腹腔鏡手術治療壞疽性闌尾炎的效果分析

孫波 還勇為 劉金苗 孫建

【摘要】 目的 分析腹腔鏡手術治療壞疽性闌尾炎的效果。方法 對2019年1月—2022年6月于淮安市中醫院行腹腔鏡手術治療的46例壞疽性闌尾炎患者的資料進行回顧性分析，探討腹腔鏡手術治療壞疽性闌尾炎的效果。結果 46例患者均手術成功，無中轉開腹。手術時間（42.61±10.35）min，術中出血量（17.35±4.21）mL，術后拔管時間（4.12±1.04）d，首次肛門排氣時間（17.65±9.52）h，首次離床活動時間（10.35±3.21）h，住院時間（5.83±1.37）d。術后輕度疼痛26例，占比56.52%；中度疼痛17例，占比36.96%；重度疼痛3例，占比6.52%。腹腔感染1例，肺部感染1例，并發癥總發生率為4.35%，均經對癥治療后好轉。結論 腹腔鏡手術治療壞疽性闌尾炎安全、有效，較開腹手術存在創傷小、術后疼痛輕、恢復快、并發癥發生率低等優勢；對于闌尾殘端無法可靠處理、闌尾與鄰近腸管或臟器粘連嚴重、難以控制出血患者，應及時轉開腹手術以降低手術風險。

【關鍵詞】 壞疽性闌尾炎；腹腔鏡；闌尾切除術

文章編號：1672-1721（2024）10-0057-03? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R656.8

闌尾炎是外科常見的急腹癥之一，發病率高、癥狀重、病情進展快且復雜。手術是治療闌尾炎的主要方式[1]。1983年德國Semm醫生首次實施腹腔鏡闌尾切除術。腹腔鏡闌尾切除術創傷小、術后恢復快，已成為治療單純性闌尾炎首選術式。相較單純性闌尾炎，壞疽性闌尾炎闌尾局部或全部壞死，局部解剖結構改變，病情更為嚴重，易發生穿孔、局限或彌漫性腹腔感染，手術難度大，術后殘端與周圍盲腸壁充血、水腫明顯，殘端瘺、腸粘連風險高，何種治療方式能獲得最佳治療效果臨床尚無共識[2]。世界急診外科學會認為，有經驗的外科醫師開腹手術治療壞疽性闌尾炎是安全的。隨著腹腔鏡技術的發展、成熟，腹腔鏡手術治療壞疽性闌尾炎臨床已有應用，但仍存在爭議[3]。本研究對2019年1月—2022年6月于淮安市中醫院行腹腔鏡手術治療的46例壞疽性闌尾炎患者的臨床資料進行分析，進一步探討腹腔鏡手術治療壞疽性闌尾炎的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月—2022年6月在淮安市中醫院行腹腔鏡手術治療的46例壞疽性闌尾炎患者的臨床資料。46例患者中，男性27例，女性19例；年齡12～77歲，平均（41.38±16.14）歲；體質量指數20.14～25.61 kg/m2，平均（22.87±2.64）kg/m2；發病至手術時間12～31 h，平均（25.73±4.51）h；C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）18～35 mg/L，平均（23.17±4.52）mg/L；合并穿孔11例、局限性腹膜炎19例、彌漫性腹膜炎24例。

納入標準：經臨床表現、體征、影像學檢查等確診為闌尾炎，術中發現闌尾壞疽，術后病理確診。

排除標準：妊娠或哺乳期女性；合并血液疾病、全身免疫系統疾病或使用免疫抑制劑治療；心肺等器官功能嚴重不全；存在手術禁忌。

1.2 方法

完善術前檢查，進行氣管插管全身麻醉，取仰臥位，腹腔鏡下行闌尾切除術+腹腔沖洗+腹腔引流術。具體方法為：建立人工CO2氣腹，壓力維持在10～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。臍上孔作為觀察孔置入腹腔鏡探查，臍左側腹直肌外緣下3.0 cm切口置入10 mm的Trocar作為主操作孔，臍與恥骨聯合中點置入5 mm的Trocar作為輔助操作孔，必要時在右側臍旁作輔助孔。吸引器吸盡腹腔膿液，使用腸鉗將腸管推至左上腹，暴露回盲部。結扎切斷闌尾系膜，殘端使用圈套器結扎或鎖扣夾（hem-o-lock）閉合，必要時使用3-0可吸收線荷包縫合。用標本袋裝闌尾方式取出切除的闌尾，用適量質量分數為0.9%氯化鈉注射液沖洗腹盆腔至清亮，釋放CO2氣腹，縫合切口。術后進行抗感染、對癥支持治療。

1.3 觀察指標

觀察手術相關指標、患者術后疼痛程度與術后并發癥發生情況。手術指標包括手術時間、術中出血量、術后拔管時間、首次肛門排氣時間、首次離床活動時間、住院時間。依據視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）法評估患者術后疼痛，0分為無痛，1～3分、4～6分、7～10分別為輕度、中度、重度疼痛。并發癥包括術后肺部感染、切口感染、下肢深靜脈血栓、腸梗阻、殘端瘺、腹腔囊腫、腹腔膿腫等。

2 結果

46例患者均手術成功，無中轉開腹。手術時間（42.61±10.35）min，術中出血量（17.35±4.21）mL，術后拔管時間（4.12±1.04）d，首次肛門排氣時間（17.65±9.52）h，首次離床活動時間（10.35±3.21）h，住院時間（5.83±1.37）d。術后輕度疼痛26例，占比56.52%；中度疼痛17例，占比36.96%；重度疼痛3例，占比6.52%。腹腔感染1例，肺部感染1例，并發癥總發生率為4.35%，均經對癥治療后好轉。

3 討論

闌尾位于盲腸、回腸之間，其根部連于盲腸后內側壁。闌尾炎發病率為7%～8%，各年齡段均易發，是全球范圍內常見的急腹癥之一。闌尾炎高發與以下原因有關。（1）闌尾遠端游離并閉鎖，開口狹小，管腔細長、卷曲，容易發生阻塞、細菌與分泌物存留。闌尾壁神經多，在外界刺激下易發生收縮引起管腔狹窄。（2）闌尾動脈為回結腸動脈的終末動脈，無交通支，易發生血管阻塞、回流障礙，導致闌尾缺血壞死。闌尾靜脈與動脈伴行，最終匯入門靜脈，闌尾感染的細菌易通過門靜脈系統引發門靜脈炎或肝膿腫。

闌尾炎發病因素較多，其中闌尾腔阻塞是最重要的因素，約1/3患者存在闌尾腔阻塞導致的闌尾腔壓力增高。闌尾腔阻塞原因包括腔內糞石、闌尾淋巴組織增生、良惡性腫瘤等。闌尾腔阻塞可導致闌尾黏液潴留、細菌過度繁殖，闌尾管腔壓力增高，影響闌尾動脈血液循環，導致闌尾動脈管壁通透性增加，闌尾充血、增粗、水腫，最終誘發闌尾炎。細菌感染是闌尾炎另一重要原因，多為需氧菌和厭氧菌混合感染，不同患者細菌感染種類差異較大。遺傳、吸煙、抵抗力下降、空氣污染、寒冷刺激等亦可能誘發闌尾炎，如遺傳因素可使闌尾炎發生風險增高30%左右。

依據病理改變可將闌尾炎分為急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、穿孔及壞疽性闌尾炎、闌尾周圍膿腫。急性單純性闌尾炎初始階段，炎癥一般局限于黏膜和黏膜下層，闌尾充血、腫脹、管徑增粗。隨著病情進展，炎癥可逐漸擴散至肌層、漿膜層，導致漿膜充血，表面出現纖維素性滲出物。病情進一步加重后，闌尾腔內積膿，表面覆蓋膿苔，闌尾壁內產生小膿腫，發展至急性化膿性闌尾炎。病情嚴重者闌尾黏膜潰爛，壁全層或部分壞死，導致壞疽性闌尾炎、闌尾穿孔。化膿性闌尾炎可引起急性化膿性腹膜炎，導致水電解質紊亂、有效循環血量不足、腸道細菌毒素移位、氧自由基和炎癥介質的釋放，成為全身炎癥反應綜合征的主要誘因。

闌尾炎典型癥狀為轉移性右下腹痛，可伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等消化道癥狀，病情嚴重者可出現敗血癥、中毒性休克、多臟器功能衰竭甚至死亡。依據臨床癥狀、體征、實驗室檢查、CT/超聲等，多能明確診斷并評估患者病情，協助選擇治療方案[4]。治療方案分為非手術抗生素治療與手術闌尾切除。對于非復雜性腹腔感染的急性單純性闌尾炎，早期可選擇抗生素治療，能夠保留闌尾，無手術、麻醉風險，安全性高，但治療失敗率高，后期復發率高，長時間抗生素治療不利于患者恢復，因此保守治療前需對病情進行詳細評估，治療過程中要嚴密觀察病情發展。壞疽性闌尾炎臨床癥狀重、病情發展快，往往合并有全身性感染中毒癥狀，預后差，保守治療失敗率高，故壞疽性闌尾炎應盡快行手術治療。

闌尾切除術是目前急性闌尾炎最有效的治療措施，手術方式包括開腹手術與微創手術。開腹手術需大面積鈍性分離腹壁肌肉，手術創傷大、出血多，如果病變粘連嚴重、闌尾位置變異距離手術切口較遠時，其分離、結扎、止血等難度增加，若一味追求小切口，則影響手術視野與操作，術中結扎線滑脫、大網膜損傷、出血等發生率高。微創手術具有創傷小、恢復快、并發癥少、美觀等優勢，是闌尾炎手術治療的趨勢。目前闌尾炎微創手術方式包括腹腔鏡手術、內鏡下逆行闌尾炎治療術、經自然腔道內鏡手術[5]。內鏡下逆行闌尾炎治療術是利用結腸鏡進鏡至闌尾內口，采用透明帽技術和Seldinger技術，抽吸闌尾腔內膿液，降低闌尾腔內壓力，沖洗闌尾，放置塑料支架，可快速緩解疼痛，保留闌尾潛在生理功能，使患者快速恢復生活、工作、學習，無出血、穿孔、周圍膿腫形成等并發癥。但目前內鏡下逆行闌尾炎治療術臨床應用較少，尚處于臨床試驗階段，主要適用于單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎早期以及不能耐受手術的患者。經自然腔道內鏡手術主要是經胃、陰道等自然孔道，利用胃鏡、腹腔鏡等行闌尾切除，可避免腹壁切口并發癥，具有創傷小、術后疼痛輕、對內環境影響小、恢復快等優點，手術效果與腹腔鏡基本相當，但經自然腔道內鏡手術配套器械尚不完善，手術操作方式存在爭議，手術安全性尚待進一步考證[6]。

腹腔鏡闌尾切除術技術成熟，臨床應用最為廣泛。腹腔鏡闌尾切除術依據打孔數分為三孔腹腔鏡闌尾切除術、雙孔腹腔鏡闌尾切除術、單孔腹腔鏡闌尾切除術。三孔包括臍下腹腔鏡置入孔、麥氏點與反麥氏點輔助操作孔與操作孔，手術技術易掌握，操作方便，能夠完成腹腔探查與較復雜的手術操作，是目前腹腔鏡主流手術方式[7]。雙孔法是在臍下做腹腔鏡置入孔、麥氏點作操作孔，通過操作孔將闌尾拖出體外切除，操作簡單、創傷小，但切口感染發生率相對較高，治療闌尾膿腫、壞疽性闌尾炎等操作時間較長，手術效果較三孔法無明顯優勢。單孔法是腹腔鏡經臍單孔行闌尾切除，切口更隱蔽、術后疼痛更輕、恢復更快，但手術操作空間有限，手術器械易相互干擾，臟器誤傷風險高，增加操作難度與手術風險，延長手術時間，且需專門單孔腹腔鏡手術器械，主要適用于發病不超過72 h的急性單純性闌尾炎，可能不適用于壞疽性闌尾炎。

急性單純性闌尾炎首選腹腔鏡手術治療已經成為臨床共識。壞疽性闌尾炎病情復雜，手術難度大，如果操作不當，可發生糞瘺、腹腔膿腫等嚴重并發癥，既往一度被認為是腹腔鏡手術禁忌之一[8]。近年來，隨著手術技術的成熟與手術器械的發展、完善，腹腔鏡手術治療壞疽性闌尾炎在臨床已有一定應用。相較于開腹手術，腹腔鏡手術在手術時間、手術創傷、術后疼痛及術后并發癥等方面存在一定的優勢。葛軍杰等[9]在研究中對49例壞疽性闌尾炎患者采用腹腔鏡手術治療，結果顯示，其手術時間、術中失血量、術后首次排氣時間與首次下床時間、術后疼痛、日常生活能力，術后IFN-γ、IL-8、CRP等炎癥因子水平均優于開腹手術患者（P＜0.05）。張和平等[10]研究顯示，腹腔鏡手術治療壞疽性闌尾炎患者術后切口感染、腹腔膿腫、腸梗阻等并發癥發生率低于開腹手術患者（P＜0.05）。本研究中，46例患者均手術成功，無中轉開腹，在手術時間、術中出血量、術后拔管時間、首次肛門排氣時間、首次離床活動時間、住院時間、術后疼痛程度與并發癥發生率方面均較傳統開腹手術優勢顯著。

腹腔鏡手術治療壞疽性闌尾炎臨床效果優于開腹手術，分析主要原因如下。（1）腹腔鏡自身具有放大作用，進腹后可快速、清晰找到病灶，有助于進行全面徹底腹腔探查與手術操作。（2）腹腔鏡手術置孔小且距闌尾的位置相對較遠，有助于減少感染。器械進出腹腔時均經過戳孔，闌尾取出時用標本袋，避免污染的器械、闌尾直接與切口接觸，降低切口感染風險。（3）腹腔鏡手術無需進行開關腹，無需進行腹膜縫合，對腹膜損傷較小。手術全程腹腔內器械操作，腹腔臟器未暴露，對闌尾周圍的腹腔臟器干擾較小，術后機體炎癥反應輕。腹腔鏡手術避免無菌手套的滑石粉對臟器的刺激，降低感染風險。（4）直視下進行腹腔內沖洗，腹腔引流管放置位置更合理，引流更充分，腹腔內殘留膿液與毒素吸收更少，腹腔膿腫等并發癥發生率更低。（5）腹腔鏡手術僅需腹壁開孔，探查范圍較大、手術操作相對精確，尤其適用于粘連嚴重、肥胖患者。開腹手術殘端采用荷包縫合，而腹腔鏡手術一般只需單純結扎，術中可充分利用圈套器、血管夾和超聲刀等手術器械，縮短手術操作時間。（6）腹腔鏡手術切口較小、組織損傷與術后疼痛程度輕，有助于患者術后早期離床活動與進食，促進胃腸功能恢復，降低腸粘連、感染等發生率[11]。

手術體會：（1）術前應結合患者癥狀、體征、實驗室與影像學檢查等對患者進行全面評估，了解是否合并闌尾周圍膿腫、是否合并腫瘤，評估手術風險，制定詳細的手術計劃。對于影像學檢查提示巨大闌尾周圍膿腫的患者，應先選擇抗生素保守治療，以降低手術風險。（2）對于闌尾壞疽波及根部、盲腸壁炎癥水腫嚴重的患者，腹腔鏡下縫合難度較大。為降低糞瘺發生率，不宜勉強行荷包縫合埋入，可使用大號hem-o-lock結扎、7號絲線結扎后加做3-0薇喬線荷包縫合包埋闌尾殘端，或盲腸壁部分切除加3-0薇喬線間斷縫合盲腸壁全層，必要時轉開腹手術。（3）有效應用套管隔離處理方式，避免切口與膿液、闌尾炎癥的直接接觸。切除的病灶用橡膠指套裝入取出，以減少感染等并發癥。（4）老年壞疽性闌尾炎患者臨床癥狀不典型，存在血管硬化、免疫力低下、合并其他疾病等，術前很難對闌尾炎復雜程度進行準確預測，手術入路的選擇必須充分估計到實施復雜手術的可操作性，手術應由經驗豐富的高年資醫師完成。（5）壞疽性闌尾炎術后腹腔膿腫發生率高，為減少腹腔膿腫的發生，建議吸出膿液后，局部用適量質量分數0.9%的氯化鈉注射液反復沖洗，術后在盆腔或手術區域留置引流管，減少腹腔內積液殘留[12]。

綜上所述，腹腔鏡手術治療壞疽性闌尾炎安全、有效，較開腹手術存在創傷小、術后疼痛輕、恢復快、并發癥發生率低等優勢；對于闌尾殘端無法可靠處理、闌尾與鄰近腸管或臟器粘連嚴重、難以控制出血的患者，應及時轉開腹手術以降低手術風險。

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（編輯：徐亞麗）