基于三焦焦膜理論論治氣短

★ 劉喜洋 吳夢(mèng)輝 章文春（江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004）

氣短常見于呼吸系統(tǒng)疾病，是臨床常見的癥狀，是以呼吸短促，氣不上接感為主要表現(xiàn)，臨床上多從肺來(lái)論治。三焦作為六腑之一，主要功能是行水，故稱通調(diào)行水之道，不過(guò)其亦為游行相火之腑，還兼為元?dú)庵畡e使。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰： “三焦者，決瀆之官，水道出焉。” “上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆。” 《難經(jīng)》曰： “三焦者，水谷之道路，氣之所終使也。” 本文探討基于三焦焦膜理論辨治氣短。

1 三焦焦膜探討

1.1 中醫(yī)對(duì)三焦的認(rèn)識(shí)

對(duì)三焦有形、無(wú)形及其實(shí)質(zhì)是什么，歷代醫(yī)家各有論述。《難經(jīng)疏證》曰： “凡骨肉臟腑空隙之會(huì)，總謂之焦。” 張景岳在《類經(jīng)·臟象類》中說(shuō)道： “三焦者，確有一腑，蓋臟腑之外，軀殼之內(nèi)，包羅諸臟，一腔之大腑也。” 張景岳認(rèn)為三焦乃是實(shí)實(shí)在在的一腑，就像大、小腸一樣有組織結(jié)構(gòu)。而清代唐宗海則進(jìn)一步說(shuō)明三焦乃是身之油膜，在《血證論·臟腑病機(jī)論》中說(shuō)道： “三焦，古作膲，即人身上下內(nèi)外相聯(lián)之油膜也。” 姚荷生先生結(jié)合文獻(xiàn)的系統(tǒng)整理及臨床經(jīng)歷，認(rèn)為三焦的實(shí)質(zhì)是人體內(nèi)遍布胸腔、腹腔的一大網(wǎng)膜，所有的臟腑都與之密切聯(lián)系，病理變化主要與水飲相關(guān)［1］。

1.2 現(xiàn)代研究對(duì)三焦的認(rèn)識(shí)

蘇云放［2］從系統(tǒng)膜原論的角度，結(jié)合清代張隱庵所說(shuō)的 “三焦應(yīng)在有形和無(wú)形之中求之” 的觀點(diǎn)，認(rèn)為三焦有形指的是三焦的功能層次所衍生的膜原-膲膜關(guān)系結(jié)構(gòu)，無(wú)形指的是 “元?dú)庵畡e使” ，即三焦是元?dú)獾耐ǖ馈ｊ惓弊鎰t稱三焦之膜為膜原，連接全身上下內(nèi)外，膜腠合稱少陽(yáng)三焦［3］。劉丹等［4］則認(rèn)為三焦為人體的筋膜層結(jié)構(gòu)，相當(dāng)于人體的結(jié)締組織系統(tǒng)。陶飛等［5］認(rèn)為人體的胸膜、腹膜、筋膜等富含血管、神經(jīng)、淋巴管道等組織，包裹全身的器官，是這些器官營(yíng)養(yǎng)獲取的必經(jīng)之地，與中醫(yī)學(xué)三焦的論述是基本相符的。陳啟蘭等［6］認(rèn)為呼吸膜、胸膜、心包之膜屬于上焦，胃、小腸的消化道黏膜和相關(guān)部分腹膜屬于中焦，大腸黏膜和腎小球與腎小囊之間組成的濾過(guò)膜及相關(guān)部分腹膜屬于下焦。三焦的實(shí)質(zhì)應(yīng)該是焦膜上能夠保持氣、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、代謝產(chǎn)物和水的流通與交換的縫隙或者說(shuō)橫向通道。由于研究方法的差異，醫(yī)學(xué)工作者發(fā)現(xiàn)人體組織中存在之前 “未被認(rèn)知的間質(zhì)結(jié)構(gòu)”［7］。雖然歷代醫(yī)家對(duì)三焦的描述有所差異，但值得一提的是，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，三焦焦膜和這 “未被認(rèn)知的間質(zhì)” 是密切相聯(lián)系的。尋求中醫(yī)藥治療的病人中，有相當(dāng)一部分西醫(yī)治療無(wú)效。其原因在于西醫(yī)學(xué)的儀器設(shè)備對(duì) “未被認(rèn)知的間質(zhì)” 未給予重視和深入的認(rèn)識(shí)。另外，三焦腑的大小及涉獵的范圍是其他臟腑所不能比擬的，它與幾乎所有的臟腑器官緊密相連。《中藏經(jīng)》稱三焦： “總領(lǐng)五臟六腑，榮衛(wèi)經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外左右上下之氣也。三焦通，則內(nèi)外上下左右皆通也 。其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，榮左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此者也。” 這也造成了焦膜病非常常見，但往往被忽視。還有一個(gè)不能忽視的是三焦功能與水和氣密切相關(guān)，三焦是運(yùn)行水液的通道，而 “間質(zhì)” 未被認(rèn)知的主要原因便是由于研究時(shí)是經(jīng)過(guò)脫水處理的；《難經(jīng)·三十六難》曰： “三焦者，原氣之別使也，主通行諸氣，經(jīng)歷五臟六腑。” 當(dāng)三焦產(chǎn)生病理變化時(shí)，人體氣機(jī)的升降出入也會(huì)受到影響。三焦與人體水和氣兩大重要生理相關(guān)，也就相對(duì)更容易產(chǎn)生病理變化了。

2 基于三焦焦膜理論論治氣短

三焦焦膜作為人體的一大腑，與人體各臟腑組織密切相關(guān)，在其疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，會(huì)引起諸多相關(guān)癥狀，氣短一癥便與三焦焦膜相關(guān)。

2.1 西醫(yī)學(xué)對(duì)氣短的認(rèn)識(shí)

氣短在西醫(yī)診斷學(xué)中，屬于常見癥狀，主要見于呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)疾病。對(duì)于呼吸系統(tǒng)而言，可見于肺部疾病如肺炎鏈球菌肺炎，呼吸道梗阻如腫瘤，胸廓活動(dòng)障礙如氣胸；對(duì)于循環(huán)系統(tǒng)而言，可見于心力衰竭；當(dāng)然，中毒及血液病也可引發(fā)此癥狀［8］。

2.2 中醫(yī)學(xué)對(duì)氣短的認(rèn)識(shí)

《靈樞·癲狂》曰： “短氣，息短不屬，動(dòng)以氣索。” 《醫(yī)宗必讀》曰： “短氣者，呼吸雖急而不能接續(xù)。” 《傷寒明理論·短氣》曰： “所謂短氣者眾，實(shí)為難辨之證。” 《金匱要略》曰： “平人無(wú)寒熱，短氣不足以息者，實(shí)也。” 氣短在中醫(yī)診斷學(xué)中主要分虛實(shí)兩端，對(duì)于虛證而言，主要與肺、腎相關(guān)，其次是脾。肺主氣，司呼吸，呼吸是肺的基本功能，所以呼吸出現(xiàn)問(wèn)題，首責(zé)于肺。其中主要原因當(dāng)屬肺氣虛，如《諸病源候論·短氣候》曰： “肺虛則少氣，亦令短氣……不足以呼吸。” 腎主納氣，腎氣不足，呼吸時(shí)氣不能下達(dá)，氣短一癥乃出；脾為氣機(jī)升降的樞紐，脾氣一虛，中焦樞紐功能失調(diào)，氣機(jī)升降不利，也會(huì)導(dǎo)致氣短一癥。對(duì)于實(shí)證，主要由于有形實(shí)邪阻滯氣機(jī)的正常運(yùn)行，《金匱要略》載： “平人無(wú)寒熱，短氣不足以息者，實(shí)也。” 實(shí)邪包括痰、飲、瘀血等，主要影響肺的氣機(jī)導(dǎo)致肺失肅降。但要注意的是，實(shí)證的氣短病位不一定全在肺，胸、肋、脘、腹亦是常見病位［9］。

2.3 從三焦焦膜理論論治氣短

三焦焦膜的范圍非常廣泛，遍布胸腹，與各臟器生理、病理都聯(lián)系非常緊密，相互影響。另外，三焦 “主通行諸氣” ，三焦焦膜發(fā)生病理變化時(shí)，引起元?dú)狻⒆跉獾鹊倪\(yùn)行失常，自然也導(dǎo)致出現(xiàn)氣短一癥。總的來(lái)說(shuō)，在上、中、下三焦中，以上焦焦膜引起氣短一癥的情況較多。當(dāng)上焦氣機(jī)被痰濕壅阻或風(fēng)寒郁閉導(dǎo)致上焦氣郁，可引發(fā)氣短一癥。宗氣積于胸中，貫心脈、行氣血，三焦為其布散的途徑之一，當(dāng)上焦氣機(jī)郁閉時(shí)，宗氣不能正常布散，則出現(xiàn)氣短一癥。雖然腎主納氣，呼吸之氣通過(guò)肺的肅降作用將部分清氣布散到腎，傳遞的物質(zhì)基礎(chǔ)仍是三焦，當(dāng)氣機(jī)受阻，布散失常，影響腎的納氣功能。當(dāng)有形實(shí)邪停滯，如水飲停于上焦焦膜，導(dǎo)致焦膜氣結(jié)，引起氣短，通常會(huì)有咳嗽、咳痰、痰難以咳出等癥狀，常以十棗湯攻逐水飲。《醫(yī)門棒喝》言三焦 “司一身表里升降之氣，內(nèi)自脾胃，外達(dá)肌膚，必有三焦專輸，故三焦氣和，則內(nèi)外通利……然其升降之機(jī)，又在脾之健運(yùn)”［10］，說(shuō)明三焦氣和與否與脾之健運(yùn)息息相關(guān)。當(dāng)脾失健運(yùn)時(shí)，運(yùn)化水濕異常，水濕停聚，便容易聚生痰飲，影響三焦氣機(jī)，引起氣短；反之，當(dāng)三焦水液代謝與氣機(jī)運(yùn)行失常，也會(huì)引起脾之健運(yùn)功能、氣機(jī)升降功能異常，繼而導(dǎo)致氣短。《難經(jīng)》曰： “臍下腎間動(dòng)氣者，五臟六腑之本，十二經(jīng)之根，三焦之原。” 腎作為先天之本，是元?dú)庵匾膩?lái)源，是元?dú)獾氖及l(fā)地，當(dāng)下焦有瘀濁積結(jié)時(shí)，便會(huì)引起元?dú)膺\(yùn)行失常， “血不利則為水” ，可以形成水液代謝不通，繼而引起氣機(jī)運(yùn)行不暢，導(dǎo)致氣短一癥［11］。

3 醫(yī)案舉隅

患者何某，男，65 歲，2019 年9 月17 日初診。主訴：陣發(fā)性氣短半月余。現(xiàn)病史：半月前因頭暈、氣短于某三甲醫(yī)院心血管科住院檢查，未發(fā)現(xiàn)引起氣短一癥的異常結(jié)果。現(xiàn)見陣發(fā)性氣短促，氣不上接感，聲音減弱，晨起明顯，活動(dòng)未受明顯影響；頭昏沉，頭部緊束感，起則頭眩，平躺則緩解，眼睛昏蒙，無(wú)干澀感；口干，夜間明顯，時(shí)干醒，醒后能復(fù)睡，不欲飲水（但欲漱水）；晨起口苦，咽喉異物感，咳白色痰，量較多，易咳出，無(wú)咽癢；喜食熱，食欲差，不欲食，多食則欲嘔；近日兩側(cè)脅肋部緊束感；偶有心慌，無(wú)胸悶；手足不溫；無(wú)反酸、噯氣；夜寐尚可；大便日1 次，無(wú)掛廁，小便稍黃；無(wú)陰囊濕疹、腳氣；舌質(zhì)紅偏暗，苔白厚膩微黃，脈弦，兩寸浮，左關(guān)偏旺，右尺脈沉細(xì)。辨證屬少陽(yáng)焦膜痰濕熱證。方用柴胡溫膽湯加減：柴胡20 g，黃芩10 g，法半夏20 g，竹茹15 g，茯苓20 g，陳皮10 g，炒枳殼10 g，紫蘇子10 g，郁金10 g，厚樸10 g，炙甘草10 g。7 劑，水煎服。2019 年9 月24 日二診，服藥后明顯好轉(zhuǎn)。

按：就虛實(shí)而言，雖然患者年事已高，右尺脈沉細(xì)，提示腎陽(yáng)相對(duì)不足，然從整體來(lái)看，還是以實(shí)證為主。患者氣短，西醫(yī)檢查無(wú)明顯異常，且無(wú)咳嗽等癥狀，故本病的發(fā)作原因與太陰肺的關(guān)系不密切；患者體力尚可，沒(méi)有明顯疲倦，且癥狀早上明顯，故基本排除腎的問(wèn)題。三焦通行諸氣，結(jié)合患者口干、口苦、脈弦等癥狀，判斷病位主要在三焦焦膜。此病緣于少陽(yáng)焦膜有痰濕熱阻滯，氣機(jī)不能上承，諸癥乃生，方用小柴胡湯合溫膽湯。小柴胡湯是少陽(yáng)病的主方，少陽(yáng)居太陽(yáng)、陽(yáng)明之間，太陽(yáng)寒水，陽(yáng)明燥熱，一寒一熱，少陽(yáng)病也多寒熱夾雜［12］。柴胡、黃芩為主藥，柴胡解少陽(yáng)之表，黃芩則清少陽(yáng)里熱。溫膽湯清熱化痰利濕，通降胃氣而利膽氣，通利三焦，進(jìn)而能夠通暢全身氣機(jī)。小柴胡湯和溫膽湯均入少陽(yáng)，小柴胡湯主在手少陽(yáng)，溫膽湯在足少陽(yáng)，兩方同用能和解少陽(yáng)樞機(jī)，清熱利濕化痰。