鼻腸管與鼻胃管在重型創傷性腦損傷病人腸內營養安全性比較的Meta分析

解利平，蘇 龍，李 強，張海平，林 濤

（西電集團醫院神經外科，陜西 西安 710077）

創傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）病人具有高能量消耗，但常出現進食不佳或進食障礙，若營養支持管理不善，臨床結局不良的風險會進一步增加。因存在吞咽功能障礙與急性應激反應，導致重型TBI 病人營養管理難度進一步增加[1]。進食障礙、長期高能量需求、高蛋白需求、高誤吸風險、糖脂代謝紊亂、胃腸耐受性較差等均是重型TBI 病人的代謝特點[2-3]。國內外指南推薦：TBI病人若無法獨立進食，應該首選腸內營養支持，盡早恢復腸道功能，改善內臟供血，從而促進蛋白合成，降低血糖的升高[4-6]。鼻腸管（nasaljejunal tube，NJT）和鼻胃管（nasogastric tube，NGT）喂養是目前臨床最常用的腸內營養的管飼方式，亦有多項研究比較NJT 與NGT 行腸內營養對重型TBI 病人的安全性，但其結果不完全一致。目前兩種管飼方式在危重病人腸內營養中孰優孰劣尚不明確[7]。基于此，本研究旨在通過對1950 年以來國內外公開發表的有關重型TBI病人行腸內營養的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）進行Meta 分析，以期為重型TBI 病人實施最合理的腸內營養方式提供循證依據。

1 對象與方法

1.1 文獻檢索 檢索1950 年1 月-2023 年8 月的相關文獻。英文數據庫：MEDLINE、Ovid、EMBase、Cochrane 圖書館，檢索關鍵詞為“nasogastric tube”“nasaljejunal tube”“enteral nutrition”“severe traumatic brain injury”。中文數據庫：中國學術期刊全文數據庫（CNKI）、維普、萬方，檢索關鍵詞為“鼻胃管”“鼻腸管”“腸內營養”“重型創傷性腦損傷”。

1.2 分析對象 入選標準：①TBI 病人行腸內營養使用NJT 或NGT，且格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）≤8 分。②有評價安全性的指標比較數據，包括嘔吐反流、誤吸、腹瀉、消化道出血、肺部感染，且以上指標至少包含1 個。③連續性RCT。排除標準：①NJT 與NGT 無直接對比數據。②各組例數≤10。③動物實驗、綜述、會議報道。④同一作者或同一單位重復發表、數據不全、資料無法獲取的文獻。

1.3 資料提取 2 名研究員分別摘錄，并且在資料提取前，已討論決定提取內容，包含：①病人一般特征：包括2組病例數；②嘔吐反流例數；③誤吸例數；④腹瀉例數；⑤消化道出血例數；⑥肺部感染例數。

1.4 統計學方法 采用Review manager 5.4.1 對相關文獻進行Meta 分析。對計數資料用比值比（OR）作為統計量，各效應量均計算95%可信區間，以95%CI表示。通過χ2檢驗分析研究結果間的異質性，檢驗標準設置為α=0.1。若P≥0.1，I2＜50%，說明研究間存在同質性，使用固定效應模型；若P＜0.1，I2≥50%，說明研究間存在異質性的可能性較大，采用敏感性分析，探究異質性來源，并根據結果進行亞組分析；若無法明確異質性來源，則采用隨機效應模型。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。發表偏倚的評價選用倒漏斗圖。

1.5 文獻的質量評價 由2 位獨立的評價者采用紐卡斯爾－渥太華質量評價量表（Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale，NOS）[8]評價納入研究的文獻質量。總分9 分，≥5 分是高質量研究，＜5分是低質量研究。

2 結 果

2.1 文獻檢索及篩選結果（圖1） 初步檢出文獻252 篇，最終納入30 篇文獻[9-38]進行Meta 分析，總計2952例。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征及文獻質量評價（表1）本研究納入文獻的質量評價：30篇均為高質量文獻（NOS評分≥5分）。

表1 納入文獻資料的基本特征與質量評價

2.3 Meta分析的結果

2.3.1 嘔吐反流率（圖2）： 22 項研究、合計2302 例病人[13-14，17-21，23-28，30-38]，兩組（NJT 與NGT）嘔吐反流率（異質性檢驗P≥0.1，I2＜50%），采用固定效應模型示：兩組嘔吐 反流率OR合并值 為0.21，95%CI為（0.16，0.28），兩組結果差異具有統計學意義（P＜0.01）。

圖2 嘔吐反流率比較

2.3.2 誤吸率（圖3）： 17 項研究、合計1729 例病人[13，15-16，18-19，24-26，28-30，32-35，37-38]，兩組（NJT 與NGT）誤吸率（異質性檢驗P≥0.1，I2＜50%），采用固定效應模型示：兩 組 誤 吸 率OR合并值0.23，95%CI為（0.16，0.34），兩組結果差異具有統計學意義（P＜0.01）。

圖3 誤吸率比較

2.3.3 腹瀉率（圖4）： 25 項研究、合計2583 例病人[11-19，21-29，32-38]，兩組（NJT 與NGT）腹瀉率（異質性檢驗P≥0.1，I2＜50%），采用固定效應模型示：兩組腹瀉率OR合并值為0.66，95%CI為（0.52，0.84），兩組結果的差異具有統計學意義（P＜0.01）。

圖4 腹瀉率比較

2.3.4 消化道出血率（圖5）： 19 項研究、合計2151 例病人[12-14，17-19，21-22，24-25，27-28，31-32，34-38]，兩組（NJT 與NGT）消化道出血率（異質性檢驗P≥0.1，I2＜50%），采用固定效應模型示：兩組消化道出血率OR合并值為0.65，95%CI為（0.48，0.86），兩組結果的差異具有統計學意義（P＜0.01）。

圖5 消化道出血率比較

2.3.5 肺部感染率（圖6）： 20 項研究、合計2142例 病 人[9-16，20-22，24-25，27-28，30，32-33，35，37]，兩 組（NJT 與NGT）的肺部感染率（異質性檢驗P≥0.1，I2＜50%），采用固定效應模型示：兩組肺部感染率OR合并值為0.30，95%CI為（0.23，0.40），兩組結果差異具有統計學意義（P＜0.01）。

圖6 肺部感染率比較

2.4 研究偏倚分析 本研究納入的30 篇文獻，均NOS 評分≥5 分，均為高質量文獻。對各項結局指標進行分析時，分別繪制漏斗圖，結果顯示：嘔吐反流、誤吸、腹瀉、消化道出血、肺部感染發生率的漏斗圖基本對稱，都位于可信區間內，無明顯發表偏倚，Meta分析結果的可信度高。

3 討 論

TBI 病人由于內源性分解代謝激素（如兒茶酚胺和糖皮質激素）過度分泌，導致高代謝和高分解代謝的發生。這將導致高血糖、體重下降和能量消耗增加[39-40]。這些代謝變化可導致免疫抑制、增加感染易感性、升高病死率[41]。大約68%TBI病人在頭部損傷后2個月內出現營養不良[42]。因此，安全有效的營養治療對于改善TBI 病人預后尤為重要，特別是重型TBI病人[43]。

為評價NJT 與NGT 在重型TBI 病人腸內營養的安全性，本研究對1950 年后發表的比較NJT 與NGT 文獻進行分析。結果表明：NJT 組病人的嘔吐反流、誤吸、腹瀉、消化道出血、肺部感染均低于NGT 組，差異具有統計學意義。究其原因主要考慮以下3 點。首先，重型TBI病人由于不同程度顱內壓增高與下丘腦功能紊亂，極易致胃蠕動功能下降[44]，出現胃殘留量明顯增加，胃排空時間延長以及對腸內營養的相對不耐受[45]，常伴有嘔吐、反流、誤吸等，大約50%病人對腸內營養不耐受[46]，這是NGT 在腸內營養輸注造成嘔吐、反流、誤吸的重要原因。十二指腸和空腸的神經支配與胃不同，而腸道功能相對影響較少，且NJT 在腸內營養輸注與NGT 相比，遠離咽喉和支氣管，加之有幽門和屈氏韌帶的作用，故嘔吐、反流、誤吸的發生機會相對較少[47]，可減少不耐受的發生率[48]。其次，腹瀉是腸內營養最常見并發癥，主要原因是腸道菌群失調[49]，研究顯示：NJT可提高營養物質在腸道黏膜的吸收，病原體繁殖被有效抑制，并能避免腸源性感染及菌群移位的進一步發生[50]，加之營養液在腸內還可刺激腸道蠕動，促進胃腸功能恢復，增加消化道黏膜血運，減輕腸黏膜水腫，保持腸內正常菌群分布，以防止出現腹瀉，并可以減少消化道出血的發生率[51-52]。最后，重型TBI 病人因咳嗽無力，胃內容物嘔吐、反流導致的誤吸，是導致肺炎增加的重要原因[53-54]，將腸內營養輸注途徑從NGT 改為NJT 已被證明可減少反流[55]、肺炎[14,16,56]的發生率，主要考慮經NJT喂養可減少危重病人的喂養不耐受[57]。

本研究的局限性主要包括：①本次納入的30篇文獻中，24 篇為中文，納入的英文文獻僅有6 篇，納入文獻的整體質量在一定程度被降低。②本研究僅將NJT 與NGT 進行Meta 分析，納入研究的重型TBI程度、管飼開始時間及腸內營養制劑的不同，未進一步進行亞組分析，各種混雜因素在一定程度上會影響結果。因此，未來需設計多中心的RCT，為臨床決策提供更加可靠的循證醫學證據。

綜上所述：NJT 在重型TBI 病人行腸內營養的總體安全性優于NGT，NJT 組嘔吐反流率、誤吸率、腹瀉率、消化道出血率、肺部感染率明顯低于NGT組。NJT 在重型TBI 病人行腸內營養時與NGT 相比，安全性更高。