新醫改背景下三級公立醫院績效考核管理方法研究

葛菁 王小亮

[摘 要]文章梳理新醫改背景下三級公立醫院績效考核管理方法的應用進展，重點闡述以資源為基礎的相對價值比率、關鍵績效指標、平衡計分卡法、360度績效反饋法四種績效管理方法的優缺點及主要應用領域，旨在為我國公立醫院的精細化管理和高質量發展提供參考。

[關鍵詞]績效考核管理；關鍵績效指標；平衡計分卡法；360度績效反饋法

中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：A 文章編號：1674-1722（2024）10-0043-03

2021年《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》中明確指出以績效管理為基礎的精細化發展模式已成為未來5年內醫院的重點發展方向。在高質量發展的時代背景下，國家對公立醫院的績效考核工作和精細化管理提出了新要求。國家公立醫院改革必須堅持公益導向性原則，實現這一目標的關鍵在于科學合理地構建與完善醫院績效管理體系[ 1 ]。

一、以資源為基礎的相對價值比率（RBRVS）

美國哈佛大學教授William Hsiao研究團隊1979年首次提出以資源為基礎的相對價值比率（Resource Based Relative Value Scale，RBRVS），歷經10余年開發，構建以與醫院消耗的資源相對應產生的價值為衡量標準，核算醫院如何支付醫師薪酬的價值體系，其目的是避免醫療資源嚴重浪費的問題[ 2 ]。

RBRVS主要涉及三個方面的資源投入要素：一是醫師工作量，包括醫生完成醫療服務的時間、臨床專業能力、體力和腦力消耗、工作風險和病人潛在風險壓力等；二是醫療支出，即醫師在完成診療過程中支出的人力、設備耗材、薪水等；三是醫生專業責任險等，計算公式為：以資源為基礎的相對價值比率=（醫師工作量+醫療支出+醫生專業責任險）*地區調整系數，地區調整系數考慮不同地區成本不同，此值須根據實際情況來確定。

（一）RBRVS的優點

RBRVS績效考核管理方法與我國對公立醫院的薪酬改革要求一致，更能體現醫師的技術水平和勞動價值，促進績效考核管理向科學化、合理化、精細化發展。臺灣地區長庚醫院是國內最早實施RBRVS的醫院之一，目前國內多個地區多家醫院均已使用RBRVS績效考核管理方法并取得了較好的效果。軍隊醫院采用RBRVS績效考核管理方法，既可以降低成本，又可以提高醫療服務質量和水平。將RBRVS績效考核管理方法融入本土化改革，應用于公立醫院的績效考核管理中，可顯著推動醫院的高質量發展。

（二）RBRVS的缺點

我國的《醫療服務操作項目分類與編碼》不能與美國《當前診療操作專用碼》（Current Procedural Terminology，CPT）相對應，RBRVS績效考核管理方法從國家層面推廣難度較大。另外，RBRVS績效考核管理方法沒有考慮疾病復雜程度、病人治療結果等因素，單純地利用不同醫療服務項目相對價值具有一定的局限性。DRGs（Diagnosis Related Groups）疾病診斷相關組將相對權重和病例綜合指數納入其中，既體現了患者疾病的復雜與嚴重程度，又在一定程度上克服了RBRVS績效管理方法的缺點。

目前，我國很多醫院在應用RBRVS過程時將其與DRGs相結合，減少了患者住院時間和醫療費用，降低了病死率，提高了醫療質量，對于推動醫院高質量發展具有較好的實踐價值。

二、關鍵績效指標（KPI）

關鍵績效指標（Key Performance Indicantors，KPI）最初是源于經濟學中“二八定律”——80%的工作任務是由20%的關鍵行為完成的，少數關鍵指標對整體有決定性的作用。KPI是將戰略目標向內部具體的可操作性目標轉化的過程，是績效管理的基礎。KPI對醫院頂層設計要求較高，在實施過程中應嚴格遵循現代管理學大師Peter Drucher提出的SMART原則。

具體化（Specific，S），指在管理過程中設計的關鍵指標是明確具體的。

可衡量（Measurable，M），指關鍵指標是可以經過明確的數據來衡量是否達到目標。

可實現（Attainable，A），指關鍵指標是可以實現的；

相關性（Relevant，R），指關鍵指標和其他指標具有相關性。

時限性（Time-bound，T），指關鍵指標具有明確的完成期限[ 3 ]。

（一）KPI的優點

KPI是戰略導向的管理體系，在績效管理中，其能夠將宏觀的戰略組織目標逐層分解，轉化為微觀操作性強、可測量的具體客觀指標，結合SMART原則，制定關鍵指標評價體系，用來評估整體戰略實施效果。KPI目前主要應用于國家三級公立醫院績效考核、醫院績效管理、醫院基礎建設項目績效考核等方面，均取得了較好的效果。

例如，在新醫改和醫院高質量發展背景下，KPI與DRG相結合應用于醫院績效管理中，以病組點數為核心指標，兼顧病種分層分類設計關鍵指標，明確劃分外科醫生和麻醉指標，同時關注藥耗占比、醫護分擔等其他指標，以1年為期限，分別從醫院服務質量、服務能力、服務效率三方面對該組合方案進行評價，數據證實該管理模式可以調動全院人員積極性，促進醫院高質量發展。

（二）KPI的缺點

一是KPI指標在界定時主要依靠經驗選取，有可能會導致制定的關鍵指標缺乏科學性，導致整個KPI頂層設計方向偏移。

二是目前醫院在實施KPI績效管理的過程中，很多考核工作依賴人工完成，未來醫院需進一步完善績效考核信息化工作，在提升工作效率的同時又不失客觀公正。

三是考核方案中可能會存在“一刀切”的現象，長此以往，會降低工作人員的積極性。如果將KPI和RBRVS或DRG相結合，將員工工作能力、病人病情復雜程度等納入考核范圍，制定向風險技術含量高的臨床科室人員傾斜的考評制度，將會激發員工的潛能和積極性。

三、平衡計分卡法（BSC）

美國哈佛大學教授羅伯特·卡普蘭和復興國際咨詢企業CEO 戴維·諾頓兩人于1992年首次提出平衡計分卡法（Balanced Score Card，BSC）[ 4 ]。BSC從財務、內部運營、客戶、學習與成長四個維度將組織戰略層目標落實為可量化管理的績效考核指標和目標值，便于醫院建立全面、科學合理的績效管理體系。

BSC包括四個維度。

一是財務維度。醫院作為公益性單位，建立可持續的財務指標和補償機制尤為重要。

二是內部運營維度。優化醫院內部的業務流程管理，提高醫院的醫療服務質量和服務效率。

三是客戶維度。醫院的主要受眾群體是患者，患者滿意度和良好的就醫體驗直接關系到醫院的口碑和業務量。

四是學習與成長維度。高精尖的醫療技術和服務水平是醫院良性發展的核心競爭力，重視人才引進，加強人才梯隊建設，加大科研創新投入，可以促進醫院可持續健康發展。

（一）BSC的優點

BSC的優點是將整體目標細化為具體的指標，形成整體的、客觀的、相關聯的指標評價體系，達到財務指標與非財務指標相平衡，實現內部群體（內部業務流程、員工）和外部客戶（患者）之間的利益均衡。BSC目前主要應用于醫院整體、行政部門、護理工作等方面的績效管理體系的設計與構建。例如，某公立中醫院在DRG支付背景下，結合BSC理論構建的控制醫院運營成本、盤活人力資源、提高患者滿意度等維度的綜合績效管理體系，可以推動醫院學科的內涵式發展。

（二）BSC的缺點

一是BSC的四個維度各個指標（共三級）確定過程相對復雜。每個維度指標數量較多，需要相關領域專家初步擬定及兩輪專家函詢，依據層次分析法確定各級指標的權重，在數據指標收集和整理過程中的運行成本較高。

二是實施過程中可能存在難度。BSC實施的基礎是醫院的組織戰略目標明確清晰，需要領導層對組織戰略目標有較高的理解、分解能力，因BSC涉及維度較多、部門較廣，且實施過程中對各維度間的平衡性要求較高，領導者可能需要耗費大量精力，分解和協調各部門的工作任務。

在臨床績效考核應用過程中，可以將BSC與KPI方式相結合，形成以BSC為理論框架、綜合考慮KPI的績效考核體系，這樣既能篩選出關鍵指標，解決指標涉及面廣、運營成本較高的問題，又可將績效考核各方面如成本控制、醫療效率與質量安全、滿意度、人才培養等指標納入其中，具有實用性、科學性和合理性。

四、360度績效反饋法

360度績效反饋法是20世紀70年代隨著歐美等發達國家對精細化管理的重視發展起來的，最早是由英特爾企業提出并加以實施的[5]。該管理方法建立在心理學基礎上，目前廣泛應用于人力資源、教育領域等，近年來逐步應用于醫院績效考核領域。考評結果在反饋過程中要注重方式方法，使評價對象接受自身的優點與不足，避免激發矛盾，影響團隊凝聚力，在績效考核中適用于職工隊伍素質高、部門管理健全的醫院。

（一）360度績效反饋法的優點

360度績效反饋法來自上下級、外部、員工自身等多方面的評價，獲得的信息更加全面。與傳統上級對下級的考核方式不同，雙向考核、雙向評價會使個人偏見率最小化，保證考核信息的準確性。在考核反饋過程中，管理層與員工開展雙向溝通與交流，有助于提高員工的參與度和積極性。

360度績效反饋法目前主要應用于醫院行政科室績效管理、醫院行政中層考核以及護士長績效考核中，克服了傳統考評中指標不量化就無法考評、評估內容不全面、反饋評價流于形式等弊端，使考評結果更加透明、公正，從上級、同事、下屬、外部工作環境等多個角度進行客觀公平的考核。例如，山東青島某醫院運用360度績效反饋法考評119名護士長，收集其上下級、同事、患者等方面的主觀考評信息，結合客觀指標測評2年內的得分變化。結果發現，360度績效反饋法可以全面提升護士長隊伍的素質和綜合能力，提高患者、護士及護士長的滿意度。

（二）360度績效反饋法的缺點

360度績效反饋法在實施過程中，一方面，面臨培訓考核難度較大的情況，如果不能對考評者和被考評者進行統一恰當的培訓，在結果反饋時可能會造成結果偏倚、被考評者產生抵觸情緒，導致組織氛圍緊張；另一方面，在考評過程中容易受人際關系、責權不對等造成的推卸責任等主觀因素的影響，員工在工作問題上容易帶入個人情緒，影響反饋結果的公正性和客觀性。

為了克服以上缺點，在實際操作過程中建議運用騰訊會議、釘釘等多種遠程培訓方式對考評者和被考評者進行統一培訓，盡量減少員工主觀因素對結果的干擾，同時增加樣本量，利用信息化技術處理數據，使考核結果更加客觀公正。在結果反饋階段使用書面反饋，獎勵考核優秀的員工，對考核較差的員工針對性開展培訓，提升全院職工的工作能力和綜合素質。

五、結語

在我國醫藥衛生體制改革的大環境下，公立醫院管理層應根據自身的實際情況，選取一種或多種組合的績效考核管理方法。由于每種績效考核管理方法均存在優勢和局限性，建議醫院管理者在最終確定績效考核管理方法前，開展較多的科學研究與實地預調研，根據調研結果選取科學性強、實用性強、最符合醫院健康發展規律的績效考核管理方法，切實發揮好績效考核指揮棒的作用，推動醫院高質量發展駛入快車道，促進公立醫院體制改革政策落地見效。

參考文獻：

[1]崔迎慧，吳正一，周禮明，等.上海某三甲醫院內部績效考核指標體系構建研究[J].中國醫院管理，2015（11）：10-12.

[2]William C. Hsiao，Peter Braun，Edmund R Becker，Stephen R. Thomas. The Resource-Based Relative Value Scale： Toward the Development of an Alternative Physician Payment System[J]. JAMA： The Journal of the American Medical Association，1987.

[3]吳佳瑩.SMART原則在醫院崗位綜合目標管理中的應用[J].現代醫院，2013（05）：1-3.

[4]吳悠.H醫院績效管理方法應用研究[D].北京理工大學，2015.

[5]陳肖敏，盛潔華，童彬，等.分階段360度績效反饋護士評價體系在手術室的構建和實施[J].中華護理雜志，2013（12）：1074-1076.