手術[15],國外也有研究報道終末期腎病患者更容易發生30 d內再手術[16]。

有研究對多學科醫生進行問卷調查發現,主要手術級別是醫生公認的非計劃再次手術的影響因素[17-19],本研究驗證了主要手術等級為三、四級患者發生非計劃再次手術的風險是一、二級手術患者的4.27、7.26倍。此外,本研究還發現切口分組高是非計劃再次手術的獨立危險因素,這也是術后感染和切口愈合不良常發的原因[20]。提示醫療機構應完善手術分級管理和手術授權制度,對手術級別高、難度大的手術嚴格落實術前評估、術前討論、術前談話,制訂科學的手術方案,避免再次手術的發生。

國家衛生健康委員會《醫療機構手術分級管理辦法》要求醫療機構建立手術質量安全評估制度,定期對非計劃再次手術率等手術質量安全指標進行評估,并在院內公開[21],建議醫療機構建立手術質量安全評估制度和相應的激勵約束措施。由于非計劃再次手術不是住院病案首頁的必填項,難以從病案首頁中抓取[22]。醫院可借助電子病歷系統或手術室系統,實現非計劃再次手術率的監測與管理[23-24],并將結果同步至病案首頁附頁中。掌握數據后,才能進一步分析,制訂改進措施。另外醫院可探索建立圍手術期患者風險預警系統,對非計劃再次手術高風險患者進行預警,及時進行干預[25],推動非計劃再次手術的智慧化管理。