何常春三期分治膝骨關節炎經驗

夏俊聰 ，何常春

1.湖南中醫藥大學研究生院，湖南 長沙 410208；2.衡陽市中醫醫院，湖南 衡陽 421000

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是慢性退行性膝骨關節炎性疾病，以軟骨下骨及關節軟骨處骨質增生、骨硬化、退行性改變等病變為主要特征，臨床上常以關節疼痛及壓痛、腫脹、骨摩擦音、功能障礙為主要表現，嚴重者還會出現關節畸形，降低患者生活質量[1]。目前治療KOA分為手術和非手術療法，手術治療費用昂貴、術后恢復時間長，而非手術治療采用針灸、針刀、推拿、脈沖電磁場、超聲波、經皮神經電刺激、中藥離子導入等方法，配合康復訓練，禁忌證少、患者接受度高，成為臨床治療KOA的主要方法。

何常春，衡陽市中醫醫院針灸推拿特色治療部主任醫師，衡陽市中醫醫院首屆名中醫、針灸團隊帶頭人，在20余年臨床研究中，總結出以早、中、晚三期分治KOA，療效顯著。筆者有幸跟隨何師學習，受益匪淺，現將其以“早期治肉，中期治筋，后期治骨”治療KOA經驗整理如下。

1 三期辨證

KOA證屬本虛標實，痿證在本、痹證在標，《素問·痿論篇》“脾主身之肌肉，脾氣熱，則胃熱而渴，肌肉不仁，發為肉痿”指出，脾失健運，肌肉失其濡養，發為痿病；“膝者筋之府……屈伸不能，行則僂俯，筋將憊矣”指出，筋痹導致屈伸不利，筋痹日久則傷肝；《素問·脈要精微論篇》“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”指出，骨內藏精髓以養骨，早期脾氣不足，肌肉失養，則精血化生不足，肝血虧虛，致使經筋失養、弛縱不收，腎精不足，無以滋養骨骼，發為骨痿。可見，肝脾腎虧虛、筋骨肉失衡為KOA發病的核心病機[2]。

何師認為，KOA早期以外感風寒濕邪侵犯膝關節周圍組織產生炎癥反應為主要病機，其疼痛位置固定，以得溫則減、得寒加重為主要特征；中期因運動勞累使關節受損，出現筋骨屈伸不利；后期因年老體弱，骨關節功能退化，病情進一步進展，由肉及筋，由筋及骨，最終導致膝關節肉、筋、骨失衡。因此，在臨床治療中當以協調平衡肉、筋、骨為基本原則，通過健脾強肌、養肝柔筋、補腎壯骨方法提高KOA療效。

1.1 早期宜健脾強肌，調和氣血

何師認為，KOA早期以侵犯膝關節周圍包裹的皮下脂肪、肌肉軟組織、骨骼肌等肌肉組織為主，臨床表現為關節腫脹、疼痛，嚴重者形成關節積液。《針灸大成》言：“百病所起，皆始于榮衛，然后淫于皮肉筋脈骨。” KOA發病始于皮肉，若此時脾胃虛弱，氣血不能化生，無法滋養肌肉，肌肉不實則四肢痿廢。研究表明，KOA與膝周核心肌群（股直肌、股外側肌、股內側肌、腘繩肌等）肌肉力量減弱和周邊韌帶穩定性降低密切相關[3]。因脾臟既主四肢又主肌肉，可見下肢KOA病變亦與脾臟密切相關。

針對KOA早期患者，何師主張調理脾胃功能，以輸布精微，恢復患者氣血，使肌肉得以濡養。《素問·經脈別論篇》載“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺……水精四布，五經并行”“食氣入胃，散精于肝……輸精于皮毛”，食物飲入于胃，通過脾胃運化功能化為水谷精微遍布全身，使經絡通暢、氣血調和，肌肉得到濡養。因此，臨床取穴以足陽明胃經、足太陰脾經腧穴為主，選取足三里、犢鼻、內膝眼、血海、氣海、陰陵泉、阿是穴等，以足三里和陰陵泉、血海和氣海2組腧穴接脈沖疏密波電針，強度以患者局部麻脹感或肌肉明顯跳動為宜，通電20 min；取陰陵泉健脾和胃，足三里調理脾胃、協調氣血，達到強健肌肉的目的。《靈樞·九針十二原》“疾高而內者，取之陰之陵泉”，《脈經·脾足太陰經病證》“脾病，其色黃，飲食不消，腹苦脹滿，體重節痛……春當刺隱白，冬刺陰陵泉”。何師認為，脾胃運化功能失調，精微物質無法輸布，致四肢疼痛活動受限者，當針刺陰陵泉補益脾臟。血海為足太陰脾經腧穴，為脾經之血聚集、疏散之地，具有活血涼血功效，對氣血瘀滯、血熱等證均有良效[4]，在KOA早期，對血海施以強烈刺激，可加速血液循環，達到消炎止痛、活血化瘀的效果。氣海為肓之原，十二原穴之一，與血海一氣一血，統御人體“氣血之源”，予以電針刺激，有氣血雙補的功效。《靈樞·雜病》有“膝中痛，取犢鼻，以員利針，發而間之”，選用犢鼻配以局部取穴內膝眼消腫止痛。早期如患者關節積液積聚過多，何師主張先用5 mL注射器抽干關節腔積液，后再行電針。

1.2 中期宜養肝柔筋，通痹止痛

KOA中期患者滑膜炎癥緩解，但軟骨退變、筋脈受損明顯，表現為半月板、前后交叉韌帶和副側韌帶損傷或粘連，臨床表現為上下樓梯困難，無法劇烈運動，步行時間縮短等，此時患者病位從肌肉到達筋脈。膝關節由股骨下端、脛骨上端和髕骨三部分組成，是人體最大、最復雜的關節，關節周圍的韌帶起到連接、固定和保護的作用。何師認為，KOA中期應以修復受損韌帶、分離粘連組織為主。《素問·痿論篇》載“肝主一身之筋膜”，《素問·六節藏象論篇》載“肝者，罷極之本……其充在筋”，表明肝與筋的功能密切相關，肝血不足，則經筋失養、弛縱不收，關節痙攣強直麻木，因此，KOA中期應從肝論治。何師提出養肝柔筋，通痹止痛治法，以肝血濡養筋脈。臨床取穴以足厥陰肝經、足少陽膽經、足陽明胃經腧穴為主，如輒筋、筋縮、承筋、內膝眼、膝關、膝陽關、太沖、光明、阿是穴等。太沖和光明、承筋和膝關分別接脈沖疏密波電針，強度以患者局部麻脹感或明顯肌肉跳動為宜，通電20 min。

太沖為肝經原穴，《子午流注說難》載：“太沖乃足厥陰肝經所注俞穴……五臟稟受六腑水谷氣味精華之沖具，故名太沖。”《針灸大成·治病要穴》載“太沖，主腫滿，行步艱難，霍亂，手足轉筋”，可見太沖調養氣血、濡養筋脈的作用。光明為膽經絡穴，《針灸甲乙經·卷十》載：“虛則痰璧，坐不能起，實則厥，脛熱膝痛，身體不仁，手足偏小，善嚙頰。光明主之。”可見，光明對下肢酸痛、不能久立之病證具有特殊療效。運用原絡配穴法，共同調控肝膽臟腑功能，使肝膽疏泄、清肅與脾胃受盛、運化功能相互協調，從而達到輸布經氣、通經活絡、舒筋止痛之功效。

輒筋為治療筋痿及膝痹之要穴；筋縮在督脈之上、肝俞之間，能輸送精氣入肝，使肝氣得以充盈，筋脈得以溫煦；承筋溝通上下關節氣機，使脈絡得通、氣機恢復[5]。配以輒筋、筋縮、承筋3個筋穴，理筋止痛，舒經活絡，配合太沖與光明調控肝膽臟腑生理功能，以加強舒筋功效。此外，以局部選穴法增補配穴，選用內膝眼、膝關等穴位，遵循“經脈所過，主治所及”原理達到養筋柔肝、通痹止痛的功效。此外，如中期KOA患者膝關節韌帶組織發生較嚴重的粘連，應先用小針刀進行松解，再行電針治療。

1.3 后期宜補腎強骨，益精填髓

后期KOA常見于中老年患者，因其年老體衰，骨失滋養，軟骨退變進一步加重，軟骨下骨骨質疏松、局部骨質增生，造成關節間隙狹窄、關節變形等，臨床表現為膝關節隱痛或刺痛，酸軟無力，行走緩慢。何師認為，此期治療重點應以改善骨質疏松、修復受損或變形的膝關節為主。后期KOA病位在骨，《中西匯通醫經精義·中卷》“骨內有髓、骨者髓所生……髓者，腎精所生，精足則髓足，髓在骨內，髓足則骨強”指出，骨內藏精髓以養骨，與腎氣關系密切，腎藏精、精生髓、髓養骨，腎之精和髓是骨的營養物質，而骨髓是骨的主要成分；髓不養骨，則骨失所養，致骨無力或骨損傷，從而影響下肢的活動功能。《仙傳外科集驗方·服藥通變方第二》“腎實則骨有生氣”指出，精不足則髓不能滿，髓不能滿，則骨病發生。因此，后期KOA的治療原則為補腎填精。臨床取穴以足少陰腎經、足厥陰肝經腧穴為主，取肝俞、腎俞、陽陵泉、大杼、懸鐘、外膝眼、內膝眼、阿是穴等，肝俞和腎俞，陽陵泉和懸鐘分別接脈沖疏密波電針，強度以患者局部麻脹感或明顯肌肉跳動為宜，通電20 min。研究表明，同時刺激肝俞與腎俞，可增加骨質疏松大鼠骨密度和骨礦質含量，改善肌肉骨骼形態結構，對骨質疏松和關節變形有較好療效[6]。陽陵泉為筋會，為筋氣聚會之處，具有疏筋壯筋作用，懸鐘為髓會，有益精填髓作用，再配合骨會大杼補肝腎、強筋骨；局部選穴取內膝眼、外膝眼和阿是穴舒經活絡、通絡止痛。選方可用定痛湯加減，組成為骨碎補30 g、補骨脂30 g、土鱉蟲10 g、穿山龍30 g、全蝎6 g、黃芪15 g、桂枝10 g、姜黃10 g、乳香10 g、沒藥10 g、白芍10 g、川牛膝20 g、炙甘草6 g，本方以骨碎補為君，補腎強骨，全蝎、土鱉蟲、姜黃、穿山龍共為臣藥，可續筋接骨、活血行氣、通經絡、止痹痛；桂枝、白芍、補骨脂、黃芪共為佐藥，活血化瘀，改善局部血流，提高患者免疫功能；乳香、沒藥、川牛膝共為使藥，活血化瘀；炙甘草調和諸藥。何師認為，后期KOA患者膝關節嚴重變形，過于嚴重，可考慮行膝關節置換術。

2 典型病例

患者，男，58歲，2022年8月19日初診，右膝關節反復疼痛4年余，加重15 d，患者自訴4年前因登山過程出現右膝關節疼痛，遂前往當地診所就診，經電針治療后，癥狀稍有緩解，后未予以重視，半月前上述癥狀突然加重并伴膝關節活動受限，前往南華大學第一附屬醫院就診，診斷為“右膝關節炎”，服用骨康膠囊（1.2 g，每日3次）、雙氯芬酸鈉緩釋片（100 mg，每日1次），癥狀未見明顯好轉，遂前往衡陽市中醫醫院就診。刻下：右膝關節疼痛，下蹲受限，上下樓梯加重，關節處有按壓痛、無紅腫、無交鎖，口苦，納可，寐安，二便調。舌黯，苔薄白，左脈弦細，右脈沉。查體：右膝關節有按壓痛，右膝浮髕試驗+，外翻應力試驗-，內翻應力試驗-。輔助檢查：右膝關節MRI示（南華大學第一附屬醫院2022年8月5號）：右膝關節外側半月板前后角損傷Ⅰ°，內側半月板后角損傷Ⅰ°；右膝關節積液；內側半月板囊腫。西醫診斷為右膝骨關節炎，右膝關節積液；中醫診斷為膝痹病，筋脈失養證，治療以養筋柔肝、通痹止痛為主，予電針療法，選取膝關節部位和足厥陰肝經為主，具體操作如下：針刺輒筋（右側）、筋縮、承筋（右側）、內膝眼（右側）、膝關（右側）、膝陽關（右側）、太沖（右側）、光明（右側）、阿是穴。接2組電針，連續波治療20 min，三筋穴予捻轉補法，太沖和光明用捻轉瀉法，其余穴位平補平瀉，1次/d，10次為1個療程，治療5 d休息2 d。

2022年9月2日二診，患者訴右膝關節疼痛緩解，可緩慢下蹲，無口苦，納可，寐安，小便調，大便干，舌紅苔薄白，脈弦細。查體：浮髕試驗-。配合電針繼續治療（在原選穴中加右側足三里）。

2022年9月16日三診，患者右膝關節疼痛好轉，活動尚可，上下樓梯稍有疼痛，膝關節壓痛消失，納可，寐安，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈弦。仍繼續電針治療，選穴為犢鼻、內膝眼、梁丘、足三里、血海、氣海、陽陵泉、阿是穴，均為右側。

2022年10月2日四診，患者自訴上述癥狀均明顯好轉，右膝關節活動自如，囑患者少跑步、爬樓。

按：患者為中老年男性，酷愛爬山、長跑等運動，致膝關節出現慢性勞損，從而氣血不通，筋脈痹阻，發為本病，因其運動過度出現右膝關節疼痛，且病程長達4年，遷延不愈，傷及筋骨，結合左脈弦細，右脈沉，可辨為筋脈失養證。根據“中期治筋”原則，患者半月板損傷，筋脈受損，何師選取患側輒筋、筋縮、承筋三筋穴，行捻轉補法以充養筋脈；患者口苦，左脈弦細，取光明、太沖行捻轉瀉法，以養筋柔肝；另取局部腧穴膝陽關、膝關、內膝眼通痹止痛。二診患者癥狀緩解，活動受限解除；考慮患者病情遷延日久，加足三里扶養正氣。三診患者病情好轉，取犢鼻、梁丘、足三里補益脾胃，配合筋會陽陵泉疏筋止痛；血海、氣海促進氣血運行，鞏固療效，防止復發。

3 結語

何師將KOA病程分為從皮肉到筋脈再到骨骼三期，根據疾病進程分期取穴、分期施治，結合現代解剖學與電針療法，早期健脾強肌、補充氣血，同時消除膝關節處炎癥；中期養肝柔筋、通痹止痛，同時改善筋脈形態，修復筋脈損傷；后期補腎強骨、益精填髓，抑制破骨細胞增殖與分化，促進骨骼愈合，增強骨密度，也體現出其“以中為本，以西為用”的治療理念。