汪悅辨治類風濕關節炎經驗

嚴云 ，汪悅

1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫院，江蘇 南京 210029

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以對稱性多關節腫脹、疼痛伴晨僵為典型癥狀，關節滑膜炎癥為病理特征，致骨破壞、關節畸形的全身性自身免疫疾病[1]。目前，臨床主要依賴西藥達標治療RA。RA屬中醫學“尪痹”“歷節病”范疇，中醫藥治療RA具有獨特療效[2-3]。

汪悅教授為江蘇省名中醫，經40余載臨床實踐，認為RA 病機總屬本虛標實，以氣血虧虛為本，寒、濕、熱、瘀邪痹阻經絡為標。臨證治療RA，應區分標本緩急，辨證分型；明辨寒熱虛實，據證遣方；重視引經報使，靈活化裁；提倡藥簡力專，配伍嚴謹。筆者有幸跟師學習，現總結汪師治療RA經驗如下。

1 明標本緩急，辨證分型

1.1 邪實為標，正虛為本

《素問·痹論篇》有：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”。風、寒、濕邪侵襲機體，滯于經絡、關節，使氣血運行受阻，不通則痛，發為行痹、著痹、痛痹。臨床上，風、寒、濕三邪常相兼致病，濕性為病，遷延難愈，蘊而化熱，表現為關節局部發燙，遇冷則舒。疾病后期，可見關節刺痛不移，或肢體頑麻不利，或關節僵硬畸形，或皮下硬結瘀斑，舌紫黯，脈澀或結代等瘀象?！吨T病源候論·風濕痹候》載“由血氣虛，則受風濕，而成此病”，痹證因正氣不足感受外邪而發病，表明正虛是RA發病的內在因素。風寒濕熱外邪侵襲，正虛不固，外邪由表入里，誘發RA。若風寒濕熱之邪久羈，則進一步損傷機體正氣，邪盛正衰，則氣血津液不運，易生痰濁瘀血。

1.2 痹阻經絡為病機之關鍵

歷代名醫多提及本病發生發展與經絡瘀阻密切相關。如葉天士“初為氣結在經，久則血傷入絡”“外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經絡”；朱丹溪“肥人肢節痛，多是風濕與痰飲流注經絡而痛，瘦人肢節痛，是血虛”。

汪師認為，RA病機以“痹阻經絡”為核心，寒、濕、熱、瘀為主要致病因素，各種邪氣相互轉化、合而發病。汪師臨證治療RA主張分期分型辨治，將RA分為5種證型，分別為寒濕阻絡證、濕熱痹阻證、寒熱錯雜證、氣血虧虛證、瘀血阻絡證 。

2 辨寒熱虛實，據證遣方

基于RA “內外合邪，痹阻經絡”病機特點，汪師以“通絡止痛”為基本治療原則，辨寒熱虛實，據證遣方；臨床活用經方，如烏頭湯、白虎加桂枝湯、桂枝芍藥知母湯、黃芪桂枝五物湯、大黃蟄蟲丸等，辨其病因，靈活加減。

2.1 從寒濕熱治，總以祛邪蠲痹通絡

寒濕阻絡者，當以烏頭湯散寒除濕通絡?！督饏T要略·寒濕歷節》載：“病歷節不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。”寒濕為陰邪，易阻滯氣血運行，表現為關節冷痛，正如《素問·痹論篇》“痛者，寒氣多也，有寒故痛也”。研究表明，烏頭湯具有抗炎鎮痛、抑制血管生成、免疫調節等多種作用[4-5]。汪師基于烏頭湯方，自擬新痹痛靈方治療RA寒濕阻絡證。前期研究顯示，該方有效成分可對白細胞介素（IL）-6、腫瘤壞死因子（TNF）-α、IL-1β、IL-17等多個靶點產生影響，有效緩解關節炎癥[6]。《藥性論》載：“麻黃治身上毒風頑痹，皮肉不仁?！狈街新辄S功專發汗宣痹，通脈鎮痛；桂枝溫通扶陽，助麻黃外散風寒；制川烏辛熱，凡凝寒痼冷皆能除之；青風藤、蜂房二味相合開痹通絡。寒邪甚者，酌加附子、淫羊藿、細辛、干姜溫經通絡；濕邪甚者，酌加麩炒蒼術、防己、薏苡仁、海桐皮利濕通絡；濕聚成痰、痰濕偏盛者，酌加芥子、膽南星、法半夏、陳皮祛痰通絡。

濕熱痹阻者，當以白虎加桂枝湯清熱利濕通絡?！督饏T要略·溫瘧》載：“溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之?！痹摲揭园谆庸鹬M成，因述證與熱痹相似，后世醫家常用于治療寒濕內侵、郁久化熱，或表邪未解、熱多寒少的風濕熱痹證。方中石膏辛寒清郁熱，知母苦寒滋陰津，二者配伍協同增效；桂枝解肌利關節，粳米補中鼓邪出，并以甘草調和諸藥，謹防傷胃。汪師遵清熱之法，臨證辨濕熱輕重，或以清熱為主，或以利濕為要，熱甚于濕者多用金銀花、黃芩、秦艽清熱通絡；濕甚于熱者多以萆薢、澤瀉、茯苓淡滲利濕。

寒熱錯雜者，當以桂芍知母湯寒溫并用通絡?！督饏T要略·風濕歷節》載：“諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！痹摲街髦胃惺茱L濕，漸次化熱傷陰之關節腫痛，表里兼顧，散而不傷陰，養陰而不礙陽。研究表明，桂枝芍藥知母湯能減輕實驗性關節炎（CIA）小鼠關節腫脹程度，改善關節軟骨破壞[7]。方中甘草附子湯溫陽散寒、祛風除濕；麻黃、防風、生姜共祛郁表之風寒；芍藥、知母清熱于中，合桂枝調和營衛，合甘草解痙止痛。汪師臨證運用該方，注重辨寒熱偏盛。寒重于熱者加制川烏、制草烏，應先煎、久煎；熱重于寒者加石膏、虎杖，佐以生地黃養陰生津。

2.2 從虛論治，總以益氣養血通絡

氣血虧虛者，當以黃芪桂枝五物湯補氣養血通絡?！督饏T要略·血痹》載：“血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！痹摲揭怨鹬渡ジ什菁狱S芪而成，主治氣虛血滯，營衛不和。劉佳維等[8]發現，黃芪桂枝五物湯可調控JAK-STAT信號通路中相關炎性因子表達，明顯減輕CIA大鼠關節炎癥、滑膜增生、血管翳形成及軟骨破壞等癥狀。方中黃芪甘溫固衛，芍藥和營通痹，桂枝振奮陽氣，生姜、大棗相伍和中健脾。汪師多用此方治療產后RA，此類患者因處于哺乳期，常拒絕使用抗風濕西藥，氣血虧甚者，常酌加黨參、黃芪、當歸、熟地黃、白芍等養血益氣通絡。

2.3 從瘀論治，總以活血祛瘀通絡

瘀血阻絡者，當以大黃蟄蟲丸活血化瘀通絡?！督饏T要略·虛勞干血》載：“五勞虛極羸瘦……內有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑。緩中補虛，大黃蟄蟲丸主之。”正氣虛弱，無力運血致使血行瘀滯，血瘀日久謂之“干血”。瘀血不祛則新血難生，肢體失于氣血充養，癥見肌膚甲錯。尤在涇曰：“潤以濡其干，蟲以動其瘀，通以去其閉?！贝簏S蟄蟲丸主治因虛致瘀，為久病致瘀之緩劑，現代臨床常用于治療肝臟疾病，如肝腫大、肝硬化、肝癌等證屬瘀血內結者[9]。汪師認為，此方可用于RA痰瘀互結證[10]。瘀血甚者，酌加丹參、莪術、川芎、郁金活血通絡；關節嚴重畸形疼痛者，酌加全蝎、烏梢蛇、蜈蚣、地龍等蟲類藥物搜風通絡。大黃蟄蟲丸緩攻瘀血，扶助正氣，可達“扶正不留瘀，祛瘀不傷正”之功。

3 重引經報使，化裁靈活

汪師認為，RA表現為四肢多關節疼痛，部位不定，需分辨病位、引經用藥，以增強療效。如羌活、桑枝、片姜黃用于上肢痹痛，獨活、川牛膝、木瓜、伸筋草用于下肢痹痛，狗脊、桑寄生、杜仲、續斷用于腰背痹痛。威靈仙、蜂房、穿山龍、千年健用于全身痹痛。

4 倡藥簡力專，配伍嚴謹

《用藥傳心賦》載“用藥之妙，如將用兵，兵不在多，獨選其能，藥不貴繁，惟取其妙”。汪師治療痹證用藥精專，多在16味左右，藥物輕靈，用量3～30 g不等，藤類藥10～15 g，草類藥10～15 g，蟲類藥3～6 g。凡藤蔓之屬，皆可通經入絡，汪師常以青風藤、海風藤祛風通絡，忍冬藤、絡石藤、雷公藤清熱通絡，雞血藤、天仙藤活血通絡，桑寄生、千年健補虛通絡。此外，汪師常用祛風濕類全草中藥，如伸筋草、豨薟草、老鸛草，其中，伸筋草為筋脈拘急要藥，豨薟草主治痹證肢體麻木，老鸛草取其祛風通絡功效，常用于腰背痛、類風濕等疾病。若草木不能見效，則用蟲類藥物，搜風剔絡配全蝎、蜈蚣、僵蠶，祛風除濕配烏梢蛇、白花蛇，活血行瘀配穿山甲、土鱉蟲。RA后期，見虛實夾雜、陰血不足者，酌加生地黃、當歸、白芍等滋陰養血；陽氣偏虛者，酌加黨參、肉桂、鹿角片等溫補陽氣；長期應用糖皮質激素致陰虛陽亢者，酌加龜甲、鱉甲、龍骨等潛陽滋陰[11]。

5 典型病例

患者，男，57歲，2021年9月10日初診。主訴：四肢多關節疼痛半月?；颊甙朐虑盁o明顯誘因出現四肢多關節疼痛，2021年9月3日外院查抗核抗體1∶320，類風濕因子（RF）68 U/mL，紅細胞沉降率（ESR）120 mm/h，C反應蛋白（CRP）32.1 mg/L，抗環瓜氨酸抗體＞200 RU/mL，診斷為類風濕關節炎，予塞來昔布口服，效一般?，F為求進一步治療遂來我處。刻下：患者雙腕關節紅腫疼痛，局部發燙，右肘皮下結節，雙肩、雙髖、雙膝關節隱痛，汗多，納寐可，大便不成形，小便泡沫，舌黯紅，苔黃膩，中裂紋，脈細弦。西醫診斷：類風濕關節炎；中醫：尪痹（濕熱痹阻證）。治法：清熱通絡，除濕止痛。方用白虎加桂枝湯加減。處方：桂枝10 g，生石膏30 g，防風6 g，白芷6 g，青風藤15 g，秦艽15 g，土茯苓30 g，麩炒蒼術10g、麩炒白術10 g，薏苡仁30 g，川牛膝15 g，金銀花10 g，黃芩15 g，虎杖15 g，赤芍15 g，白茅根15 g。28劑，日1劑，水煎，早晚分服。

2021年10月6日二診，患者四肢關節腫痛，行走不利，汗多，大便溏，日4～5次，小便泡沫，納寐一般，舌淡紅，苔黃膩，中裂紋，脈滑。2021年10月5日復查RF 49.9 U/mL，ESR 94 mm/h，CRP 26.5 mg/L。予初診方加全蝎3 g、醋莪術10 g、雷公藤10 g。28劑，煎服法同前。

2021年11月10日三診，患者雙肩關節夜間疼痛，雙手小關節、雙腕、雙膝關節腫痛較前緩解，大便日行2～3次，小便泡沫，納可，寐差，舌紅，苔白膩，脈弦。予二診方加片姜黃15 g、干姜6 g。28劑，煎服法同前。

2021年12月8日四診，藥后癥減，關節疼痛明顯改善，大便仍溏，舌淡紅，苔薄膩，脈弦細。予三診方加威靈仙10 g、煨肉豆蔻3 g。28劑，煎服法同前。

2021年12月28日復查：患者訴關節無明顯不適，RF 23.7 U/mL，ESR 56 mm/h，CRP 7.8 mg/L。再服上方2個月，鞏固療效。囑其積極配合治療，門診隨診。

按：本案患者臨床表現為關節紅、腫、熱、痛，不惡寒，舌黯紅，苔黃膩，辨證屬濕熱痹阻證，契合白虎加桂枝湯方證。首診見濕熱之象，遣方用藥總以白虎加桂枝湯化裁清熱祛濕。防風、白芷二味風藥勝濕；麩炒蒼術、川牛膝、薏苡仁清下焦濕熱。麩炒蒼術、麩炒白術配伍益氣健脾燥濕，絕生濕之源；金銀花、黃芩配伍清熱解毒、抗炎消腫；虎杖、赤芍配伍橫掃經絡瘀血，以求“治風先治血、血行風自滅”。土茯苓祛風濕、利關節，為治痹常用藥，用量宜大；秦艽長于清利濕熱，走二陰而出；青風藤善走經通絡，引諸藥直達病所。諸藥共用，重在祛風清熱除濕，兼以逐瘀通痹止痛，則風、濕、熱、瘀四邪得消，痹痛得緩。二診患者關節腫痛緩解不顯，予原方加雷公藤增強通絡止痛之功，全蝎增強搜風剔絡之效，莪術增強破瘀通經之用。藥理研究發現，雷公藤及其有效成分具有抗炎、抑制骨破壞的作用，可減少或替代糖皮質激素和甾體抗炎藥[12]。全蝎為血肉有情之品，味辛善走竄，且走而不守，內外風兼治?，F代藥理研究表明，全蝎可抑制炎癥因子分泌[13]。三診患者以上肢疼痛為主癥，遂以片姜黃外散寒濕，溫通肢痹。四診患者疼痛改善，加威靈仙以宣通十二經絡。本案體現出汪師活用經方、靈活化裁的治療思路。

6 結語

《金匱要略》闡明本病因肝腎、氣血不足，復感風寒濕熱之邪所致，其中經典方劑為后世醫家治療痹證提供思路。汪師臨證治療RA遵仲景之法，謹守病機，明確辨證，活用經方，通絡為要，配伍巧妙，頗具特色。汪師認為，RA患者病程多纏綿，病機復雜，治療貴在靈活化裁組方；臨證主張辨病辨證結合，常結合藥理作用選擇藥物，其臨證經驗值得推廣。