基于三維質量結構模型構建婦科腫瘤病人加速康復評價指標體系

Construction of evaluation index system for enhanced recovery of patients after gynecological tumor surgery based on the three?dimensional quality structure model

WANG Xiaoxiao， SUI Lili， LIU Xiuhuan， CHA Haimei， XU Xueyun， XU Xiao

Affiliated Hospital of Jining Medical University， Shandong 272000 China

Corresponding Author "XU Xiao， E?mail： 18678712950@163.com

Abstract "Objective：To construct an evaluation index system for enhanced recovery of patients after gynecological tumor surgery.Methods：Evaluation index system for enhanced recovery of patients after gynecological tumor surgery was constructed through literature review and expert inquiry.And the weight of each index was determined by sampling were precedence chart method and analytic hierarchy process.Results：Two rounds of expert inquiry were conducted，with a questionnaire response rate of 100%，expert authority coefficients of 0.936 and 0.950，respectively.In the second round of expert inquiry，the Kendall harmony coefficient ranged from 0.556 to 0.764（all Plt;0.001），the coefficient of variation for second?level indexes ranged "from 0.000 to 0.178，and the coefficient of variation for third?level indexes ranged from 0.000 to 0.193.The final evaluation index system for enhanced recovery of patients after gynecological tumor surgery included 3 firs?level indexes，9 second?level indexes and 52 third?level indexes.Conclusions：The evaluation index system for enhanced recovery of patients after gynecological tumor surgery construct in this study is scientific and reliable，which can standardize the "implementation of "enhanced recovery after surgery，ensure patient safety，and provide scientific basis for the quality evaluation of "perioperative "enhanced "recovery of patients after gynecological tumor surgery.

Keywords """gynaecology；"tumor；"enhanced recovery after surgery；"evaluation index；"Delphi method；"nursing

摘要""目的：構建婦科腫瘤病人加速康復評價指標體系。方法：通過查閱文獻、專家函詢構建婦科腫瘤病人加速康復評價指標體系，采用優序圖法和層次分析法確定各指標權重。結果：兩輪專家函詢問卷有效回收率均為100%，專家權威系數分別為0.936和0.950，第2輪專家函詢肯德爾和諧系數為0.556～0.764（均Plt;0.001），二級指標變異系數為0.000～0.178，三級指標變異系數為0.000～0.193。最終形成的婦科腫瘤病人加速康復評價指標體系包括3項一級指標、9項二級指標、52項三級指標。結論：構建婦科腫瘤病人加速康復評價指標體系具有科學性、實用性，可規范婦科腫瘤手術加速康復外科的實施，保障病人安全，為婦科腫瘤病人圍術期加速康復質量評價提供科學依據。

關鍵詞""婦科；腫瘤；加速康復外科；評價指標；德爾菲法；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.06.009

近年來，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念被提出，如何讓病人享受優質而廉價的醫療服務并快速康復出院成為新醫改的重要目標。ERAS由丹麥外科醫生Kehlet于1997年首次提出，是指在外科圍術期通過多學科協作模式采取一系列基于循證醫學的優化措施，減少圍術期應激反應，降低術后并發癥發生率，縮短術后住院時間^[1]。已有研究證明，ERAS為醫療保健系統帶來很大的臨床改善^[2]和成本效益^[3]。與其他腹部手術相比，婦科腫瘤手術操作復雜，具有技術要求高、標準術式少、術式變化大等臨床特點。近年來，ERAS相關路徑被逐步應用于婦科腫瘤手術，但圍術期各條目執行度不一，不同程度地影響了病人臨床結局^[4]。故建立適用于我國國情的婦科腫瘤ERAS體系意義重大^[5]。如何將以循證為基礎的ERAS方案更好地應用于臨床，構建一個科學合理、適合我國國情的婦科腫瘤病人加速康復評價指標體系是當前亟須解決的問題。Donabedian提出的三維質量結構模型是國內外公認的、被廣泛應用于評價醫療保健服務質量的模型。本研究基于三維質量結構模型，以婦科腫瘤病人為目標人群，應用德爾菲法構建婦科腫瘤病人加速康復評價指標體系，旨在規范婦科領域加速康復護理行為，提升專科專病護理質量，為ERAS的實施效果提供客觀評價依據。

1 "資料與方法

1.1 成立課題組

課題組共6名成員，其中正教授、副教授各1名（均為婦科主任），從事婦科護理工作15年的婦科護士長2名，主管護師2名（其中1名為碩士研究生）。課題組成員負責查閱文獻、篩選指標、擬定評價指標體系初稿、遴選專家、編制專家函詢問卷、整理專家函詢意見、對結果進行統計分析等。

1.2 初步構建評價指標體系

課題組成員以“加速康復外科”“快速康復外科”“快通道外科”"“婦科腫瘤”“德爾菲”“ERAS”“enhanced recovery after surgery”"“FTS”"“fast track surgery”"“gynecological oncology”"“Delphi”等為檢索詞檢索中國知網、萬方數據庫、維普中文科技期刊數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、EMbase等數據庫，對檢索獲得的文獻進行匯總。參考國內外已發布的婦科/腫瘤加速康復專家共識^[6?10]，篩選、歸納評價指標。課題組成員邀請15名婦科專業醫療與護理專家對ERAS的重要護理項目進行分析與判斷，結果顯示，專家對本研究擬定的術前、術中、術后21個護理項目總認可率均在83%以上。將專家評價結果作為婦科腫瘤病人加速康復評價指標體系構建的重要依據，初步構建出以三維質量結構模型為理論基礎的婦科腫瘤病人加速康復評價指標體系。

1.3 遴選函詢專家

納入標準：1）熟悉ERAS，具有本科及以上學歷、副高級及以上職稱的婦科醫生；或具有本科及以上學歷、中級及以上職稱的婦科護理管理人員；或具有本科及以上學歷、中級及以上職稱，從事婦科ERAS護理工作年限gt;5年的臨床護士。2）簽署知情同意書，自愿參與本研究，并能完成2輪函詢工作。

1.4 編制專家函詢問卷

擬訂專家函詢問卷初稿，通過預調查對問卷初稿進行修改，最終形成首輪專家函詢問卷，包括4個部分。1）前言：簡述研究目的、意義和填表方法。2）專家基本情況調查表。3）問卷正文：采用Likert 5級評分法對指標重要性進行評分，“不重要”“不太重要”“一般重要”“比較重要”“很重要”依次計1、2、3、4、5分；同時設刪除、修改及原因欄，專家可對指標進行增刪和修改。4）專家的判斷依據和熟悉程度咨詢表：判斷依據包括理論分析、實踐經驗、參考資料和直觀選擇4個條目，每個條目根據對專家判斷的影響程度分為“大”“中”“小”3個層次^[11]；熟悉程度分為“非常熟悉”“比較熟悉”“一般熟悉”“不太熟悉”“很不熟悉”5個層次，依次計1.0，0.8，0.5，0.2，0.0^[12]。

1.5 進行專家函詢

于2022年6月—11月進行兩輪專家函詢。課題組成員與專家取得聯系，征得專家同意后，通過郵箱或微信向專家發放函詢問卷。根據填表說明檢查各專家所填問卷的準確性，填寫不符合邏輯的問卷被認定為無效。以重要性評分gt;3.50分、滿分比gt;20%、變異系數（CV）lt;0.25為指標納入標準^[13]。對不滿足納入標準但專家認為可以納入的指標，課題組成員集體討論決定是否納入。第1輪專家函詢問卷全部收回后根據專家意見對問卷進行修改和完善，附第1輪專家函詢的專家意見后形成第2輪專家函詢問卷。根據第2輪專家函詢結果進行數據統計分析，確定指標權重。

1.6 統計學方法

采用Excel 2007軟件錄入數據，采用SPSS 22.0 軟件對結果進行統計描述和數據分析。專家一般資料用頻數、構成比（%）、均數±標準差（x±s）進行描述；專家積極性用問卷回收率表示；專家權威性用權威系數（Cr）表示；各級指標重要性采用重要性評分表示；專家意見協調程度采用CV和肯德爾和諧系數（Kendall's W值）表示，并進行顯著性檢驗。采用優序圖法確定一級指標權重，使用層次分析法（AHP）構建層次結構模型，根據各指標的重要程度評分賦值確定二級、三級指標權重，構建判斷矩陣，由判斷矩陣計算三級指標對于二級指標、二級指標對于一級指標和一級指標的相對權重，最終確定各級評價指標的權重系數。

2 "結果

2.1 函詢專家一般資料

本研究共納入4個省份10個城市的32名婦科專家，其中醫療專家12人，護理專家20人；博士2人，碩士12人，本科18人；正高級職稱4人，副高級職稱10人，中級職稱18人；工作年限（19.81±6.29）年。

2.2 專家積極性

本研究2輪專家函詢均發放問卷32份，回收問卷32份，問卷回收率均為100%。第1輪專家函詢18名（56.25%）專家提出修改意見或建議，第2輪專家函詢5名（15.63%）專家提出建議。表明專家對本研究的關注度和認可度較高，積極性較高。

2.3 專家權威性

Cr為判斷依據系數（Ca）與熟悉程度系數（Cs）的算數平均數^[14]。本研究兩輪專家函詢Cr分別為0.936和0.950。一般認為Crgt;0.7表示權威程度較高^[15]。因此，本研究函詢專家權威程度高。

2.4 專家意見協調程度

Kendall's W值的取值范圍為0～1，Kendall's W值越大表示協調程度越好^[16]。本研究第2輪專家函詢Kendall's W值為0.556～0.764，經χ²檢驗，均Plt;0.001，見表1。第2輪專家函詢二級指標CV為0.000～0.178，三級指標CV為0.000～0.193。說明專家函詢意見協調程度較高。

2.5 評價指標修改情況

結合兩輪專家函詢結果修改意見及建議，經課題組成員討論，最終一級指標無修改；增加二級指標“管理體系”；在二級指標“管理體系”下增加三級指標“成立ERAS小組”“制定ERAS工作流程”，在二級指標“安全管理”下增加三級指標“肺部感染發生率”“盆腹腔粘連發生率”，將三級指標“本專業理論知識考核合格率”修改為“專科理論知識考核合格率”，將三級指標“本專業護理技能考核合格率”修改為“專科護理技能考核合格率”，將三級指標“糾正貧血執行率”“控制血壓、血糖執行率”“營養風險篩查執行率”合并為“術前優化措施執行率”，將三級指標“漏尿發生率”修改為“泌尿系統損傷發生率”，刪除三級指標“腫瘤復發發生率”。最終形成的婦科腫瘤病人加速康復評價指標體系包括3項一級指標、9項二級指標、52項三級指標，見表2。

3 "討論

3.1 構建婦科腫瘤病人加速康復評價指標體系的必要性及重要性

隨著醫學發展和優質護理的不斷深入，公眾對護理服務的期望值也不斷攀升。如何保證護理質量的持續提升與改進是護理管理者目前面臨的難題。近年來，婦科腫瘤發病率逐年增加，并呈年輕化趨勢，惡性腫瘤隱匿性強，早期不易發現，復發率高，對病人的生活質量及生命健康造成嚴重威脅。隨著國內外婦科/腫瘤ERAS專家共識的發布^[6?10]，婦科ERAS實踐和研究大量開展。專家共識的制定為婦科ERAS的實施提供了循證依據，但如何將其實施效果進行量化是護理研究者需解決的問題之一。專科專病護理質量評價體系的構建被認為是保障護理質量指標可操作、可量化的重要方法。目前，國內外ERAS要素的實施情況不佳。一項對德國144所醫院婦科腫瘤病人ERAS實施情況的調查結果顯示，49.5%的受訪醫院聲稱在卵巢癌病人原發性減滅術圍術期管理中堅持了70%以上的ERAS要素，在這些醫院中，21%的醫院實施了80%以上的ERAS要素，只有8.4%的醫院執行了90%以上的ERAS要素^[17]。金穎等^[4]對我國25個省份三級甲等醫院婦科圍術期ERAS開展情況進行橫斷面調查，結果顯示，婦科及婦科腫瘤ERAS指南在我國三級甲等醫院未完全落實，5項ERAS要素執行率低于30%，8項ERAS要素執行率為30%～70%，4項ERAS要素執行率超過70%。ERAS的執行力度及病人依從性可對術后恢復速度產生直接影響。Gustafsson等^[18]通過調查發現，與ERAS依從性低（lt;50%）的病人相比，ERAS依從性高（gt;70%或gt;80%或gt;90%）的病人，術后不良結局比例（30 d發病率、并發癥發生率和再入院率）顯著降低，在實施超過70%的ERAS元素后，這種劑量?反應關系最小。可見，構建婦科腫瘤病人加速康復評價指標體系對婦科腫瘤手術ERAS管理的指導和規范、改進和優化具有重要意義。

3.2 本研究構建的婦科腫瘤病人加速康復評價指標體系具有客觀性、科學性、合理性

ERAS作為一種集成創新模式，近年來在外科領域快速發展。Donabedian的三維質量結構模型為評價醫療保健服務質量提供了新視野^[19]。本研究基于三維質量結構模型，通過查閱文獻、專家函詢等構建婦科腫瘤病人加速康復評價指標體系，同時使用AHP法對數據進行處理，使結果的邏輯性和科學性得到強化。本研究兩輪專家函詢問卷回收率均為100%，說明專家對此項研究工作重視。兩輪專家函詢Cr分別為0.936和0.950，故結果可信。本研究第2輪專家函詢Kendall's W值為0.556～0.764（Plt;0.001），二級指標CV為0.000～0.178，三級指標CV為0.000～0.193，說明專家函詢意見協調程度較高。以上結果充分說明本研究構建的婦科腫瘤病人加速康復評價指標體系科學、可靠。

3.3 構建的婦科腫瘤病人加速康復評價指標體系有較強的實用性

本研究通過兩輪專家函詢構建的婦科腫瘤病人加速康復評價指標體系包括3項一級指標、9項二級指標、52項三級指標，有利于為婦科腫瘤病人的安全提供保障，為評價ERAS質量提供科學、可行的評價工具，為更好地解決群眾“看病難，看病貴”的問題提供方法，為提高床位周轉率、解決我國當前衛生資源緊張的問題提供可能。3項一級指標中“過程質量”權重（0.562）最高，下設“術前管理”“術中管理”“術后管理”及“出院后管理”4項二級指標及23項三級指標，其中“術后管理”組合權重（0.151）最高，良好的術后管理是病人恢復速度的決定性因素，尤其是多模式鎮痛和術后PONV的預防對病人早期下床活動有很大影響^[9]，而是否下床活動又是引起病人術后VTE的重要因素，由此可見，ERAS各要素之間相輔相成、相互聯系。3項一級指標中“結果質量”權重（0.297）小于“過程質量”，ERAS實施的目的是改善病人臨床結局，因此安全管理和效果評價是ERAS應用效果的重要評價指標，也是推行ERAS持續改進的直接動力。本研究不僅從醫護角度對ERAS實施效果進行評價，同時增加了從病人及家屬角度評價的指標。病人滿意度對于成功實施可持續的ERAS計劃至關重要。Modesitt等^[20]使用Press?Ganey?infoEDGE數據庫評估了136例接受婦科大手術的病人在實施ERAS前后的滿意度，結果顯示，通過實施ERAS方案使病人的疼痛控制改善情況、護理團隊在手術過程中保證病人知情的情況均得到改善，因此，病人滿意度顯著提高。滿意度的提高可顯著增加病人依從性，而依從性的提高對降低術后并發癥發生率、縮短住院時間有重要作用^[17]。3項一級指標中“結構質量”權重（0.141）最低，但其作為婦科腫瘤病人加速康復評價指標體系的前提，可以為ERAS病人提供合理的人力資源配置、安全的環境、充足的物資，是保障護理質量的重要條件，也是ERAS實施的重要基礎，故作用不容忽視。

4 "小結

本研究以三維質量結構模型為理論基礎，通過查閱文獻、專家函詢等構建婦科腫瘤病人加速康復評價指標體系，可為ERAS在婦科病區的實施提供可量化的測評依據。今后擬將專家論證的評價指標體系應用于臨床，進一步驗證各指標的實用性及可操作性，通過不斷完善，進一步增強該評價指標體系的科學性。

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（本文編輯""陳瓊）