劉英鋒對解郁合歡湯的思考與運用

★ 包仁博 劉英鋒（江西中醫藥大學岐黃國醫書院 南昌 330026）

解郁合歡湯出自清·費伯雄《醫醇賸義》，原書主治 “所欲不遂，郁極火生，心煩慮亂，身熱而躁” ，一般認為有清火解郁、養血安神之功［1］，臨證可治療 “頭暈，心煩，心悸，失眠，易怒，口苦咽干，舌質紅，舌邊尤甚，脈弦而細數，或易驚多疑，或脅痛隱隱，或脅脹不舒” 等屬肝熱傷陰兼有肝郁者［2］。現代則見報道治療心悸失眠、胸痹心痛等辨證屬肝血不足、氣郁化火者［3］。劉英鋒教授匯思古今名醫之說，結合切身臨床證悟，對本方的獨特功效、主治病證有了更為清晰的理解，總結出更為切用的要領，特此介紹如下。

1 對解郁合歡湯功用特點的深入理解

解郁合歡湯原方組成：合歡花二錢，郁金二錢，沉香五分，當歸二錢，白芍一錢，丹參二錢，柏仁二錢，山梔一錢五分，柴胡一錢，薄荷一錢，茯神二錢，紅棗五枚，橘餅四錢。方中合歡花甘平，郁金、柴胡辛苦微寒，三藥同為君，使肝郁得以速解；當歸、白芍、丹參三藥并為臣，補肝體而助肝用，使血充肝柔；梔子、薄荷為佐，疏透肝經郁熱，柏子仁、茯神、大棗安撫受擾之神魂，亦為佐藥；沉香、橘餅降氣和胃，為使藥。諸藥合用，共奏疏氣解郁為主、養血安神為次、清透郁熱為末、兼顧降氣理氣之功效。藥物配伍上，有氣血兼顧、體用并調的特點。

2 對解郁合歡湯辨證施用的基本經驗

2.1 主治病證的確立

劉師依據原方的功效特點，認為本方的主治病證以久郁氣滯，血虧有熱，擾及神魂，肝病及心為基本類型。病因為多慮情郁，病位主肝兼心，病機則有氣郁生熱、血虛神浮兩方面，病種較多關聯于郁證、不寐、驚悸、內傷頭痛等。

2.2 治療原則的啟示

劉師依據原方的藥物組成，認為本方配伍精妙，獨具匠心，實示人以治療此類病證之法度：（1）氣郁當疏，但不可辛竄升發無度，導致浮動之神魂分外動搖。故重用合歡花、郁金香柔之品為君，柴胡減半，以免升發耗血提火之弊。（2）養血護陰當以通補，不可濫用滋膩之品壅補，加重氣滯。故取當歸與白芍、丹參相配，而非地黃、首烏之類，保證補而流通，以免滯氣之嫌。（3）郁熱當清宣疏透，切忌寒涼直折，反致凝澀氣機。故取梔子、薄荷，微苦辛涼，不至于有凝傷氣機之弊。

2.3 辨證鑒別的要點

2.3.1 證候表現 一般情況：多為腦力工作者，男性或男性性格偏多。

望診：形體偏精瘦，面色黃中郁紅，眼瞼淡或充血；舌質暗紅苔薄白。聞診：語言較快、細碎重復；神態思慮，性格沉悶，善太息，但又易緊張、激動。問診：以寐差、健忘、心悸、頭痛、脅脹為主癥，病癥起伏與情緒變化有關，注意力不易集中。切診：脈弦細為主，或兼浮、滑、數。

病史參考：現代醫學多有神經官能癥、抑郁癥、焦慮癥、早搏、緊張性高血壓等診斷。

辨證分析：肝主藏血，腦力工作者思慮過多易耗傷肝血，肝血虛故形體瘦、面色偏黃、眼瞼淡；血虛心神失養則易緊張、寐差、健忘、心悸；血虛神浮則語言較快、重復細碎，注意力不易集中；血不藏氣，氣浮則易激動；肝郁不達則性格沉悶，善太息，脅脹，并與情緒起伏有關；氣郁生熱，郁熱上沖則可見面色郁紅、眼瞼充血、頭痛、舌質暗紅。

血虛脈管不充則細，氣滯脈管緊張則弦，郁熱重則兼滑、數，氣浮于外則兼浮。

2.4 常用的加減化裁

基于臨床病證的復雜變化，劉師歸納有以下常用的加減化裁。

（1）失眠突出，寐淺早醒者，為肝魂不藏突出，以酸棗仁代紅棗，加夜交藤，增加酸以補肝、斂氣安魂之力；（2）思慮突出，郁悶較重者，以合歡皮代合歡花，增強舒氣開郁作用；（3）激動易怒，火熱較重者，重用丹參、減當歸，或加夏枯草；熱及血分者去當歸加丹皮，兼清血熱；（4）食少便溏，多食脘脹者，加蒼術，重用陳皮，兼顧脾胃。

2.5 類似方證的區別

本方主治在肝，血虧氣郁為證。肝為剛臟，體陰而用陽，故肝病治法不離養肝疏肝，然守此之法，名方較多，類似之間，應該區別選用。

2.5.1 逍遙散 主治血虛肝郁兼脾氣弱證，故在歸、芍、柴、薄養血疏肝的基礎上，加入苓、術、姜、草扶脾，其相較本方，增健脾之力，而無清熱安神之功［4］。另有丹梔逍遙散，于逍遙散基礎上加入二味清熱之品，雖兼清熱，但仍無養心之功，故對失眠、心悸為主而需養血安神者，不如本方。

2.5.2 柴胡清肝飲（《證治匯補》） 用于治療肝氣滯郁熱化火之證。其柴胡、當歸、川芎養血疏肝，黃芩、黃連、甘草清氣分火熱，丹皮、梔子、生地、升麻散血分郁火，相較本方，其重在清熱泄火，理氣安神之功不及本方。

2.5.3 酸棗仁湯 用治肝血不足，虛熱上浮，肝魂不寧之證，以酸棗仁養魂安神為君，知母兼清虛熱，川芎、甘草動靜相宜，疏肝緩肝［5］。其相較本方，養血之力不強，疏肝之用效微，更無發散郁火之義，故專治虛熱神浮之失眠，而無氣滯郁熱之治。

3 對解郁合歡湯臨床運用的驗案舉例

3.1 壯男失眠案

患者曾某，男，46 歲，2022 年1 月7 日初診。主訴：素有睡眠不佳，加重失眠月余。患者素因工作繁忙睡眠時間不足，夢多且內容雜亂，近1 個月余因操心家事，出現入睡困難，失眠時腦中思緒紛飛，且入睡后易醒、醒后難復睡。時發心悸，測量血壓也略升高（最高140/80 mmHg），性欲、勃起硬度及持久度均降低，食欲胃納可，大便日一行，前段成形后稀，掛廁明顯，小便平。

既往史：四肢不溫3～4 年，手足心汗多，近期自服鹿茸片后轉溫，但出現盜汗，停服后盜汗止。既往性格糾結、多思慮；食羊肉多，有痔瘡史。查體：形體適中，面色黃滯，反應較慢；舌質暗紅，苔黃厚；脈弦細緩，左關稍旺，左尺稍沉。

劉師辨證為：多思久慮，耗血氣郁，郁熱擾神，兼脾經停濕。以解郁合歡湯加減（加強安神健脾）合歡皮15 g，郁金15 g，當歸15 g，柴胡10 g，白芍15 g，茯苓15 g，酸棗仁20 g，首烏藤15 g，丹皮10 g，陳皮10 g，蒼術10 g，澤瀉10 g。14 劑，水煎服。經后期回訪，服藥后睡眠逐漸轉佳，汗出減半，心悸少發，晨勃次數增加。囑改丸藥鞏固。

按：本案患者作為中年男性，經常工作壓力較大，適逢性格糾結，憂思多慮，奠定了其血虛耗氣易郁的病態基礎，而好食羊肉又兼增郁熱。血虛不養兼郁熱內擾，皆導致心神浮越，難于內守，病發失眠，故取本方甚為恰當。另外，寐差更使新血生化乏源，長此以往，宗筋不得肝養，復加濕熱趁虛浸潤，則宗筋松弛兼發陽痿，也就不足為奇。

3.2 少年健忘案

患者葉某，男，16 歲，2021 年12 月15 日初診。主訴：健忘1 年，伴失眠月余。患者為高中學生，一貫學習壓力較大，近1 年記憶力下降，現更伴見失眠，入睡困難、早醒，時覺心煩，壓力大時癥狀加重。近有疲勞，活動后精神轉佳；偶發心悸，食欲胃納可，二便平。查體：形體適中，面色黃中微紅；舌淡紅、有紅點，苔薄白；脈左稍弦，略動急。

既往史：以往蹲起過快易發頭眩；平時汗出時，以前額后背突出。劉師辨證為：勞思多慮，耗血不能藏神，氣滯內生郁熱，心神復受其擾。處方以解郁合歡湯加減（加強安神清熱）合歡皮15 g，郁金10 g，丹參15 g，茯神10 g，炒白芍10 g，炙甘草6 g，酸棗仁20 g，首烏藤15 g，牡丹皮10 g。14 劑，水煎服。經電話回訪反饋，患者服藥后記憶力較前提升，睡眠轉佳，心悸未作。囑常食豬肝湯、紅棗、紅豆等補血食品鞏固。

按：本案少年未及弱冠，單憑主訴疑為虛證，但細察之，不難發現為虛中有實，還不乏因實致虛機制。即一方面學業繁重，一方面多坐少動，導致肝氣郁滯也為本病核心病機之一，見其運動之后精神反佳、脈弦不細、更有動急，皆可佐證。故治療當注重疏氣透熱，輔以養血，解散郁熱于無形，心神自得其安，夜寐轉佳也能促生其血。方中因其脈動急有陽亢之跡，故去柴胡之升提，合芍藥甘草湯之柔緩，兼制其氣浮。

3.3 老年頭痛案（為學生效師仿用所得）

患者馮某，女，74 歲，2021 年10 月2 日初診。主訴：反復頭痛10 余年。患者10 余年來反復間發頭部右側刺痛，日間較頻，激動時加重，近伴頭昏沉、右側頭木，測量血壓升高（最高200/110 mmHg）；時發心悸、胸悶，雙目脹痛灼熱、視物模糊；左小腿麻木感，右側頜下淋巴結腫脹灼痛；耳內癢，聞異味易發咽癢嗆咳，泡沫痰，量少色白；食欲不佳，稍多食即胃脹，進食時咽中稍有梗阻感，左肩關節受風后疼痛，大便日一行，羊屎狀、難解，寐差，寒熱不調。西醫檢查示：腦血管供血不足，頸內動脈粥樣硬化，陳舊性腔梗，高血壓（服降壓藥控制尚可）；舌質暗紅，苔淡白稍厚；脈弦細滑，左尺沉；形體適中，面色黃，語言細碎焦慮。既往史：素來性格憂郁，多操勞，易激動；既往月經血塊多，色偏黑；有膽結石、腎結石病史；曾因腰痛行腰椎手術，術后腰痛未改善，記憶力下降。辨證為：血虧氣郁，化火上攻，夾痰兼瘀，肝心為主，牽涉膽胃。處方以解郁合歡湯加減（加強清熱，兼化痰瘀）：合歡皮15 g，郁金15 g，當歸15 g，柴胡10 g，生白芍15 g，茯神15 g，炒梔子6 g，牡丹皮8 g，酸棗仁10 g，陳皮10 g，夏枯草12 g，僵蠶10 g，貓爪草10 g，荊芥10 g后下，前胡10 g。7 劑，水煎服。

復診：服上劑后，右側頭痛未作，血壓降至134/75 mmHg，心悸、胸悶頻率減半，雙目脹痛灼熱除，左肩關節吹風后疼痛也減，右側頜下淋巴結灼熱除，觸之仍痛，耳內癢、咽癢、嗆咳均除，左小腿仍麻木，食納較前轉佳，入睡轉佳，仍易醒。守方略做加減繼進，貓爪草改為浙貝10 g、牡丹皮加至10 g、荊芥減至6 g，10 劑。囑續服后，若諸癥穩定，可改制成水泛丸鞏固。經微信回訪，患者病情穩定，記憶力較前提升，睡眠、食納、二便均正常，已停用西醫降壓藥，監測血壓仍正常，且久不消除的術后腰痛竟也在不覺間緩解大半。

按：本案患者為老年女性，女子以肝血為先天，其又性格憂郁，且多操勞，當素有血虧氣郁之體。肝郁影響膽氣疏泄，則長期食納不佳；氣郁久而化火，易于升騰無制，故好發偏側頭痛，咳嗽也呈陣發性，且均與情緒密切相關；病久生痰及瘀，促成局限病灶，則病轉反復難消。治療首當分清氣血、標本關系，養血安神貫穿始終，消痰、行瘀并行不悖，疏氣之中降氣、降火，三管齊下，全面與重點相得益彰。

4 結語

當今社會日益增長的繁重腦力工作與心理壓力，使得臟神失調——神經功能紊亂的患者逐年激增。中醫認為 “陽氣者，煩勞則張” ，陰陽失諧，則相對較淺、使用最多的氣血關系，失調首當其沖。臨床上大家較為習用的有丹梔逍遙散類、酸棗仁湯類、養血安神丸類，在治療此類病癥時，確實可以發揮較多作用，而同為調和氣血的解郁合歡湯，相對少為人知。劉英鋒教授認為，因解郁合歡湯在逍遙散的基礎上不僅加大疏肝解郁之力，更兼透熱、安神之功，尤其對脾并不弱而肝氣偏亢的體質為病，易呈血虛神浮之勢，則唯此方更為合拍，臨證再根據其3 種病機的偏重不同，略作加減，治療諸多用常方而不效的疑難病例，常可獲意外之良效。