淺談調肝益脾法在肌少癥患者中的應用

★ 陳丹丹 沈賢發（鹽城市中醫院 江蘇 鹽城 224000）

肌少癥是一種與年齡相關的骨骼肌質量、力量和功能下降的老年綜合征，是老年人健康狀況不佳的主要因素［1］。其表現為步速減慢，肌無力（握力降低），活動能力降低、耐力減弱，疲勞，不明原因的體重下降［2］。本文所論述的肌少癥選用了簡易五項評分問卷量表，即SARC-F 量表對病例進行篩選。其診斷標準為：入院患者出現軀體功能下降、不明原因的體重下降、抑郁、認知障礙、反復跌倒、營養不良以及存在長期慢性疾病狀態；不存在上述臨床狀態患者，若小腿周徑男性＜34 cm，女性＜33 cm，或SARC-F 量表評分≥4 分，可以確診為肌少癥。近年來筆者總結科室臨床經驗，著眼于調理肝脾，運用調肝益脾法治療老年肌少癥患者，療效顯著且安全性高，現報道如下。

1 肝脾失調是肌少癥的主要病機之一

肌少癥屬于 “痿證” 范疇，氣血虛弱，肌肉筋脈失養是其發生的主要病機。肝主筋，脾主肉，肝血虧虛，筋脈失養；脾氣不固，肌肉失充。陳嘉敏等［3］認為肌少癥應屬 “痿證” 范疇，肌少癥治療需重視協調中焦氣機升降，通過健脾胃、調營衛、兼顧他臟之法糾正病理狀態。魏靜等［4］也強調從脾論治肌少癥的重要性。李魏［5］通過動物實驗發現補脾益氣藥膳（四君子湯）可減輕大鼠骨骼肌的氧化損傷，延緩骨骼肌衰老。

1.1 筋賴肝養，肝調筋和

肝者罷極之本，其華在爪，其充在筋，以生血氣，人體過勞，則會筋疲力竭，表現為活動能力降低、耐力減弱，易疲勞。清·高世栻［6］認為肝合筋，皮毛之內，肝血主之，沖任之血，肝所主也。肝有貯藏血液和調節血量的作用，即人靜則血歸于肝，人動則血運于諸經。如肝血不足，則表現出筋肉攣急、屈伸不利的筋脈失濡之癥。肝失疏泄，則氣滯血瘀或經脈不和，表現為肌肉痙攣、強直疼痛等癥狀。

1.2 肌依脾運，脾健肌充

脾者，后天之本，五臟及全身皆賴脾臟運化的水谷精微。脾主四肢肌肉，宋·陳自明《婦人良方大全》曰： “手得之而能握，足得之而能步。” 脾運化功能正常，四肢百骸乃至筋肉皮毛都能得到充分的濡養。《素問》曰： “今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。” 脾運化功能減退，則表現為肌肉無力，重則肌肉萎縮，體重下降。

2 肝脾同調是肌少癥的主要治法

2.1 補肝調脾，筋脈得疏

木喜條達而惡抑郁，土宜健運而惡壅滯。二者生理狀態下以和為要，木疏土運，動靜相宜。病理狀態時肝脾不調，肝失疏泄，脾土壅滯，則出現關節疼痛，肌肉痙攣，行走不利，活動困難，伴腹部脹滿疼痛、大便異常、食欲減退等癥狀。都亞楠等［7］認為全身氣機調暢，經脈通利，則臟腑組織、經脈、筋肉關節得以濡養，人體不易疲勞。肝調節脾胃的氣機升降，助脾胃升清降濁，且膽汁為肝之余氣，膽汁正常分泌和排泄，有助脾胃的運化。若脾虛而導致肝木相乘，則需補脾理脾，制約肝木太過。

肌少癥表現為肌肉倦怠痙攣者，木不疏土、氣機困厄為主要病機，在立法上當從疏肝運脾入手，重在調暢氣機，氣運則脾健。肝疏泄失常，氣機不暢，多表現為肌肉痙攣疼痛、運動無力、易疲勞，情志方面多有悶悶不樂、善思易怒、憂思沉悶、默默流淚等癥，多選用柴胡疏肝散或四逆散加減。藥用柴胡、佛手、香附、木香、枳殼、陳皮疏解肝氣，當歸、枸杞子、炒白芍補益肝血，黨參、炒白術、甘草等補益脾氣。亦可酌情宣調肺氣，如佐用杏仁、白豆蔻、桔梗等藥物通調肺氣。通過疏肝法與運脾法的結合，使肝木升發、條達，則脾土得運，積滯易除，筋脈得疏。肝木橫逆，克伐脾土，易致脾胃運化功能失常，常兼有泄瀉、腹痛腹脹的癥狀，此時多加健脾滲濕類藥物，如白扁豆、山藥、薏苡仁等。

有氧運動和傳統運動療法也可以幫助調達肝氣、健脾助運。有氧運動通過增強胰島素信號通路敏感性進而促進健康線粒體和骨骼肌細胞蛋白合成［8-9］，常見的有氧運動包括騎自行車、慢跑、散步等，對老年人肌少癥的治療有顯著作用。運動干預對于改善肌少癥患者的肌肉質量、力量及功能，提高其獨立生活能力和生活質量具有重要作用［10］。傳統運動療法（太極拳、易筋經、八段錦）是在中醫基礎理論指導下通過調動人體自身潛能，達到祛病強身的目的，例如太極拳可通過促進老年人的神經可塑性和增加下肢肌肉的氧化能力，從而改善老年人的下肢肌肉力量及肌肉功能，因此太極拳也可以作為肌少癥的防治手段之一。傳統運動療法處方時應指導患者動作柔和，長期導引鍛煉可降低跌倒風險及心血管、骨關節負荷，也是未來治療肌少癥的探索方向之一。同時鼓勵病人堅持運動以保持肌量、肌力、活動能力［11］。有氧運動和抗阻訓練均可改善肌少癥患者癥狀［12-13］。

2.2 木賴土榮，肌肉乃盛

脾統血，肝藏血，統藏共濟，則氣血安和。老年人久病，多臟器功能衰退，肝血不足，脾氣虧虛，肌肉減少乃至萎縮，常見肌肉進行性萎縮、體重下降、運動功能減退、肌肉耗氧量降低，此時應以補益肝脾為主。臨床癥見肌肉萎縮，肌肉活動度下降，伴視物昏花、爪甲不榮、舌淡苔少、脈細弱，辨證屬肝脾兩虛，臨床根據偏陰虛及陽虛的側重選用歸脾湯合一貫煎或理中丸合補肝湯加減。藥用淡附片、茯苓、白術溫中健脾，地黃、山茱萸、枸杞子補肝養血，山藥肝脾同補。并酌情少量使用血肉有情之品，如阿膠、龜板膠、鹿角膠等。脾運不健，肝脈失養，精、津、血不能互生，肌肉則失充。脾氣健則知饑思食，中樞運化有常，四肢百骸得以充填。蛋白質是人體重要的三大營養元素之一，營養不良是老年人肌少癥一重要原因，營養干預是防治老年肌少癥不可或缺的一部分［14］。老年人營養不良可致肌肉合成降低，補充蛋白質、維生素D 和氨基酸等相關營養成分可直接促進肌肉蛋白合成，營養不良在老年人中非常普遍，是衰弱發生的危險因素之一，其會增加老年人不良事件的風險［15］。上臂圍、白蛋白、血紅蛋白、紅細胞壓積等是常用的評估營養狀態的檢查，上臂圍直徑減少也是肌少癥的診斷標準之一［16］。蛋白質攝入不足會導致肌肉質量和力量明顯下降［17］。骨骼肌丟失會導致骨密度下降，肌肉力量改變和骨量流失均與老年人失能及衰弱有密切關系［18-20］。故脾胃轉樞功能正常，肝脈滋養，可減少肌少癥的發生。

2.3 中氣不足，木失升發，肌肉乃衰

《內經》有云： “女子六七，三陽脈衰于上，面皆焦……男子七八，肝氣衰，筋不能動。” 人體隨著年齡增長，脾氣虛、肝氣衰，皮膚、肌肉、筋脈逐漸虛弱，表現為易疲勞、耐力下降、皮膚缺乏光澤、肌肉缺乏力量。肝脾氣血暢達充盈，才能保證機體具有抗御疲勞，又可從疲勞中盡快恢復的能力。臨癥見平素喜倦臥于床，勞倦后肌肉酸脹，甚至長期臥床，活動減少，伴隨腹部下墜、內臟脫垂、遺精遺尿、舌淡紅、苔薄白、脈細等中氣下陷癥狀，可選補中益氣湯化裁。藥用黃芪、黨參、炒白術、升麻補益脾氣，炒白芍、當歸補肝血；伴有肌肉、關節酸痛者，加木瓜、木香、甘草仿芍藥甘草湯之意調肝止痛；伴有大便溏稀者，可佐炒薏仁、山藥滲濕止瀉。脾氣充沛，肝氣疏利，經絡通暢，故肌肉活動自如。

3 調肝益脾法治療肌少癥的臨床用藥

3.1 柔肝運脾，兼以補血

“肝苦急，急食甘以緩之” ，肝主藏血，肝陰、肝血常常不足，選藥上常選用酸、甘藥物，如炒白芍、當歸、烏梅、枸杞子、木瓜等柔肝養血。因脾貴在健運，用藥注意防滋膩壅滯，佐用木香、砂仁、藿香等運脾理氣，通過藥物的有機配合，達到調肝益脾的目的。肝血不足，癥見肌肉萎縮，活動耐力減退，伴頭暈、眼花、睡眠多夢、舌體瘦小、舌淡、苔少、脈細，因此在柔肝養血的基礎上還需加味，可加用補血之方，如四物湯、八珍湯等，或滋陰補血之藥，如熟地黃、阿膠、何首烏、龍眼肉等。

3.2 疏肝理氣，兼以寧心

肝與脾在生理上關系密切，肝氣郁結，脾氣失運，表現為情志抑郁急躁、大便異常、口苦、舌質淡紅、苔薄白、脈弦，其重要致病因素為精神因素。治當以疏肝理氣為重，調暢氣機，兼顧健脾，常以逍遙散加減。藥用柴胡、炒白芍、炒當歸、陳皮等，此類藥物性輕靈，輕者可去實、舒展氣機，伴夜寐差者，可輔以寧心安神之品，如酸棗仁、茯神、合歡花等。

3.3 補益肝脾，兼以溫腎

臨床中肝脾同補的方劑、中藥及針灸穴位較多，大多數藥物補益肝血的同時兼可補益脾之氣陰，如山藥可肝、脾、腎三臟同補，一貫煎、無比山藥丸等亦均可調補肝脾。針灸治療肌少癥時可施針于三陰交、足三里、照海、豐隆等穴位，均可益肝健脾。因脾運有賴于腎中之陽的溫煦，腎之陽氣溫養脾臟，則脾陽振奮，生化氣血，充養肌肉；若腎陽衰弱，不能溫養脾陽，則脾陽不振，運化無力而肌肉失養。因此，在調肝益脾的同時可兼顧培養先天腎精，主要以溫補為主，起到養血、生髓、營養骨骼肌的作用，臨證多選用淡附片、干姜、肉蓯蓉、仙茅、巴戟天、淫羊藿等溫養藥物。陽虛生寒，痰飲、水濕、瘀血等病理產物也會導致肌少癥的加重，在臨床中佐用雞血藤、三七、川芎、丹參等活血化瘀之品，以及冬瓜皮、豬苓、茯苓、五加皮等利水泄濁之品。

4 參考臨床報道，取法諸家之長

在臨床運用調肝益脾法治療肌少癥這一相關疾病中，有諸多報道，如鄧斌等［21］治療心力衰竭肌少癥首先從調理脾胃入手，繼以益氣健脾、溫陽補腎以化生氣血、布散精微，治療以調理脾胃、補益肝腎、不妄用風藥為基本原則。王琴等［22］發現參苓白術散可升高脾胃虛弱型肌少癥患者AMPK-α、SIRT1、IGF-1 水平，增加握力及ASMI，降低GDF-8 水平。在治療肌少癥時加減應用，使肌肉得以濡養而豐滿充實，四肢強勁有力。梁清月等［23］運用臨床試驗證實補中益氣湯、八珍湯等均可通過健脾和胃、氣血雙補的作用改善肌肉質量、肌肉功能。周曉寧等［24］認為肝主筋、腎主骨、脾主肌肉四肢，肝腎同源，筋骨并重，筋肉附骨而生，骨隨筋肉而動。骨肉相親則身體盛壯，活動自如；骨肉不相親則筋弛骨痿，活動不利。故治療應筋骨并重，動靜結合。連曉陽等［25］實驗證實配合電針三陰交、陰陵泉、足三里等穴位調理肝脾可增加肌衛星細胞活性和增生、再塑肌肉的重要細胞因子，促進蛋白質合成并抑制蛋白質分解，從而增加肌量，還可抑制骨骼肌萎縮，改善肌少癥的發生。

5 調肝益脾法治療肌少癥典型病案

患者楊某，女，78 歲，2021 年8 月2 日初診。主訴：雙下肢活動不利3 年余，加重1 周。3 年前患者無明顯誘因下出現雙下肢活動不利，行走緩慢，無一過性黑蒙，就診于我院查頭顱MRI 提示多發性腦梗死，治療后好轉出院，遺留有雙下肢活動不利，行走欠穩。1 周前患者無明顯誘因下出現行走后雙下肢酸脹、麻木，且近1 個月體重減輕，伴頭暈，進食減少，食欲減退，乏力，視力減退，大便稀薄，夜寐差。門診測小腿周徑30 cm，評估SARC-F 量表評分6 分（肌肉力量2 分，輔助行走1 分，座椅起立0 分，攀爬樓梯2 分，跌倒次數1 分），舌淡苔白，脈細弦。西醫診斷為：（1）肌少癥；（2）腦梗死后遺癥。中醫辨病為肉痿病，辨證為肝脾虧虛。治以補肝調脾、柔筋緩急。具體方藥如下：當歸6 g，炒白芍10 g，木瓜10 g，熟地15 g，川芎6 g，酸棗仁10 g，黨參15 g，炒白術10 g，茯苓15 g，炙黃芪15 g，山藥10 g，蓮子肉10 g，陳皮6 g，升麻3 g，六曲15 g，炙甘草5 g。7 劑，每日1 劑，煎煮2 次，2 次相合，分早晚2 次溫服。指導患者配合太極拳練習，每日1 次。2021 年8 月8 日二診，患者藥后雙下肢麻木、酸脹改善，進食較前增多，大便溏較前改善，體重未再下降，但仍感活動后疲乏，耐力減退，動則易汗，夜寐差，舌質淡紅，苔薄白，脈細弦。原方去山藥、升麻，加龍眼肉15 g、炒谷芽20 g、炒麥芽20 g、茯神10 g、浮小麥30 g、仙茅15 g。續服14 劑。繼續指導太極拳練習，并增加每日練習時間。隨訪，患者行走路程較前延長，耐力增加，睡眠改善，體重增加。

按語：患者既往有心腦血管疾患，由于勞累、進食減少等相關因素出現肌肉萎縮、肌肉耐力減退，影響日常生活，且病程較長。該患者肝血不足的癥狀表現為肌肉酸脹、麻木、疼痛，視力減退，故用當歸、炒白芍、熟地滋養肝血，酸棗仁安神，木瓜舒筋活絡，脾失健運的癥狀表現為肌肉萎縮、食欲減退、便溏，故用黨參、炒白術、茯苓健脾，黃芪、升麻升提，蓮子肉、六曲助運化，陳皮理氣，炙甘草調和諸藥，諸藥合用補肝養筋，健脾增肌；并指導患者太極拳練習增加下肢肌力，服藥后癥狀改善，效果明顯。

6 小結

調肝益脾法是老年肌少癥患者的重要治法之一。在臨床運用中，應重視肝脾的生理特點和病機上的相關性，并注意調肝、柔肝、運脾、益脾等用藥法則，順應臟腑生理特性，在中醫基礎理論指導下，通過傳統運動療法及處方的加減化裁，達到調和肝脾、平衡氣血的目的，從而改善肌肉萎縮進展、耐力減退的臨床癥狀。 “脾氣虧虛、肝血不足，五臟相關” 是肌少癥的核心病機，但目前對于肌少癥的機制尚未形成比較完備的理論，因此中醫藥治療探索仍有很大的研究空間。在今后的臨床工作中筆者將會進一步運用及深化肝脾論治肌少癥的理論內涵。