動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥期治驗(yàn)心悟

李艷霞 ，李道昌

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230012；2.六安市中醫(yī)院，安徽 六安 237006

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血起病急，預(yù)后差[1]，發(fā)病后常規(guī)行動(dòng)脈瘤顯微外科夾閉手術(shù)或血管內(nèi)介入栓塞手術(shù)[2]，術(shù)后患者可能發(fā)生神經(jīng)及認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[3]。后遺癥期患者臨床癥狀表現(xiàn)為半身不遂、肌膚不仁、口舌歪斜、口角流涎、言語(yǔ)不利或謇澀不語(yǔ)、神呆不慧或智能缺損等，或伴有神志昏蒙、頭暈、頭痛、目眩、嗆水嗆食、目偏不瞬等[4]。該病屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇。

李道昌教授為第七批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，安徽省首屆名中醫(yī)，長(zhǎng)期從事腦病臨床工作，提出“補(bǔ)腎調(diào)肝護(hù)腦、奉陰精除煩濁”的學(xué)術(shù)思想，針對(duì)重型顱腦損傷患者，應(yīng)用亞低溫冬眠療法結(jié)合中藥及針灸療法辨證施治，有效降低了致死、致殘率，延長(zhǎng)患者壽命。李道昌教授認(rèn)為，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血可分為2個(gè)病理過(guò)程，手術(shù)是其分界點(diǎn)。術(shù)前為出血性中風(fēng)，內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，氣血逆亂，血溢脈外，阻滯腦竅；術(shù)后為缺血性中風(fēng)，氣血虧虛，氣滯血瘀，清陽(yáng)精微無(wú)以上榮于腦，腦髓失養(yǎng)。后遺癥期以虛中夾實(shí)為主，多見(jiàn)氣虛血瘀、瘀而化熱，或血虛脈澀、生風(fēng)逆亂，或陰虛陽(yáng)亢、煎液為痰[4]。

1 病因病機(jī)

研究表明，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形成與遺傳及先天性血管壁發(fā)育缺陷有關(guān)[5]，其中，血流動(dòng)力學(xué)異常發(fā)揮主導(dǎo)作用[6-7]，如動(dòng)脈粥樣硬化[8]。持續(xù)高血壓狀態(tài)及高強(qiáng)度血流剪切應(yīng)力均可促使腫瘤發(fā)生、演進(jìn)和破裂[9]。此外，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而上升[10]，60歲以上老年患者破裂率高于年輕患者[11]。李教授認(rèn)為，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病位在腦，與肝腎密切相關(guān)；病機(jī)與風(fēng)、火、痰、瘀、虛密切相關(guān)，以“正虛”為本，因他邪乘虛侵害而發(fā)病。

《靈樞·經(jīng)脈》載：“人始生，先成精，精成而腦髓生。”腦為髓海，精生髓，精充則髓滿(mǎn)，精減則髓消。《素問(wèn)·六節(jié)藏象論篇》載：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”腎封藏精元，腎精生髓通腦，榮養(yǎng)腦體以助腦用。李道昌認(rèn)為，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者受遺傳因素影響，先天稟賦不足，腎精元虛少，無(wú)以實(shí)腦助用，腦內(nèi)結(jié)構(gòu)發(fā)育異常，動(dòng)脈壁病理性擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》載：“年至四十，陰氣自半，而起居衰矣。”《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》載：“男子六十四歲而精絕，女子四十九歲而經(jīng)斷。夫以陰氣之成，止供給得三十年之視聽(tīng)言動(dòng)，已先虧矣。”隨著年齡增長(zhǎng)，腎中精氣自虛，無(wú)以上榮腦絡(luò)；加之腎之陰精虧耗，無(wú)力制陽(yáng)，陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)，致動(dòng)脈瘤破裂，發(fā)為蛛網(wǎng)膜下腔出血。患者術(shù)后真元大虛，陰血耗損，遷延日久，腎氣更傷。此時(shí)風(fēng)、痰、火（熱）、瘀邪相互勾結(jié)，腦脈阻滯，髓海失養(yǎng)，腦氣與臟氣不相順接，發(fā)為中風(fēng)后遺癥。

腎藏精，肝藏血，精血互資互化。《張氏醫(yī)通·諸血門(mén)》云：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血。”肝血不足，腎精失養(yǎng)，無(wú)以充髓養(yǎng)腦，可致腦脈異常，形成動(dòng)脈瘤。《雜病源流犀燭·肝病源流》載：“肝和則生氣，發(fā)育萬(wàn)物，為諸臟之生化。”肝主疏泄，啟迪調(diào)達(dá)諸臟，則五臟安和，氣血調(diào)順，生機(jī)不息；但若肝疏泄失常，氣機(jī)失調(diào)，可致五臟病變，故肝素有“五臟之賊”之稱(chēng)[12]。《素問(wèn)·生氣通天論篇》載：“陽(yáng)氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥。”當(dāng)暴怒氣逆，肝陽(yáng)怒張，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)；或肝郁氣滯，郁而化火，火炎風(fēng)動(dòng)，煽動(dòng)氣血，氣血直沖犯腦，致動(dòng)脈瘤破裂，血溢脈外發(fā)為蛛網(wǎng)膜下腔出血[6]。動(dòng)脈瘤形成及破裂出血亦與肝臟密切相關(guān)。術(shù)后患者正氣大傷，陰虛血虧，精少髓減，且虛實(shí)夾雜，實(shí)證以氣滯血瘀為主，日久瘀可化熱；且氣滯致水液代謝不暢，聚而成痰；加之陰血虧損，內(nèi)風(fēng)動(dòng)越，故風(fēng)、火（熱）、痰、瘀夾雜裹虛，相兼為病。

2 七位一體湯

腎水涵養(yǎng)肝木，肝血補(bǔ)養(yǎng)腎精，母子相生相滋以充助腦髓，榮養(yǎng)腦脈。李教授結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn)，化裁“七位一體湯”治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥期。該方由熟地黃、山萸肉、山藥、當(dāng)歸、白芍、柴胡、香附組成，用六味地黃丸去“三瀉”加當(dāng)歸、白芍、柴胡、香附補(bǔ)血養(yǎng)陰、調(diào)暢氣機(jī)。《景岳全書(shū)》載：“陰虛而神散者，非熟地之守不足以聚之；陰虛而火升者，非熟地之重不足以降之；陰虛而躁動(dòng)者，非熟地之靜不足以鎮(zhèn)之；陰虛而剛急者，非熟地之甘不足以緩之……陰虛而真氣散失者，舍熟地何以歸源？陰虛而精血俱損，脂膏殘薄者，舍熟地何以濃腸胃？”本方以熟地黃為君藥，重用以助腎封藏，益精填髓，滋補(bǔ)陰精；以山萸肉、山藥為臣藥，山萸肉補(bǔ)益肝腎、澀精斂元，山藥補(bǔ)肺脾腎之氣陰，使肺金生腎水、補(bǔ)脾以助生化。君臣相伍，補(bǔ)澀陰精，效力恢弘。當(dāng)歸補(bǔ)血活血；白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝木抑肝陽(yáng)；柴胡疏肝理氣，木郁達(dá)之，與諸滋陰養(yǎng)血藥相伍，以適“肝體陰用陽(yáng)”之性；香附總司氣病，可利三焦、解六郁、止諸痛，推陳出新，使氣血流行，補(bǔ)而不滯，共為佐藥。全方配伍以滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)精益髓為要，又補(bǔ)中寓行、滋而不滯。臨證中，根據(jù)患者個(gè)體證候差異再行進(jìn)一步辨證，在此基礎(chǔ)方上加減。

3 辨證論治

李教授根據(jù)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥期“虛中夾實(shí)，正虛為本”的病理特點(diǎn)，將該病分為氣虛氣滯夾瘀證、陰虛陽(yáng)亢生風(fēng)證、痰濁挾風(fēng)阻絡(luò)證和痰熱化濁壅腑證4 種證型，運(yùn)用補(bǔ)腎調(diào)肝護(hù)腦法結(jié)合理氣化瘀通絡(luò)法、清肝息風(fēng)潛陽(yáng)法、化痰息風(fēng)通絡(luò)法和清熱化痰通腑法補(bǔ)攻兼施，虛實(shí)兼顧，扶正驅(qū)邪。

3.1 氣虛氣滯夾瘀證

患者表現(xiàn)為面色?白，口角流涎，心悸氣短，周身乏力，自汗，便溏腫脹；舌質(zhì)黯淡或有瘀斑，邊有齒痕，苔白，脈弦細(xì)、細(xì)緩或沉細(xì)無(wú)力[4]。治以補(bǔ)氣活血，理氣行滯。組方用藥以黃芪、熟地黃為君，黃芪補(bǔ)益元?dú)猓瑲馔鷦t血行；熟地黃滋補(bǔ)陰精，充腦生髓，二者相須則精氣有源。以山藥、山萸肉、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花為臣，川芎、桃仁、紅花行氣活血祛瘀；山藥、山萸肉、當(dāng)歸助君藥補(bǔ)益肝腎之精血，且使桃紅之輩活血通絡(luò)而不傷正。以白芍、柴胡、香附、赤芍、地龍為佐，白芍、柴胡、香附與當(dāng)歸相合補(bǔ)肝體、助肝用，使肝之氣血和暢條達(dá)；赤芍、地龍?jiān)鰪?qiáng)活血通絡(luò)之功。

3.2 陰虛陽(yáng)亢生風(fēng)證

患者表現(xiàn)為平素眩暈、頭痛，急躁易怒，面紅目赤，雙目干澀，口苦咽干，少眠多夢(mèng)，腰膝酸軟；便干便秘，尿短赤；舌質(zhì)紅絳，少苔或苔黃，脈弦數(shù)、細(xì)弦或弦細(xì)數(shù)[4]。治以滋陰清肝，潛陽(yáng)息風(fēng)。組方用藥以熟地黃、牛膝、天麻及鉤藤為君，熟地黃、牛膝補(bǔ)益肝腎，折其陽(yáng)亢，牛膝兼可引血下行；天麻性質(zhì)柔潤(rùn)多液，可平抑肝陽(yáng)、養(yǎng)血息風(fēng)；鉤藤味甘性涼，平肝息風(fēng)。以山萸肉、山藥、石決明為臣，山藥、山萸肉補(bǔ)澀陰精；石決明質(zhì)重咸寒，助君藥清熱平肝。以當(dāng)歸、白芍、柴胡、香附調(diào)理肝之氣機(jī)陰血，使肝柔風(fēng)息；黃芩、黃柏及大黃清降上炎之火氣，大黃兼可從大便給邪以出路；共為佐藥。以甘草為使，起清熱調(diào)和之功。

3.3 痰濁挾風(fēng)阻絡(luò)證

患者表現(xiàn)為頭昏沉重，耳目暈眩，痰多痞悶；舌質(zhì)淡嫩，苔白膩邊有齒痕，脈弦滑[4]。治以化痰息風(fēng)，通絡(luò)益腦。組方用藥以熟地黃、天麻、半夏為君，熟地黃助益精髓，助正勝邪；半夏辛溫燥濕，降逆化痰；天麻善入肝經(jīng)而息風(fēng)。以山萸肉、山藥助君藥熟地黃固本扶正；白術(shù)健脾燥濕，以絕生痰之源；化橘紅理氣化痰，氣順則痰消；茯苓健脾滲濕，使邪從小便而祛；共為臣藥。以當(dāng)歸、白芍、柴胡及香附為佐，氣血同調(diào)，氣暢血和則肝柔；以甘草為使，調(diào)和諸藥。

3.4 痰熱化濁壅腑證

患者表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦＃共棵洕M(mǎn)疼痛，大便干結(jié)難解；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦滑[4]。治以清熱化痰，通腑瀉濁。組方用藥以熟地黃、大黃為君，熟地黃峻補(bǔ)陰精，充益腦髓，增強(qiáng)扶正驅(qū)邪之功；大黃苦寒清熱，蕩滌邪熱積滯，二者一補(bǔ)一下，使精微留駐，糟粕得瀉。以芒硝、枳殼、山藥、山萸肉為臣，芒硝味咸可軟堅(jiān)潤(rùn)燥，苦寒之性又可助大黃推蕩瀉熱；枳殼下氣行痰、消積化滯；山藥、山萸肉助君藥補(bǔ)澀陰液，使芒硝、大黃攻邪而不傷正；以瓜蔞及膽南星增強(qiáng)清熱滌痰之效；當(dāng)歸、白芍、柴胡、香附暢達(dá)氣血，使脈絡(luò)充盛；共為佐藥。甘草清熱化痰，調(diào)和各藥為使。

4 典型病例

患者，女，69歲。2022年10月20日因“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血術(shù)后3月余”首診。患者于2022年7月因“突發(fā)頭痛隨之意識(shí)障礙1小時(shí)”入院，診斷為：“左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1動(dòng)脈瘤破裂致左側(cè)基底節(jié)及蛛網(wǎng)膜下腔出血”，行“左側(cè)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)+腦室穿刺外引流術(shù)”。術(shù)后患者遺留右側(cè)肢體偏癱、頭昏頭暈、聽(tīng)力下降、言語(yǔ)含糊欠清及認(rèn)知功能障礙，具體表現(xiàn)為理解及記憶障礙（如無(wú)法正確回答自己及親屬的信息）、自理能力下降，平素少氣懶言，納食欠佳，嗜睡，二便自知，大便干結(jié)難解，數(shù)日一行。既往有高血壓病史10余年，規(guī)律口服降壓藥。查體：神志嗜睡，思維遲鈍，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，光反應(yīng)靈敏，額紋及鼻唇溝基本對(duì)稱(chēng)，伸舌基本居中，右側(cè)上下肢肌力Ⅳ級(jí)，肌張力增高；左側(cè)肌張力正常，病理征未引出，共濟(jì)檢查配合差。舌質(zhì)紫黯，苔白膩，邊有齒痕，脈細(xì)澀。血壓：132/89 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；神經(jīng)量表檢查：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分9分；改良Rankin量表（mRS）評(píng)分4分。中醫(yī)診斷：中風(fēng)病（氣虛血瘀夾痰證）；西醫(yī)診斷：動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后。處方：黃芪60 g，熟地黃30 g，山藥20 g，山萸肉15 g，當(dāng)歸15 g，川芎12 g，白術(shù)15 g，茯苓30 g，桃仁10 g，紅花10 g，白芍15 g，柴胡10 g，香附15 g，地龍10 g，化橘紅10 g，石菖蒲10 g。7劑，每日1劑，水煎服，取汁450 mL，分3次溫服。

2022年11月1日二診，服上方后患者訴頭昏頭暈持續(xù)時(shí)間縮短、昏暈程度減輕，乏力懶言及嗜睡改善，納食增多，二便正常。查體：神清，精神一般，言語(yǔ)含糊欠清，右側(cè)上下肢肌力Ⅳ級(jí)，肌張力略高。舌質(zhì)紫黯，苔白膩，邊有齒痕，脈細(xì)澀。血壓：125/76 mm Hg；神經(jīng)量表檢查：NIHSS評(píng)分9分，mRS評(píng)分4分。效不更方，繼服15劑。

2022年11月20日三診，患者訴頭暈頭昏發(fā)作頻次及持續(xù)時(shí)間較二診時(shí)均明顯減少，昏暈程度進(jìn)一步改善，乏力感減輕。家人訴患者記憶及理解能力有所改善，言語(yǔ)交流較前增多，納食尚可，日間睡眠減少，二便正常。查體：神清，精神可，言語(yǔ)欠清，對(duì)答正常，右側(cè)上下肢肌力Ⅳ級(jí)，肌張力略高。舌質(zhì)黯淡，苔白微膩，邊有齒痕，脈細(xì)弦。血壓：130/82 mmHg；神經(jīng)量表檢查：NIHSS評(píng)分9分；mRS評(píng)分4分。首診方基礎(chǔ)上加桑枝10 g、獨(dú)活15 g、杜仲15 g、牛膝30 g。15劑，每日1劑，水煎服，取汁450 mL，分3次溫服。另將上方制成丸劑，15劑服盡后，口服3個(gè)月。

2023年3月電話隨訪，患者肢體力量增強(qiáng)，可在幫助下行走，無(wú)明顯頭暈頭昏，語(yǔ)言表達(dá)較前流利，認(rèn)知功能及自理能力明顯改進(jìn)。納寐可，二便調(diào)。

按：該患者年老正虛，因腦失所養(yǎng)、脈絡(luò)畸變而形成顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。年老者日漸精虧血枯，陰液匱乏，稍有不慎，招致外邪，引動(dòng)肝風(fēng)，發(fā)為厥逆，血溢腦脈之外，疾厄兇險(xiǎn)，急行手術(shù)以解危濟(jì)難。術(shù)后患者真元激蕩，氣血大虛兼瘀滯不暢，氣虛氣滯一則致血瘀愈重；二則致津液停聚，發(fā)為痰飲，終成氣虛血瘀夾痰之證。該患術(shù)后半身不遂，氣血周流失暢，予大劑量黃芪補(bǔ)氣行血以通瘀滯；精元虧耗，又受卒發(fā)溢血及手術(shù)沖擊，故見(jiàn)清竅閉塞不靈發(fā)為頭暈頭昏、聽(tīng)力下降、言語(yǔ)謇澀及神呆不慧，予七位一體方補(bǔ)益肝腎精血，調(diào)暢周身血?dú)猓惠o以桃仁、紅花加強(qiáng)祛瘀行血、潤(rùn)燥止痛之功；見(jiàn)舌苔白膩，邊有齒痕，予白術(shù)、茯苓及化橘紅益氣健脾，滲濕利水，杜絕生痰之源，使痰瘀無(wú)以勾結(jié)，分消而去，氣血調(diào)順；地龍力善專(zhuān)走，通經(jīng)活絡(luò)，并引諸藥之力直達(dá)絡(luò)中，其性寒涼，又可平息肝風(fēng)、消解瘀化之熱；石菖蒲辛溫可豁痰以開(kāi)竅、香散可醒神而益智。二診時(shí)患者只服7劑即見(jiàn)頭暈昏沉及乏力好轉(zhuǎn)，納寐便尚調(diào)，念此疾非可速愈，病期綿長(zhǎng)，故效不更方。三診時(shí)患者諸癥改善，舌脈好轉(zhuǎn)，猶存偏身不遂，肢體無(wú)力，故于原方之上加入通行肩臂之桑枝；善行血分、暢行下肢之獨(dú)活；補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)健筋骨、逐瘀通經(jīng)之牛膝、杜仲。制成蜜丸，性柔質(zhì)潤(rùn)，易于吞服，可減少刺激、毒性等不良反應(yīng)并延長(zhǎng)藥效，更宜調(diào)和氣血。數(shù)月后患者諸癥向好，亦可借力行走，乃方證相合，沉疴起愈。