各國全科醫生對科研的看法和作為：全科醫學研究的動力何在？阻力何在？

【摘要】 背景 全科醫學的科研應該掌握在全科醫生手中，全科醫生參加科研工作是全科醫學學科發展的重要條件，與其他臨床醫學學科相比，全科醫生的研究活動仍是小眾范圍。目的 基于各國全科醫生對科研的看法和作為，探索全科研究的動力和阻力何在。方法 快速文獻學習，通過PubMed了解國際全科醫學同行參與研究活動的觀點和看法。結果 全科醫生中，九成人認為科研非常重要、六成人對研究感興趣，三成人表示愿意參加科研、一成人實際在做科研活動，不到百分之一的人能發表研究結果。在認知和能力上，全科醫生認為研究的說教與實際服務的差距，削弱了研究的實用性；有些全科醫生認為研究工作并非自己本職和能力的一部分；不到一半的醫生認為在職業培訓階段應該促進學員的研究能力和興趣。在障礙因素上，臨床工作繁重、文牘工作過多，臨床管理要求不斷增多、醫生要掙更多的錢的執業目的，缺乏研究實踐、支持和科研基金。全科醫學研究的促成因素包括能遇到好的研究指導者，能有機會加入知名并設計出色的全科研究項目中，或者通過研究活動能獲得更多信息資源。全科醫生自身因素包括經驗、勤奮和努力、經常參加研究培訓、經常閱讀學術文獻、自己經營或管理全科診所。結論 全科醫學領域內的研究活躍度較低，高質量的研究結果較少。研究方法學培訓是促進全科研究的策略之一，同時也應該關注醫生參與研究的內在動力源及其強度，給醫生相應的研究時間和經費資源，鼓勵建立和維護全科醫學研究的核心團隊和網絡建設，更好地培育全科醫學的研究思想和文化。

【關鍵詞】 全科醫學；全科醫生；研究；態度；參與；策略

Attitude and Practice of General Practitioners toward Research Activity：Enablers and Barriers

【Abstract】 Background General practice research should be in the hands of general practitioners（GPs）. GPs' participation in research is an important condition of development of the discipline. Compared with other clinical medicines，the research activities of GPs need to be enhanced. Objective Based on the perspectives and actions of GPs worldwide towards research，this study aims to investigate the driving forces and obstacles underlying the development of family medicine. Methods Rapid literature review，using PubMed data to understand opinions of international general practice colleagues. Results Over 90% GPs thought research was very important，60% of GPs were interested in research，30% expressed willingness to participate，10% were actually involving research，and less than 1% of GPs published research results. In terms of attitude and ability，GPs believe that the lack of relevance between research and actual clinical practice weakens the usefulness of research；some GPs believe that research work is not part of their own duties and out of their abilities；less than half of doctors believe research training should provide to registrars. The barriers for research included heavy clinical workloads，too much paperwork，increasing clinical management requirements，doctors' goals of making more money，and lack of research practice，support and research funds. Facilitating factors for research included access to good research mentors，having the opportunity to join well-known and well-designed general practice research projects，or having access to more information resources through research activities. GPs' factors include experience，diligence and hard work，frequent participation in research training，frequent reading of academic literatures，and running or managing their own general practice. Conclusion Research activity in general practice is low and high-quality research results are few. Research methodology training is one of the strategies to promote general medical research. Same important，we should also pay more attention to the intrinsic motivation and intensity of doctors' participation in research，provide doctors with research time and funding resources，and encourage the establishment and maintenance of a core team and network for general practice research，as well to develop the research ideas and culture of critical thinking in general practice area.

【Key words】 General practice；General practitioner；Research；Attitude；Involvement；Strategy

◆ 問題的提出

一個優秀和蓬勃發展的學科，是以強大的科研能力和科研成果作為基礎支撐的。醫學研究的重要性眾所周知，但研究的實施卻頗具挑戰性。在這個方面，全科醫學現在還沒有驕傲或自滿的理由。與自己的過往比，我們是比以前好上很多倍，但與臨床醫學同行比，與醫學和生命科學相比，差距很大，研究能力和成果都明顯不足。僅從發表學術文章的數量來看，澳大利亞每千全科醫生每年發表3篇學術文章，而同時澳大利亞每千內科醫生和外科醫生每年發表的文章數分別是159.5篇和67.8篇［1］。我國全科醫學領域每年約3 000篇原創論文產量［1］，若以全國40萬全科醫生粗略估計，每千全科醫生每年發表論文7.5篇。不過這個估算有問題，因為我國的全科相關文章并非都是全科醫生寫的。從研究質量上看，英語為官方語言或母語的全科醫生，有更多機會把論文發表在引用率和影響力較高的英文為主流的學術期刊；而大部分中國全科醫生作者的文章發表在中文學術期刊上，受眾面和引用率都大受影響［2］。

全科醫生參與研究活動的現狀是醫生及其環境的促成和阻礙因素的平衡狀態。而對研究的興趣、好奇、期待和信心，是醫生最初的內在優勢［3］。不過在討論全科醫學/基礎保健研究挑戰和開發促進策略上，各國通常首先想到和采用的是提升研究能力建設的策略。這個策略的假設前提是全科醫生研究能力不足，或在競爭性科研支持上處于劣勢，這與我國的情形相似［4］。國際全科醫學的學術基礎是在大學，不過許多大學的全科醫學系的教學和行政任務過重，留給研究的空間不多。醫學科研基金也主要傾向于三級醫院團隊基礎醫學團隊，主要資助科技前沿的生物醫學研究和特定疾病的研究。在社區工作的全科醫生通常屬于職業隔離狀態，不像醫院環境中的豐富研究資源和學術互動的機會。

鑒于初級保健和全科醫學研究的“天然劣勢”，各國提出和實行各種支持計劃。澳大利亞的“初級衛生保健研究、評價和發展項目”（PHCRED）（2000—2011）和“改進健康評價和服務項目”（BEACH）（1998—2016）是專門為全科醫學研究能力建設和建立全科醫學數據庫而建立的。PHCRED的戰略之一是研究能力建設，它為大學全科醫學和農村衛生部門提供資金，使其能擴大和增強研究人員隊伍，開展更多與政策和實踐相關的研究，研究主題代表了當前的衛生改革以及國家初級衛生保健戰略的優先領域和組成部分［5］。BEACH收集了180萬人次的全科診療詳細記錄，用于分析和報告全科醫生與患者就診的內容，包括病人特征、主訴和表現、就診原因，初步診斷分類、處方和非處方藥名稱、非藥物干預措施、病人教育、健康相關行為、醫生特征等，是研究全科醫學對特定健康問題的診治和管理，以及基本醫療和健康服務市場、服務定價、服務政策和策略的重要信息來源［6］。

促進能力建設和提供更多資源，是全科醫學的外部條件因素。然而，加強外部支持條件和提供更多研究機會，并不能取代醫生自己的主觀能動性和自我效能。簡言之，我們不太可能讓不愿意做研究的，或者缺乏信心的醫生通過資金和培訓的激勵而主動參與研究和得到好結果。作為全科醫學研究的主體，也稱學術型全科醫生，他們做研究的動力何在呢？換句話說，他們出于哪些原因參與或開展科學研究工作呢？迄今為止，我們對內部動力的研究是不足的。國際同行更關注這個問題，很多國家的全科醫生并不存在“編制”或“晉升“等對研究活動和論文產出的要求，因此探索學術型全科醫生的內在能動性，成為發現研究潛力、確定支持對象、激勵研究活動的依據。本文期望通過了解國際全科醫學同行對參與研究活動的觀點和看法，討論進一步促進我國全科醫學研究的思路和建議。

◆ 方法

采用快速文獻學習法，以general practitioner/family physician，attitude，perception，primary care/general practice research為檢索詞，通過PubMed檢索20年來的研究文獻。經過題目和摘要篩選后，提取重要、興趣、參與、能力、績效、障礙因素、促成因素等數據進行分析。

◆ 結果

幾乎所有全科醫生認為研究很重要也很有意義

如果詢問全科醫生研究是不是重要，回答基本是肯定的。英國利茲大學的ROBINSON等［7］的研究發現，超過90%英國全科醫生都認為基本醫療服務研究是重要的。印度利亞德軍隊醫院的AL-ABDULLATEEF等［8］對初級保健中心的調查發現，96.9%的醫生認為初級保健研究很重要。德國海德堡大學的ROSEMANN等［9］的研究發現，大多數全科醫生對全科醫學領域的研究結果是贊賞的態度。

在為什么研究很重要的問題上，加拿大多的家庭醫生普遍認為研究活動的評判思維，以及研究提供的循證醫學證據，對家庭醫學服務是至關重要的［10］。英國約70%的全科醫生認為研究工作可以改進他們的看病質量［7］。德國參與研究活動的全科醫生也認為，研究與服務質量有關［9］。印度軍隊基層醫生中有68%認為自己的臨床實踐方式受到了研究的影響［8］。以色列特拉維夫大學的ADLER等［11］研究發現，基本醫療醫生認為研究可以改善服務，提高全科醫生的聲望。

50%～60%的全科醫生有參加研究活動的意愿或興趣

雖然絕大多數醫生認為研究很重要也很有意義，但這不意味著他們都有參與研究活動的意愿或興致。英國研究發現，對研究工作真正感興趣的全科醫生占60%［7］，只有50%左右的全科醫生希望今后參與研究工作［7］。澳大利亞是個例外，80%以上的全科醫生表示對研究感興趣，特別是年輕的全科醫生以及剛從醫學院畢業的學生，不過只有不到30%的澳大利亞全科醫生認為要進一步開展更多的研究工作［12］。

實際參加研究工作的全科醫生屬于很小的一部分

實際上參加全科醫學研究，或希望今后參加研究活動的醫生，是全科醫生中很小的一部分。德國全科醫生自己很少做研究［9］。印度大多數醫生沒有發表過研究文章，也沒有參加研究的具體計劃［8］。以色列的研究發現，實際只有20%的醫生參加研究活動［11］。即便是對研究的興趣很高的澳大利亞，真正有計劃參與研究活動的全科醫生比例也低于30%［12］。

全科醫生感知的參加研究活動障礙因素

在對全科研究的認知上，德國的研究發現，對研究持懷疑態度的醫生認為，全科研究中學究式說教與全科臨床服務的差距很大，而且全科研究的文章實際上多是學院派專家或其他臨床?？频膶＜易龅模?］。加拿大多倫多大學的LEAHY等［10］研究發現，不到四分之一的家庭醫生認為有較強的科研能力。有些全科醫生認為研究工作并非自己本職和能力的一部分。加拿大多倫多大學的LEAHY等［10］研究發現，不到一半的醫生認為在職業培訓階段應該促進學員的研究能力和興趣。只有三分之一的醫生認為應在住院醫培訓期間加強科研能力培訓。

在對全科研究的障礙上，德國全科醫生認為主要障礙是臨床工作繁重、文牘類工作，臨床管理要求不斷增多，如再參與研究會更讓全科醫生超負荷［9］。澳大利亞的研究發現，全科醫生認為參加研究活動的主要障礙是醫生認為主要目標是掙更多的錢，在按項目收費的全科服務環境中，醫生幾乎全部精力都用在臨床工作上［12］。印度全科醫生認為主要障礙是缺乏研究實踐、支持和科研基金［8］。以色列特的醫生認為參加研究的障礙因素是臨床工作量繁重，臨床和科研管理中的官僚作風，以及缺乏專門可用于科研活動的時間［11］。

全科醫生感知的參加活動促成因素

在研究的機會上，澳大利亞的全科醫生認為，能激勵醫生做科研的主要動力，是能遇到好的研究指導者，以及能有機會加入有名望并設計出色的全科研究項目，或者通過研究活動能獲得更多信息資源［12］。以色列的醫生認為參加研究的醫生的特點是自身的經驗，以及勤奮和努力。他們發現參加研究的醫生年齡較大、男性較多，工作努力，經常參加研究培訓、經常閱讀學術文獻、自己經營全科診所［11］。

◆ 討論

全科醫學的科研應該掌握在全科醫生手中，他們被稱為學術型全科醫生，或科研型全科醫生。不過對國際全科醫生同行看法的分析發現，現實中的全科醫學研究生態大致是：九成人認為非常重要、六成人對研究感興趣，三成人表示愿意參加、一成人實際在做科研活動，不到百分之一的人能發表研究結果。在臨床醫學各專業領域中，全科醫學中每千醫生的學術研究績效是非常低的。全科醫學領域內的研究活躍能力較低，很多全科醫生在臨床實踐中使用的證據，大多是“別人給出的”。

我們可能需要探究的問題是：有多少中國的全科醫生認為研究很重要？有多少中國全科醫生感興趣研究工作？有多少全科醫生正在參與研究工作？有多少全科醫生希望今后參加研究工作？他們為什么要（或不要）參加研究工作？全科醫生參加研究的阻礙因素是什么？他們參加研究的促進因素是什么？全科醫生希望做什么方面的研究？為什么？

在上面的這些研究問題中，為什么要做科研？這是最關鍵的一個提問，它問的是醫生自身的內在動力。如果一個人沒有做科研的主觀能動性，那么他/她是做不好科研的，即便是我們給他/她灌輸非常嚴格和先進的研究方法。

全科醫生自己做研究項目當然好，但做科研不一定是主持一個國家級或大型的項目，參與也是很重要的。全科醫生做科研工作的優勢在于他們是距離問題最近的人，也是最可能獲得直接經驗和第一手數據的人，并能基于全科醫學思想提出獨特的研究問題。不過與學院派或職業研究者相比，全科醫生在學術性和方法學上并不占優勢。建立科研密集型社區服務中心，或組成多學科和多方面組成的研究團隊，創建學習型組織，可以增強全科醫生及其團隊對科研的參與程度，并在科研活動中得到學習和互助［13］。

善于做科研的人，通常會評判別人的研究做的好的和不足的地方，他們自己寫的文章后面，一定會中肯地提出自己研究的局限或不足，以及今后怎樣做可以有所彌補或提高。這種評判性評估能力，包括評判別人和自我評判能力，就是最重要的科研能力之一。它最直接的好處，是能對其他人的科研結果做出理性和思辨性的判斷，不盲從，形成自己的思想，決定取舍，提高自己的研究質量。有的醫生做科研的目的是提高自己的評判能力，這一點很值得推薦。

全科醫學的科研既然被認為如此重要，那么我們就要想辦法激發內動力，清除外部障礙，并以學術型全科醫生為中心開展科研的培訓和支持活動，支持科研核心團隊和交流網絡，讓全科醫學研究成為自覺行動和行業文化，成為全科醫生自我完善的必要路徑。

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楊輝：https：//orcid.org/0000-0001-9392-0030

引用本文：楊輝. 各國全科醫生對科研的看法和作為：全科研究的動力何在？阻力何在？［J］.中國全科醫學，2024，27（22）：前插. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.A0017.