國醫大師熊繼柏從痰熱論治失眠癥臨證經驗

蘭松博，鐘思凡，常嘉昱，林佳玥，何霞，張婷，顏旭

1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南省中西醫結合醫院，湖南 長沙 410006

睡眠是人體一種生理性的自我調節修復過程，有助于人體恢復精神、消除疲倦。然而，國內流行病學研究顯示，成人失眠患者比例高達10%～15%，其中約50%的患者病程長達10年以上[1]。長期失眠會對個體健康產生重大影響，并可能增加心血管疾病、糖尿病、中風等慢性疾病的發病率[2]。西醫治療失眠主要以短、中效苯二氮?受體激動劑為主。盡管總體上可縮短入睡時間、改善有效睡眠的持續時間，但因此而產生的不良反應、成癮性、依賴性及戒斷癥狀是目前無法解決的問題。

國醫大師熊繼柏為首批中國中醫科學院學部委員，從事中醫臨床工作60余年，擅長運用中醫理法方藥治療內科、婦科、兒科等疑難病、危重病[3]。本文從痰熱內擾型失眠癥病機出發，從黃連溫膽湯方劑組成、功用、療效及加減化裁角度，對熊老臨床運用黃連溫膽湯治療痰熱內擾型失眠癥的經驗進行闡述，并附驗案1則，茲介紹如下。

1 中醫對失眠的認識

失眠癥屬中醫學“不寐”范疇，因長期心神失養或心神不安引起，以大腦長期興奮無法及時達到人體正常睡眠狀態為主要特點[4]。其主要表現為對睡眠時間和深度控制能力的缺乏，輕度患者可能出現睡眠深度障礙，如不能酣睡、時而欲睡又欲醒，或欲睡片刻后又無法繼續睡眠，重度患者則可能徹夜不眠。《黃帝內經》中有“不得臥”“目不瞑”之稱，《靈樞·大惑論》言：“黃帝曰：病而不得臥者，何氣使然？岐伯曰：衛氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不暝矣。”強調陰陽平衡與腠理穩固對于良好睡眠的重要性，說明不寐的基本病機是邪氣客結于人體臟腑，衛氣行于陽而不入陰所致。

2 痰熱內擾型失眠病機

正常睡眠是體內陰陽消長節律與自然界陰陽消長節律相互對應的一種表現，失眠癥根本病機在于陽不入陰。歷代醫家對“陽不入陰”的認識，通常是從陽盛或陰虛導致的虛火來論。熊老認為失眠的發病因素有許多，“痰熱”逐漸成為失眠癥的關鍵病機。《素問·厥論篇》有：“陽明之厥，則癲疾欲走呼，腹滿不得臥，面赤而熱……太陰之厥，則腹滿嗔脹，后不利，不欲食，食則嘔，不得臥。”《醫階辨證》道：“不寐，夜常寤也。陰虛神清不寐，痰擾神昏不寐……臥不安，反側不得安臥也。邪熱在陽明。”都揭示痰熱與失眠之間的關系。隨著現代生活節奏加快，工作、學業、生活壓力過大，長期心情緊張，致肝氣郁結，思慮氣結，久郁而傷心脾，脾虛無法化濕，進而濕痰內生；或是由于過食肥甘厚味，導致體內痰濕內生，久積化熱，故痰濕熱郁結，上擾神明而致失眠。正如《景岳全書·不寐》謂：“痰火擾心，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁，而致不寐者多矣。”在癥狀表現方面，熊老通過臨證觀察發現，凡因痰熱互結，內擾心神的痰熱內擾證，常具有以下3個特點：①患者雖舌紅口干，但不欲飲或飲不解渴；②雖有火熱表現，但大便多不結，多為溏泄，小便亦不為短赤；③脈象常表現為滑數或滑緊。熊老治療此類失眠癥以清熱除煩、理氣化痰、養心安神為主，常用黃連溫膽湯加減。在服藥過程中，熊老常強調服藥時間的重要性，要求患者于睡前半小時內服用，有助于發揮藥效。

3 黃連溫膽湯組成、功用、適用證

溫膽湯源自《六因條辨》，具有清熱燥濕、理氣化痰、和胃利膽的功效，其組成為生姜四兩、半夏（洗）二兩、橘皮三兩、竹茹二兩、枳實（炙）二枚、甘草（炙）一兩。《醫方集解·和解之劑》亦云溫膽湯“此足少陽、陽明藥也。橘、半、生姜之辛溫，以之導痰止嘔，即以之溫膽；枳實破滯；茯苓滲濕；甘草和中；竹茹開胃土之郁，清肺金之燥，涼肺金即所以平肝木也。如是則不寒不燥而膽常溫矣”。溫膽湯方中溫藥配伍和傳統涼藥方劑的配伍兼進，全方不寒不涼，功可理氣化痰和胃，胃氣和降則膽郁得舒，痰濁得祛則膽無邪憂。其特點為理氣化痰、和胃利膽，故方名溫膽，意亦于之。后世陸廷珍等又在其基礎上加入清熱燥濕、瀉火解毒之黃連而成黃連溫膽湯。《丹溪心法》云：“善治痰者不治痰而治氣，氣順則一身之津液隨之而順矣。”氣機郁滯日久則痰聚集為熱，進而化火，是故治痰必先治氣，氣順暢則痰自消。本方在理氣化痰開郁基礎上，加用小劑量黃連即可使郁熱消散。俾痰熱得除，膽腑清凈則氣機條達順暢，余臟腑功能自恢復正常。

4 黃連溫膽湯化裁之法

熊老秉承“謹守病機，各司其屬”的原則，從痰熱論治不寐癥，不限于一證，在重視辨證論治的基礎上，亦結合患者的具體情況進行合理加減化裁，以達到最佳療效。在治療痰熱內擾型失眠癥時，熊老常于方中加生龍齒30 g、珍珠母30 g等介石類藥物，以加強重鎮安神的作用，亦可合用酸棗仁、首烏藤各30 g養心安神除煩，以加強療效；熊老常加燈心草6 g清熱瀉火、潤燥生津，此單味藥入心、小腸二經，心與小腸互為表里，在清心火的同時降小腸火熱，進而加強療效。再者，黃連雖為清心火圣藥，但其藥性苦燥，用之過久，易耗津傷陰，燈心草配伍黃連加強清熱瀉火，又不耗傷陰液。若熱盛傷陰，出現潮熱盜汗等癥狀，熊老常加銀柴胡15 g、地骨皮10 g退熱除蒸；若伴心中懊憹煩熱，常合用梔子豉湯宣發郁熱；若陰血虧虛，出現心悸、心慌、神疲乏力等癥狀，熊老常加用當歸5 g、白芍10 g滋陰養血，并合用白術10 g，在加大燥濕力度基礎上又避免藥物過于滋膩、痰液化生。熊老還常用黃連溫膽湯與酸棗仁湯合為一方，常在黃連溫膽湯基礎上使用較大劑量茯苓，并加炒酸棗仁20 g、知母15 g治療肝血不足之失眠癥，確有療效。

5 典型病例

患者，女，73歲，2022年8月31日初診。主訴：失眠20年余。因家庭瑣事憂思過度，夜間難以入睡，需服用阿普唑侖片輔助入眠，但近期效果不佳，遂來就診。癥見：失眠，夜間難以入睡，脅痛，時嘆息，嘆息后自覺脅痛減輕，口苦，咽干，時有惡心欲嘔，納少，小便調，大便溏泄。舌紅，苔薄黃膩，脈滑。西醫診斷：失眠。中醫診斷：不寐（痰熱內擾證）。治以疏肝理脾、清熱除煩。方擬黃連溫膽湯加減，處方：黃連5 g，陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓30 g，枳實3 g，竹茹10 g，生龍齒30 g，珍珠母30 g，首烏藤 15 g，燈心草6 g，柴胡10 g，郁金15 g，甘草6 g。30劑。日1劑，水煎服，睡前溫服。

2022年10月9日二診：患者藥后失眠癥狀改善，大便溏泄狀況好轉，但仍心煩。效不更方，在前方基礎上加炒酸棗仁30 g、遠志10 g、知母10 g。續服30劑。1個月后患者電話告知：心煩失眠癥狀基本改善，精神狀態較前明顯好轉。

按：本例患者因家庭瑣事致使肝氣郁結，郁久化熱，橫逆犯脾，兼礙氣機，脾失健運，濁痰內生，進而痰熱互結，內擾心神，故失眠。舌紅，苔薄黃膩，脈滑，均為痰熱表現，方予黃連溫膽湯加減，其中黃連為君藥，清泄心火；陳皮、法半夏、枳實、茯苓為臣藥，燥濕化痰，開胸理氣；佐以生龍齒、珍珠母、首烏藤重鎮安神，燈心草與黃連配合瀉火寧心；甘草為使藥，調和諸藥，以達到最佳療效。脅痛喜嘆，加柴胡、郁金專注疏肝解郁。二診時，患者失眠情況改善，但仍心煩，加炒酸棗仁、遠志、知母加強寧心安神、瀉火除煩之力，患者失眠改善。本方在清心安神之時，著重調暢人體氣機，消積痰而除痞，火斂氣則神安，氣暢則無以化火，無火則無所憂，神安則寐。全方配伍精準，遣方用藥均有理有據可循，故服用后療效甚佳。

6 結語

熊老認為，當今社會痰熱內擾逐漸成為失眠癥的關鍵病機。黃連溫膽湯治療痰熱內擾型失眠癥療效顯著。方中黃連清熱、燥濕、瀉火，為此方主藥，臨證時酌情添加重鎮安神、養心安神、清心瀉火等品以提高療效。熊老也強調辨證論治與整體觀念的重要性[5]，不能拘于一病一癥一方，要重視中醫望、聞、問、切四診合參，抓主要病因病機，治療主癥的同時，又要兼顧兼癥。