周惠芳“形神觀”辨治經間期出血所致不孕經驗

陳思可，周惠芳

南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210000

經間期出血屬于現代醫學“圍排卵期出血”范疇。中醫古籍中并無“經間期出血”的記載，散見于“月經量少”“赤白帶下”“經漏”等篇目中。中醫學多認為，經間期出血的基本病機為腎陰虛、濕熱或血瘀。

周惠芳，江蘇省名中醫，師從國醫大師夏桂成，從事中醫婦科臨床、科研、教學工作30余載，在夏桂成“心（腦）-腎-子宮生殖軸”理論指導下，強調治療經間期出血所致不孕應注重形神同調，滋養陰精、安定心神，以提高患者妊娠率。筆者有幸跟隨周師研習，收獲頗多，現將周師基于“形神觀”治療經間期出血所致不孕經驗總結如下。

1 形神觀內涵

中醫學認為，人體由“形”“神”兩部分組成。“形”是人體生命活動的物質基礎，“神”是人體生命活動的主宰，對人體起著調控作用。形神觀強調形體與精神密不可分。“形”與“神”不僅在生理上相互協調，在病理上也相互影響，形病可引起神亂，神傷可導致形損。

現代醫學提出“生物-心理-社會”醫療模式，與中醫學“形神觀”異曲同工。《養生論》提出“形恃神以立，神須形以存”，這與《黃帝內經》“形為神之體”“神為形之主”的觀點一致[1-2]。《靈樞·決氣》云：“五臟安定，血脈和利，精神乃居。”人體生命活動以五臟六腑為中心，經絡為通道，精氣血津液為物質基礎，臟腑機能正常，水谷精氣充盛，氣血運行通暢，才能產生充沛且舒暢的精神活動；同時，精神活動是人體的最高主宰，能夠協調臟腑、氣血、經脈變化，維持機體內環境穩定，使人體能應對外界環境的沖擊。在病理上，“形”與“神”相互影響，形病傷神，神病損形，《素問·湯液醪醴論篇》有“精神不進，志意不治，故病不可愈”，表明疾病發生發展與精神、情志等聯系緊密。姚嘉良等[3]發現，患者的精神心理狀態可調節機體心理-神經-內分泌-免疫系統，對疾病恢復及預后產生較大影響。

2 形神觀溯源

《素問·上古天真論篇》指出“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術數……故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”，明確提出“形與神俱”，認為正確的養生手段能使人體陰陽協調，強壯體魄，達到延長壽命的目的。可見，疾病的發生、發展與形神失調密切相關，甚者可致形神分離。《全唐文·存神煉氣銘》載：“神氣若存，身康力健；神氣若散，身乃死焉。”其首創導引養生術，主張形神共養，強調調神的重要性。《慎齋遺書·陰陽臟腑篇》載：“病于形者，不能無害于神；病于神者，不能無害于形。”強調若形體與精神一方有損，均會影響另一方。

3 病因病機

中醫認為腎主生殖、藏精，腎（精）水在卵泡成熟發育及子宮內膜增生發揮著巨大作用。經后期腎虛精虧，癸水不充，陰長緩慢，不能滋養精卵，卵子難以發育成熟，出現卵泡發育不良，精卵結合失敗而致不孕。同時，由于腎水虧虛，子宮內膜失于滋養，部分患者出現子宮內膜增生緩慢，子宮內膜容受性差，胚胎不易種植成功導致不孕癥[4]。經、帶、胎、產、乳等生理過程均以陰血為用。周師認為，經血來潮后，血海空虛，若婦人因房勞多產、久病傷陰，久則腎精（陰）不足，不能上濟于心，則心失所養，心火偏亢[5]；因勞心思慮過度，耗傷心陰，則心火偏亢，不能下溫腎陰，均導致心腎不交，水火失濟。經后期本是陰長階段，長期心神不寧使血海不能滋長，陰精不足，于氤氳之時，陰精難以達到充盛，即不能達重陰，熱伏沖任，則陰陽轉化不利，故出現子宮藏泄失職，血不歸經而見經間期出血，患者因出血錯失精卵交合的最佳時間或卵子質量不佳而不孕。同時，經間期出血患者易產生煩躁、焦慮、緊張等情緒，氣郁化火則更耗傷陰液。

4 治則治法

4.1 滋腎寧心，調和陰陽

《素問·六節藏象論篇》載：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”癸水在“心（腦）-腎-子宮”生殖軸的調節下隨陰陽消長變化產生[6]，隨著周期性月經來潮，人體達到陰陽相對平衡的狀態。經間期出血為陰陽失衡的結果，即重陰轉陽時熱迫血行以致出血[7]。心腎相交則子宮藏泄有度，心神不安可使腎臟受累，陰陽失調。周師認為，治療經間期出血所致不孕，常加入熟地黃、山萸肉、菟絲子補腎益精，山藥健脾益氣補后天以滋養先天。除滋養腎水外，可配合安神法，加入蓮子心、牡蠣、酸棗仁，達清心、鎮心、養心安神之效，心神安則火降，火降則陰復，陰陽平衡，心腎相交，水火既濟，兩精于氤氳之時相搏，合而成形，乃成孕。

4.2 分期論治，標本兼治

周師認為，治療本病應順應月經周期變化，分期論治。經后期，血海空虛漸復，此時陰長陽消，治宜滋陰填精，補養氣血；經間期，重陰轉陽，治宜平補腎陰腎陽；經前期，血海由滿而溢，陽長陰消，治宜溫腎助陽，使經血如期而至，有助于胚胎著床。治療時應注重“調心”，臨床可選用牡蠣以鎮心，梔子、蓮子心、鉤藤以清心，柏子仁、酸棗仁以養心。

4.3 溝通疏導，增強信心

經間期出血所致不孕患者常出現焦慮、煩躁情緒，表現為對病情過分憂慮、緊張等，導致夜寐欠安、寐淺易醒。《素問·湯液醪醴論篇》載：“精神不進，志意不治，故病不可愈。”周師認為，臨床治療應輔以人文關懷和心理疏導，方可達到最佳療效。

5 典型病例

患者，女，32歲，2022年4月30日初診。主訴：經間期出血間作2年余，未避孕未孕1年余。患者2年前因工作調動，工作壓力增大后出現經凈5～6 d后出現陰道少量出血，5～7 d方凈，色紅，無血塊，無腹痛。此期間曾至外院就診，服藥期間癥狀改善，停藥后病情反復。患者2021年初結婚，婚后性生活正常，未采取避孕措施，至今未孕。既往無其他疾病。生育史：0-0-0-0。月經史：13歲初潮，7/26～7/28，量中，色紅，夾血塊，輕微痛經，經前偶有乳脹腰酸。末次月經：2022年4月12日，7 d凈，量色質如常。4月25日起出現陰道出血，少于一半月經量，色紅，余無不適癥狀。前次月經：2022年3月16日，7 d凈，量色質如常。3月27－31日陰道少量出血，色紅。刻下：月經周期第19日，陰道極少量出血，趨凈，無腹痛，偶有腰酸，情緒急躁，納可，夜間難以入睡，常24時后方入眠，寐淺多夢，二便尚調。舌尖紅，苔薄白，脈細數。婦科檢查未見異常。男方精液常規檢查正常。2022年4月14日查基礎性激素示：雌二醇（E2）47 ng/L，促黃體生成素（LH）3.24 mIU/mL，卵泡刺激素（FSH）7.71 mIU/mL，孕酮（P）0.27 ng/mL。2022年3月3日行宮腔三維超聲檢查示：內膜厚度0.8 cm，內膜未見異常，盆腔積液。2021年6月查HPV陰性，TCT示：炎癥反應性細胞改變。西醫診斷：圍排卵期出血。中醫診斷：經間期出血（心腎不交證）。治以溫腎助陽，鎮心安神。處方：續斷10 g，菟絲子10 g，鹿角10 g，紫石英10 g，牡蠣20 g，鉤藤10 g，蓮子心5 g，地榆10 g，茜草10 g，10劑，常法煎服。

2022年5月15日二診：患者訴2022年5月10日月經來潮，現值月經周期第6日，行經中，量少趨凈，無腹痛腰酸，情緒易急，納可，夜寐欠安較前稍改善，寐淺多夢，二便調，舌尖稍紅，苔薄白，脈細數。治以滋腎填精，寧心安神。選方養心奠基湯加減：龜甲10 g，鱉甲10 g，菟絲子10 g，生地黃10 g，地骨皮10 g，山萸肉10 g，牡蠣20 g，酸棗仁10 g，知母10 g，蓮子心5 g，地榆10 g，香附10 g，白術10 g，茯苓10 g，10劑，常法煎服。

2022年5月27日三診：患者訴本周期出血量較前減少，出血時間亦較前縮短，睡眠質量較前明顯改善，故按上述序貫繼續治療2個周期后，患者經間期出血未作，情緒平和，夜寐轉安，月經周期第14日B超監測可見優勢卵泡，左側卵巢內卵泡最大約2.2 cm×1.7 cm，子宮內膜厚度0.9 cm。予加減補腎促排卵湯服之，促進排卵，并指導性生活。患者2022年9月5日因停經30 d查血人絨毛膜促性腺激素256.1 mIU/mL，P 22.19 ng/mL，囑患者放松心情、注意休息，10 d后查B超，宮內可見孕囊，3周后復查B超，可見胎心搏動良好。

按：本案患者因長期工作壓力導致心神失養，“神”去則“形”無所主。經后期本為陰水增長階段，如果長期心神不靜，會導致陰長緩慢或長勢不足，至氤氳之時不達重陰，陰陽轉化失利，引發經間期出血，影響性生活或小卵泡排卵，無法成功受精而不孕。

《大生要旨·種子篇》曰：“勿傷于思慮，勿耗其心神。”治療時順應月經周期規律，經前、經后分期調周而治。初診時患者正值經前期，患者LH 偏低，考慮小卵泡排卵合并黃體功能不足可能性大，故經前期治以溫腎助陽，鎮心安神，然患者初診時陰道少量流血未凈，故于溫陽之品中少佐地榆、茜草等涼血止血之品，使溫而不助熱，以免加重出血。二診時患者正值經后期，為治療經間期出血的最佳時期，應使陰長陽消，血海增盈，以滋腎填精，寧心安神為治法，奠定卵泡發育的物質基礎。周師自擬養心奠基湯以二甲地黃湯為基礎方，加酸棗仁、茯苓養心安神，牡蠣鎮心安神，蓮子心清心安神，再加以心理疏導，改變不良生活方式，則諸癥得解。連續治療3個周期后，B超監測見優勢卵泡，予加減補腎促排卵湯促進排卵并指導性生活，終兩精相搏，合而成形以受孕。