鹽酸右美托咪定對重度抑郁患者改良電休克治療的認知保護作用及最佳劑量研究*

陳 禮,蘇華龍,李 巧,譚 佩△

(重慶市精神衛(wèi)生中心:1.麻醉科;2.精神科,重慶 400036)

抑郁癥是一種情緒障礙,具有高發(fā)病率、高自殺率、高復(fù)發(fā)率的特點,已成為世界第4大疾病負擔(dān)[1]。研究報道,我國抑郁癥發(fā)病率為6%左右,且有低齡化趨勢[2]。改良電休克治療(modified electroconvulsive therapy,MECT)是抑郁癥常規(guī)治療手段,效率高、起效快,已在世界范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用[3]。目前,MECT麻醉常采用丙泊酚、氯化琥珀膽堿靜脈全身麻醉,但無法有效抑制MECT所致過強心血管反應(yīng),增加潛在并發(fā)癥風(fēng)險[4]。有研究提出,MECT可能導(dǎo)致認知損傷[5]。鹽酸右美托咪定(dexmedetomidine,DEX)是α2腎上腺素能受體激動劑,具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用,用于術(shù)中輔助麻醉,可有效抑制應(yīng)激反應(yīng),且對中樞神經(jīng)有保護作用[6-7]。但DEX對重度抑郁MECT患者是否具有認知保護作用,尤其不同劑量DEX對患者認知功能的影響還缺少相關(guān)研究報道。因此,本研究探討DEX對重度抑郁患者MECT的認知保護作用及最佳劑量,旨在減少MECT所致認知損傷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月至2022年12月本院重度抑郁患者120例作為研究對象,樣本量計算公式:

①

以P=0.8,δ=0.08,得出總樣本量n=120。將患者隨機分為DEX組(D1、D2、D3組)與對照組,每組各30例。納入標準:(1)均符合國際疾病分類精神與行為障礙診斷標準中抑郁癥診斷標準[8],需接受MECT;(2)術(shù)前未使用可對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生影響的藥物;(3)心肺功能基本正常;(4)知情本研究并簽署知情同意書。排除標準:(1)有嚴重心腦血管疾病;(2)有嚴重肝、腎功能不全;(3)對本研究麻醉藥物過敏。剔除標準:患者自愿退出試驗者。補充措施:根據(jù)剔除病例數(shù)量,選取同期、同治療方案患者按照1∶1原則補充。本研究由醫(yī)院倫理委員會審核通過[審批號:2020倫醫(yī)字第(031-1)號]。

1.2 方法

使用醒脈通MECT儀(美國鷹賽特公司)進行治療,MECT頻率30 Hz,波寬0.5 ms,能量百分比以年齡×2/3調(diào)整,電極放置在右側(cè)顳部和頭頂部。患者治療前禁飲、禁食8 h,進入MECT治療室后,開放液路,靜脈滴注250 mL 0.9%氯化鈉溶液,進行動態(tài)腦電圖及生命體征監(jiān)護儀監(jiān)測。D1、D2、D3組麻醉前10 min分別靜脈泵入DEX 0.2、0.4、0.6 μg/kg,對照組泵入等容量生理鹽水[9]。麻醉誘導(dǎo):靜脈推注1%丙泊酚(20 mg/10 s),注射1.0 mg/kg后若患者1 min內(nèi)意識未消失,額外給予20 mg。呼之不應(yīng)時靜脈推注琥珀膽堿0.5 mg/kg,面罩通氣,四肢末端肌顫結(jié)束后置入牙墊,連接MECT儀。肌顫搐發(fā)作全部停止,取出牙墊,面罩通氣,必要時輔助呼吸,直至自主呼吸完全恢復(fù)。

1.3 觀察指標

(1)麻醉前(T0)、泵注DEX 10 min(T1)、麻醉誘導(dǎo)意識消失后(T2)、MECT結(jié)束時(T3)、MECT結(jié)束后5 min(T4)的心率(heart rate,HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP);(2)自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間;(3)T0時及術(shù)后1 d、術(shù)后3 d 簡易精神狀態(tài)檢查量表(minimum mental state examination,MMSE)評分,最高分為30分,評分越高表示認知功能越好;(4)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 4組一般資料比較

4組性別、年齡、BMI、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級、病程、漢密爾頓抑郁量表-17(Hamilton depression scale 17,HAMD-17)評分等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 4組一般資料比較

2.2 4組HR和MAP比較

4組T1、T2、T3、T4時HR、MAP比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);T1、T2時,D1組HR及D2、D3組HR、MAP低于T0,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);T3時,4組HR、MAP均達峰值,T4時4組HR、MAP逐漸下降;T4時,對照組HR、MAP高于T0,D2、D3組HR、MAP低于T0,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 4組HR和MAP比較

2.3 4組自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、丙泊酚用量比較

D1、D2、D3組自主呼吸恢復(fù)時間短于對照組,丙泊酚用量低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);蘇醒時間由長到短依次為D3、D2、D1組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 4組自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、丙泊酚用量比較

2.4 4組MMSE評分比較

術(shù)后1 d、術(shù)后3 d,4組MMSE評分均低于T0,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后1 d、術(shù)后3 d,D1、D2、D3組MMSE評分高于對照組,且D3組MMSE評分最高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 4組MMSE評分比較分)

2.5 4組不良反應(yīng)比較

4組煩躁、丙泊酚注射痛、頭痛發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);D1、D2、D3組煩躁、丙泊酚注射痛、頭痛發(fā)生率明顯降低,D3組不良反應(yīng)最少,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 4組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討 論

MECT是常見治療精神疾病的物理手段,對精神分裂癥、重度抑郁、躁狂等均有良好的治療效果。但MECT也可導(dǎo)致血流動力學(xué)劇烈波動,且可引起不同程度認知功能損傷,如近記憶遺忘、腦電圖改變[10]。因此,探索合適麻醉方法,預(yù)防MECT傷害性刺激的病理性反應(yīng),成為當前麻醉學(xué)術(shù)界研究熱點。

DEX是新型、高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑,通過作用于藍斑核α2受體,降低兒皮質(zhì)醇與茶酚胺濃度,抑制交感神經(jīng)過度興奮,穩(wěn)定血流動力學(xué)水平[11]。多項研究表明,DEX作為全身麻醉輔助用藥,可減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)[12-13]。本研究結(jié)果顯示,DEX可劑量依賴性減輕MECT所致應(yīng)激反應(yīng),削弱HR、MAP峰值,這與既往研究結(jié)果[14]一致。進一步分析發(fā)現(xiàn),D3組雖可抑制MECT導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)峰值,但HR與MAP下降幅度較大,易致麻醉過深。DEX還具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠作用。藍斑核主要發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用,DEX作用于藍斑核產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用持續(xù)較短,其間患者易被喚醒,且無明顯呼吸抑制[15]。本研究中,D1、D2、D3組自主呼吸恢復(fù)時間短于對照組,丙泊酚用量低于對照組,由于DEX發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用的同時并不抑制呼吸,因此,推測對照組自主呼吸恢復(fù)時間延長可能與丙泊酚用量較多有關(guān)。此外,術(shù)前給予DEX發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用的同時,可能引起生理性CO2蓄積,這與本研究面罩通氣,必要時輔助控制呼吸方法相協(xié)同。生理性CO2蓄積可能對自主呼吸恢復(fù)起到一定促進作用,但此觀點尚需進一步證實。本研究結(jié)果顯示,D1、D2、D3組自主呼吸恢復(fù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),考慮與此劑量范圍DEX無呼吸抑制有關(guān)。而蘇醒時間隨DEX劑量增加呈明顯延長趨勢,這可能與DEX劑量依賴性的催眠、鎮(zhèn)靜作用有關(guān)。此外,DEX可劑量依賴性地減輕MECT術(shù)后煩躁、丙泊酚注射痛、頭痛發(fā)生率。術(shù)后煩躁減輕可能與DEX作用于藍斑核,發(fā)揮易被喚醒的中樞性鎮(zhèn)靜作用有關(guān)[16-17]。DEX減輕丙泊酚注射痛、頭痛可能與其鎮(zhèn)痛作用有關(guān),由于DEX結(jié)合脊髓背角神經(jīng)元上的α2腎上腺素能受體,使神經(jīng)元細胞超極化,阻斷疼痛信號傳導(dǎo),也可能與抑制感覺神經(jīng)介質(zhì)釋放有關(guān)[18-19]。

認知損傷是MECT抑郁癥的常見并發(fā)癥[20]。研究證實,DEX可改善認知障礙試驗?zāi)Ｐ偷恼J知功能[21-22]。夏海清等[23]研究證實,DEX可減輕電休克抑郁癥模型大鼠認知障礙。目前,DEX復(fù)合丙泊酚、氯化琥珀膽堿用于MECT的報道多著重于血流動力學(xué)等方面的探討,關(guān)于DEX是否具有認知保護作用及最佳劑量學(xué)則缺乏相關(guān)研究。本研究采用MMSE進行認知功能評估。MMSE是一種評估全球記憶功能的工具,相對簡單且具有可操作性,多數(shù)研究將其用于評估MECT對認知功能的影響[24]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1 d、術(shù)后3 d,4組MMSE評分均低于T0,證實MECT可能引發(fā)認知功能損傷,這與既往研究結(jié)果[25]一致;術(shù)后1 d、術(shù)后3 d,D1、D2、D3組MMSE評分高于對照組,表明DEX保護了認知功能。動物研究證實,大腦神經(jīng)細胞損傷和死亡是術(shù)后認知功能障礙重要發(fā)病途徑之一[26]。DEX利于穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng),增加腦氧攝取,減少傷害性刺激所致神經(jīng)系統(tǒng)損傷,并可抑制神經(jīng)元細胞鈉離子,延緩鉀離子內(nèi)流,減慢神經(jīng)細胞復(fù)極,降低神經(jīng)細胞酶活動水平,延緩神經(jīng)細胞水解,發(fā)揮對受損神經(jīng)細胞的保護作用[27-28]。DEX呈劑量依賴性,體內(nèi)DEX達一定血藥濃度時才能更好地發(fā)揮神經(jīng)保護作用。但由于大劑量DEX對抑郁癥患者循環(huán)系統(tǒng)抑制過深,易導(dǎo)致蘇醒時間延遲,故中劑量DEX較為合適。

綜上所述,DEX可劑量依賴性減輕重度抑郁患者MECT應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后不良反應(yīng),保護認知功能,但結(jié)合安全性綜合考慮認為,0.6 μg/kg劑量抑制較深,以0.4 μg/kg劑量更為恰當。