急性心肌梗死病人復蘇工作延遲風險及救治效果

徐東升 林文風 李惠萍 高萍 張小紅 張國文 李嘉欣 聶歡歡

Risk analysis and treatment effect of delay in resuscitation effort in patients with acute myocardial infarction

XU Dongsheng， LIN Wenfeng， LI Huiping， GAO Ping， ZHANG Xiaohong， ZHANG Guowen， LI Jiaxin， NIE Huanhuan

The First Affiliated Hospital of the University of Science and Technology of China（Anhui Provincial Hospital）， Anhui 230000 China

Corresponding Author ?LIN Wenfeng， E?mail： 21507686@qq.com

Keywords??acute myocardial infarction，?AMI；?delay in resuscitation；?risk factors；?emergency treatment；nursing

摘要??目的：探討影響急性心肌梗死（AMI）病人復蘇工作延遲的影響因素，并確定其對急診科救治效率及治療時機的影響。方法：回顧性調查2020年1月1日—2022年1月1日在安徽省合肥市某三級甲等醫(yī)院急診科就診的急性心肌梗死病人，調查病人的一般資料、急診擁擠指標、急診生命體征、急診救治相關指標等，分析急性心肌梗死病人復蘇工作延遲的影響因素。結果：共納入753例急性心肌梗死病人，其中復蘇工作延遲組228例，占30.3%。年齡、急診主訴、入院方式、就診時間、經(jīng)皮血氧飽和度、改良早期預警評分是心肌梗死病人復蘇工作延遲的影響因素。復蘇工作延遲組急診滯留時間長于非復蘇工作延遲組，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、門球時間達標比例低于非復蘇工作延遲組（P<0.05）。結論：年齡<45歲、主訴胸悶及其他癥狀群、自行入院、夜間就診為急性心肌梗死病人發(fā)生復蘇工作延遲獨立危險因素，復蘇工作延遲可能會導致急性心肌梗死病人錯過最佳治療時機而影響急診救治效果。

關鍵詞??急性心肌梗死；復蘇延遲；風險因素；急診救治；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.11.023

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）病人復蘇工作通常包括血流動力學監(jiān)測、高級氣道管理、機械通氣、除顫、心肺復蘇等治療方式，是急診關鍵且對時間敏感的醫(yī)療行為^[1]。當危重病人到達急診室被分配為低敏度分診評分，沒有及時進入復蘇區(qū)，即會造成復蘇工作延遲（delay in resuscitation effort，DRE）?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2019概要》指出，急性心肌梗死是主要心血管的死亡原因，且絕大多數(shù)首診于急診科。根據(jù)《急診預檢分診專家共識》及《急診預檢分診標準》，急性心肌梗死病人需立即進入復蘇區(qū)，接受急診最大優(yōu)勢資源支持。在急診科入路期間，DRE可能會影響急性心肌梗死病人急診救治效果和臨床結局。研究報道，約有一半急性心肌梗死病人因繞行進入復蘇區(qū)而引起DRE^[2]。Chen等^[3]研究表明，急診擁擠可影響分診時效和急診處置結果。Aydogdu等^[4]研究表明，性別、主訴可能導致診斷延遲。Weber等^[5]研究表明，高峰期潛在的分診耗時可能是導致高危病人DRE的原因。目前尚未檢索到國內研究對急性心肌梗死病人發(fā)生DRE的調查。故本研究旨在探討急性心肌梗死病人發(fā)生DRE的獨立影響因素及其對急診救治效果的影響，以求在發(fā)生不可逆的心肌損傷之前發(fā)現(xiàn)處于缺血早期階段的病人，為優(yōu)化胸痛救治路徑提供思路。

1 ?對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月1日—2022年1月1日在安徽省合肥市某三級甲等醫(yī)院急診科收治的所有急性心肌梗死病人為研究對象，急性心肌梗死診斷標準參照《急性心肌梗死診斷和治療指南》^[6]。納入標準：1）年齡≥18歲；2）配合預檢分診護士完成相關檢查或詢問病史者。排除標準：1）患有嚴重活動性感染、肝、腎、腦疾病的病人，如重癥肺炎、膿毒血癥或惡性腫瘤；2）急診救治記錄/指標不完整的病人。樣本量計算：N=U_α²p（1-p）/d²。其中U_α為U臨界值表中雙側概率欄對應α的臨界值，p表示目標總體率的假定估計值（50%），d為允許誤差（3%～4%），計算結果為601～1 068例^[7]。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，批號：2022?ky020。

1.2 研究方法

1.2.1 調查指標

從急診預檢分診記錄單、急診電子病歷、急診電子護理記錄單等登記數(shù)據(jù)庫中獲取病人資料，具體如下。

1.2.1.1 一般資料

包括病人年齡、性別、入院方式、就診時間、急診主訴（典型心源性胸痛、胸悶、其他癥狀群）。

1.2.1.2 急診擁擠指標

匯總病人入急診當日（08：01至次日08：00）急診就診總例次、急診內科就診例次、急診搶救例次（進入搶救室救治的例次）、急診“120”例次（由“120”護送至急診就診的例次）、急診住院例次（就診急診科最終收治入院的例次）。

1.2.1.3 急診生命體征

包括體溫、心率、呼吸、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO₂）、及改良早期預警評分（Modified Early Warning Score，MEWS）。MEWS根據(jù)體溫、心率、呼吸、收縮壓和意識5個指標的不同數(shù)值及水平計算得分，其中體溫計0～2分，其余計0～3分，總分0～14分，得分越高，表示病情越重。由經(jīng)統(tǒng)一培訓且具有預檢分診資質的護士，在急診預檢分診時由統(tǒng)一的檢測設備進行采集、登記和評分。

1.2.1.4 急診救治相關指標

1）搶救室滯留時間：為進入搶救室至離開搶救室的電子記錄時間之間的間隔；2）急診滯留時間（emergency department length of stay，EDLOS）：為急診科入院時間與臨床醫(yī)生在急診室對病人關于目標處置做出決定的電子記錄時間之間的間隔，≤4 h為“未超時”，>4 h為“超時”^[8]；3）門球時間（door to balloon time，D?to?B）：進入醫(yī)院大門至球囊擴張時間，<90 min為達標，≥90 min為未達標^[9]。

1.2.1.5 DRE

為病人在到達急診經(jīng)急診預檢分診后沒有直接進入復蘇區(qū)，而是在最初停留的其他地方后進入復蘇區(qū)為DRE，反之則為非DRE。DRE時間為急診預檢分診開始至復蘇工作開始的電子記錄時間之間的間隔^[1]。

1.2.2 統(tǒng)計學方法

采用EpiData 3.1軟件由雙人進行獨立錄入，邏輯糾錯后，采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)、四分位數(shù)[M（P₂₅，P₇₅）]表示，行t檢驗或秩和檢驗；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ²檢驗或Fisher確切概率法。將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量，是否發(fā)生DRE作為因變量，使用逐步向前法構建Logistic回歸方程。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結果

2.1 急性心肌梗死病人一般資料及影響發(fā)生DRE的單因素分析

共納入753例急性心肌梗死病人，其中男527例，女226例；年齡（64.55±14.61）歲。根據(jù)是否存在DRE分為DRE組及非DRE組，DRE組228例（30.3%），非DRE組525例（69.7%）。兩組間年齡、入院方式、就診時間、急診主訴、急診搶救例次、急診“120”例次、急診住院例次、體溫、收縮壓、SpO₂、MEWS得分差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表1。

2.2 急性心肌梗死病人發(fā)生DRE的多因素分析

以DRE作為結局指標，將年齡、急診主訴、入院方式、就診時間、急診搶救例次、急診“120”例次、急診住院例次、SpO₂、MEWS得分納入Logistic回歸分析，采用逐步向前法進行分析。結果顯示，年齡、急診主訴、入院方式、就診時間、SpO₂、MEWS得分是心肌梗死病人DRE的影響因素，詳見表2、表3。

2.3 急性心肌梗死病人DRE情況與急診救治指標比較

753例急性心肌梗死病人中，50例（21.9%）DRE時間≤30 min；33例（14.5%）>30～<60 min；145例（63.6%）病人≥60 min。急性心肌梗死病人DRE情況與急診救治指標比較，結果顯示，DRE組急診滯留時間及超時滯留比例高于非DRE組，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronaryintervention，PCI）、D?to?B達標比例低于非DRE組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表4。

3 ?討論

3.1 急性心肌梗死病人發(fā)生DRE情況

本研究結果顯示，急性心肌梗死老年病人是DRE高發(fā)群體。Atzema等^[10]研究表明，低敏度分診與年齡呈正相關。Thylén等^[11]調查研究顯示，不同年齡病人醫(yī)療接觸延遲時間差異無統(tǒng)計學意義。與本研究部分結論存在分歧，可能由于結局指標不一致。研究表明，DRE主要集中在典型心源性胸痛群體^[12]。本研究結果顯示：急性心肌梗死病人中自行入院356例（47.3%），DRE組151例（66.2%）急性心肌梗死病人選擇自行入院?！吨袊赝粗行馁|控報告（2021）》^[13]顯示，全部ST段抬高性心肌梗死病人中自行來院病人占比55%，與研究結果基本一致。表明大部分急性心肌梗死病人缺乏疾病風險預警意識，普及急性心肌梗死急救安全教育知識、提高高危群體“120”呼叫率勢在必行。本研究結果顯示，DRE組與非DRE組當日的急診搶救例次、“120”例次、住院例次不同（P<0.05），當搶救室滯留過多、住院床位稀缺時，分診護士更傾向于緩解搶救室壓力而導致分診不足^[14]。

3.2 急性心肌梗死病人發(fā)生DRE的影響因素

本研究結果顯示，年齡、急診主訴、入院方式、就診時間、SpO₂、MEWS評分是心肌梗死病人發(fā)生DRE獨立危險因素。

3.2.1 年齡

本研究結果顯示，相比于老年人，青年急性心肌梗死病人發(fā)生DRE風險更高，這可能是由于：1）青年病人情緒易激動，易對分診護士的問診產生抵抗情緒，只希望盡早得到醫(yī)生的治療^[15]，增加了分診護士信息采集的難度，易致分診不足；2）急診胸痛就診率較高，研究顯示，胸痛病人占內科急診的30%左右^[16]，且心源性疾病多發(fā)于老年病人，故護士容易“選擇性忽略”青年病人。年齡指標對預檢分診不夠敏感，隨著青年急性心肌梗死發(fā)病率的提高，分診護士需提高對青年病人的保護意識，盡量進行分流。

3.2.2 急診主訴

本研究結果顯示，相比于典型心源性胸痛，胸悶和其他癥狀群的急性心肌梗死病人發(fā)生DRE的風險更高，分別為2.953倍和3.105倍。可能由于癥狀高度起源于心臟的人更有可能接受心電圖篩查，醫(yī)療接觸更早。研究顯示，約1/4的ST段抬高性心肌梗死病人就診無典型胸痛癥狀，且無典型胸痛病人就診時間晚，接受PCI的比例低，院內死亡率高^[17]。隨著調查深入，不典型胸痛^[18]、無痛性體征^[19]、心外癥狀^[20]、創(chuàng)傷合并疼痛^[21]等多元化癥狀體征增加了分診難度，但是傳統(tǒng)分診思維的禁錮仍讓護士分診重心更加傾向典型心源性胸痛病人^[22]，經(jīng)驗分診是當前胸痛預檢分診迫切需要解決的頑疾。建議通過病史和體格檢查分診胸痛病人，以助于提高分診準確性。

3.2.3 入院方式

本研究結果顯示，相比于自行入院的病人，由“120”護送和外院轉入的急性心肌梗死病人救治相對及時，發(fā)生DRE風險較低。崔彩艷等^[23]對不同入院方式急性心肌梗死病人的救治時效率比較結果顯示，外院轉入救治最為及時，自行入院院內延誤最為嚴重，病人預后也較差，與本研究結果一致。這可能是由于轉院組在到達急診科前部分已具備心電圖或相關檢查資料，擁有更為明確的分診證據(jù)，分診護士具有更為充足的分診信心，故可減少DRE發(fā)生。

3.2.4 就診時間

本研究結果顯示，夜間就診DRE發(fā)生率（35.79%）高于白天（26.65%），白天就診病人DRE發(fā)生風險更低。與Shahin等^[24]研究結果一致，其表明相較于白天或工作時間就診的病人，夜間就診表現(xiàn)出更多的時間延遲和更長的總缺血時間。夜間醫(yī)務人員相對不足，可能面臨更高的錯誤分診風險，應適當增加人力資源；此外，推薦將就診時間納入診斷方案算法，優(yōu)化分診模型。

3.2.5 SpO₂及MEWS評分

本研究結果顯示，SpO₂≥95%、MEWS得分低是DRE危險因素，原因可能為：SpO₂≥95%僅提示該病人可能生命體征參數(shù)平穩(wěn)，但不能全面反映其真實生理狀態(tài)，以單一指標評估病情會增加DRE發(fā)生風險；其次，MEWS得分對評估高危胸痛存在局限性，醫(yī)務人員過度依賴MEWS得分會導致部分高風險病人不正確分流，進而引發(fā)DRE，與本研究前期調查結果^[25]一致。因此，生命體征平穩(wěn)需結合心電圖或肌鈣蛋白水平等高敏感指標綜合評估心血管疾病風險，才能安全地作為高危病人的排除依據(jù)。

3.2.6 急診擁擠指標

本研究結果顯示，急診擁擠指標是DRE的獨立影響因子，這與Weber等^[5，10]的觀點存在爭議，可能是由于后者結論僅基于分析其組間差異性和相關性，而本研究基于差異性的基礎上進一步采用回歸方程，更具說服力；其次，研究間對急診擁擠的定義標準也存在偏差。

3.3 DRE對急性心肌梗死病人急診救治的影響

本研究結果顯示，DRE組急診滯留時間長于DRE組，PCI治療、D?to?B達標比例低于非復蘇工作延遲組（P<0.05）。表明非DRE組病人由于能夠更早搶救，及時接受更全面的急診資源，從而縮短了急診滯留時間和心肌缺血總時間，為行急診PCI爭取了機會。與之相反，DRE導致了急診滯留時間超時，致使部分急性心肌梗死病人錯過心肌缺血再灌注時間窗口，限制了PCI治療的可用性和潛在益處；并且，也嚴重制約了PCI病人的D?to?B達標率。Koul等^[26]研究表明，心肌缺血時間每延遲30 min，病死率增加7.5%，心力衰竭發(fā)生率增加10%左右，院內延誤可增加急性心肌梗死院內主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率。Zhou等^[27]調查研究顯示，許多病人由于院內識別和評估的延誤，未接受急診干預，與插管密切相關。因此，本研究認為DRE可能會對急性心肌梗死病人造成不可逆損害，部分治療失敗很可能源于DRE，進而嚴重影響其預后。制定特異性分診策略及資源調動方案對改善急性心肌梗死的結局意義重大。

3.4 本研究局限性

1）本研究為回顧性分析，無法對不完整、不準確或丟失的數(shù)據(jù)進行調整，可能會產生偏倚；2）時間跨度、人員調整可能會造成分診培訓未標準化；3）在多元文化城市環(huán)境中，復雜的病史和語言障礙可能會額外延長DRE時間，需進一步開展多中心前瞻性研究。

4 ?小結

綜上所述，主訴非典型心源性胸痛、夜間自行入院的青年病人是發(fā)生DRE的獨立影響因素，建議在SpO₂、MEWS得分的基礎上結合其他高特異性指標綜合評估心血管疾病風險；同時，DRE會影響急性心肌梗死病人急診救治效率和臨床結局，推薦臨床根據(jù)特點制定特異性分診策略及資源調動方案。

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（收稿日期：2023-05-13；修回日期：2024-05-20）

（本文編輯?曹妍）