基于脈絡學說探討急性ST段抬高型心肌梗死辨證論治

常成成 袁國強 常麗萍 魏 聰 王 磊 孫永輝 賈振華

(1 河北以嶺醫院心血管病科,國家中醫藥管理局中醫絡病學重點學科,石家莊,050090; 2 河北省中醫心血管疾病臨床醫學研究中心,石家莊,050090; 3 吳以嶺全國名老中醫藥傳承工作室,石家莊,050090; 4 河北以嶺醫藥研究院,絡病研究與創新中藥國家重點實驗室,石家莊,050035)

《中國心血管健康與疾病報告2021》顯示,我國心血管患病率持續上升,死亡率高居首位,占居民死亡構成的40%以上,其中急性心肌梗死死亡率自2012年以來持續上升[1]。急性心肌梗死后發生的缺血再灌注損傷、心臟功能受損等病理改變,可進一步誘發心律失常、心室重構、心力衰竭,甚至心源性休克等并發癥,嚴重影響患者近遠期預后[2],導致患者治療負擔日漸加重,疾病防控已刻不容緩。20世紀90年代美國專家Braunwald教授首次提出“心血管事件鏈”概念[3],指出其為高危因素導致動脈硬化、易損斑塊破裂發生心肌梗死、致命性心律失常、心力衰竭至死亡的過程,表現出因果相連、遞進發展、事件突發、后果嚴重的特征。這一概念的提出對急性心肌梗死的防治提出了更為系統的防治要求,指導本病防治理念由單因素、單環節向整體全程干預思維轉變。脈絡學說的提出為本病的系統防治提供了新的治療思路。

1 脈絡學說概述

脈絡學說是絡病理論的學科分支之一,既往吳以嶺院士通過先后主持2項973計劃項目完成了對中醫脈絡學說的系統構建,該學說以脈絡-血管系統病的發生發展規律、基本病理變化、臨床證候特征、辨證論治用藥為主要研究內容,形成了對血管病變防治的系統理論[4]。脈絡學說基于中醫脈絡與現代血管系統解剖結構的同一性以及脈為“奇恒之腑”應當有其特有的生理病理特點[5],提出以“血管”為中心的脈絡-血管系統病概念,脈絡-血管系統病不僅是臨床多種疾病的發病基礎,同時也是包括脈絡自身功能結構損傷的疾病[6]。急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment Elevation Myocardial Infarction,STEMI)發生的主要原因是由冠狀動脈粥樣硬化斑塊急性破裂或侵蝕,血小板激活,繼發冠狀動脈血栓性阻塞,引起心肌缺血、損傷或壞死,屬于心之脈絡損傷導致的疾病,是多種脈絡-血管系統病中的一種。

脈絡學說核心理論為營衛理論[7],源于“營在脈中,衛在脈外”(《黃帝內經·靈樞·營衛生會》),“營衛不通,血凝不流”(《傷寒論·辨脈法》),“血脈相傳,壅塞不通”(《金匱要略·藏府經絡先后病脈證》),“損其心者,調其營衛”(《難經·十四難》)等經典論述,并以上述論述分別高度概括脈絡系統的生理、病理、傳變及治療原則。脈絡學說針對心血管疾病的發病特點,基于“營衛不通,血凝不流”“血脈相傳,壅塞不通”提出“凝”→“壅”→“塞”→“不通”的疾病傳變規律[8]。這與高危因素引起血液凝聚、動脈硬化易損斑塊形成,進而發生急性心肌梗死、心肌梗死后心律失常及慢性心力衰竭的心血管事件鏈傳變進程頗為相似,為脈絡學說指導急性心肌梗死防治奠定了基礎。脈絡學說基于營衛由絡以通交會生化概念,提出“不通”是脈絡血管系統疾病發生發展的基礎,病機的關鍵在于“孫絡-微血管”異常導致的營衛交會生化障礙。孫絡-微血管損傷貫穿急性心肌梗死的整個病情,在急性心肌梗死發生之前,長期的孫絡-微血管異常是動脈粥樣硬化發生發展的重要原因[9-10],而在急性心肌梗死發生時除大中血管發生梗死之外,常伴隨著廣泛的微小血管堵塞、痙攣等病理改變,即使及時行再灌注治療,仍會發生因微血管損傷而出現的心肌無再流現象,是急性心肌梗死后期發生惡性心律失常及心力衰竭的重要誘因,嚴重影響患者的預后[11]。針對這一病機關鍵脈絡學說依據“損其心者,調其營衛”,從廣義的“心主血脈”“血脈虛少,不能榮于五臟六腑”立論,目的通過孫絡-微血管保護達到調和營衛生化,以恢復“心(肺)-血-脈”循環系統的正常功能[12-13]。現代醫學研究也證明以脈絡學說為指導開發的通絡藥物如通心絡、參松養心膠囊、芪藶強心膠囊等也均被證實有明確的“孫絡-微血管”保護作用,在多種心血管疾病治療中發揮了重要作用[14]。

2 脈絡學說指導急性心肌梗死辨證論治

急性心肌梗死包括STEMI、非ST段抬高型心肌梗死(Non-ST Segment Elevation Myocardial Infarction,Non-STEMI)2個主要類型,本文所述急性心肌梗死以STEMI為主。中醫認為本病應歸屬于“真心痛”范疇,“真心痛”具有“手足青至節,心痛甚,旦發夕死,夕發旦死”(《黃帝內經·靈樞·厥病篇》)的發病特點,與急性心肌梗死臨床表現相類。脈絡學說提出其基本病機特點為各種因素引起的脈絡完全性阻塞或閉塞導致血流中斷,屬于脈絡瘀塞范疇[15]。依照中醫“急則治其標,緩則治其本”的疾病處理原則,脈絡學說認為急性心肌梗死為危急重癥,臨床治療應在現行指南診療基礎上進行中西醫結合治療,鑒于再灌注治療為本病最重要的治療手段,因而提出針對急性心肌梗死的再灌注治療術前防治與術后辨證論治理念。

2.1 脈絡學說指導STEMI再灌注治療術前防治 依照現行臨床指南[16],STEMI救治原則為盡早接受再灌注治療,主要包括經皮冠脈介入術和溶栓治療,也有一部分患者需要接受冠狀動脈旁路移植術(Coronary Artery Bypass Grafting,CABG)治療,以最大程度地恢復血流灌注,最大限度地挽救受損心肌為主要治療目標。既往在STEMI行緊急再灌注治療階段,由于傳統中藥湯劑較難以在短時間內獲得,因此針對在此階段的中醫臨床救治干預相對較少。

脈絡學說認為,STEMI發作時針對堵塞的大中血管需及時行西醫再灌注治療以及時開通血管,同時針對堵塞血管的下一級小微血管存在著廣泛的血栓堵塞、血管痙攣等病理改變,提出術前積極干預,以減輕梗死區域的心肌損傷,未病先防,改善預后?；谛∥⒀艿牟±砀淖兣c脈絡的瘀塞、瘀阻、絀急等特點相一致,處方應以“搜剔疏通”為基本原則,以通心絡膠囊為代表的脈絡學說代表方即是該處方原則的具體體現。通心絡膠囊劑較常規處方湯劑更加容易及時獲得,為中醫藥及早干預本病治療提供了便利。同時脈絡學說參考該病西醫治療策略,在辨證論治的基礎上,結合既往基礎及循證醫學研究成果,首次提出中成藥的再灌注術前負荷使用理念,即術前在口服雙聯抗血小板負荷量的同時頓服負荷量通心絡8粒,術后改為常規4粒,3次/d[17]。一項多中心隨機雙盲安慰劑對照臨床試驗表明,STEMI患者再灌注術前負荷使用通心絡能夠顯著地縮小心肌梗死面積,降低心肌無再流的發生率[18],進一步的研究表明保護心肌微血管內皮細胞是其發揮心肌保護作用的關鍵[19]。通過積極參與STEMI患者的術前救治,進一步減少患者的術后并發癥,有助于提高患者的中遠期臨床獲益,為中醫藥早期參與危急重癥的治療提供了新的思路,凸顯了脈絡學說指導該疾病診療的重要臨床價值。

2.2 脈絡學說指導STEMI再灌注治療術后辨證論治

基于心血管事件鏈的遞進發展特征,STEMI患者在完成再灌注治療之后,進入疾病恢復階段,恢復期的治療同樣至關重要。當前指南對STEMI術后二級預防強調對血壓、心律、血脂、血糖等多個危險因素的長期管理,防止再次心肌梗死及心血管事件的發生[16]。本病患者在完成再灌注治療術后,仍會有部分患者出現多種不適癥狀,如胸悶、胸痛、氣短、乏力、心慌等,隨著時間的延長,發病患者逐漸增多,癥狀逐漸加重,嚴重者可發生惡性心律失常、心力衰竭等疾病,尤其以高危人群及老年患者多見。

針對這一時期的臨床治療,脈絡學說以中醫“緩則治其本”為原則,在辨證治療基礎上結合循證醫學研究成果,主張長期用藥,以改善臨床癥狀,提高生命質量為主,系統防治STEMI后易出現的惡性心律失常、慢性心力衰竭等疾病。由于通心絡具有顯著的降脂、穩定斑塊、提高心臟功能,預防STEMI患者術后再狹窄和心血管事件等多種作用,以及良好的安全性[20],成為脈絡學說指導STEMI患者術后長期二級預防用藥的基礎,并已被列入《高齡老年(≥75歲)急性冠狀動脈綜合征患者規范化診療中國專家共識》《冠心病穩定型心絞痛中醫診療指南》《冠狀動脈血運重建術后心絞痛中西醫結合診療指南》等多個中西醫診療指南及專家共識[21-23]。

脈絡學說指出,本病術后病情日久,“久病入絡”,應當在調和營衛氣血的基礎上,合理使用各類通絡藥物。脈絡學說基于臨床使用經驗將常用通絡藥物進行分類,主要包括化瘀通絡藥、流氣暢絡藥、祛痰通絡藥、祛風通絡藥、榮養脈絡藥、解毒通絡藥等[24],其中,流氣暢絡藥包括辛香理氣藥(乳香、沒藥等)、辛溫通陽藥(枳實、桂枝等)、辛香開竅藥(蘇合香、麝香等)等3類;化瘀通絡藥包括養血和血通絡(當歸、雞血藤等)、活血化瘀通絡(丹參、紅花等)、搜剔化瘀通絡(水蛭、土鱉蟲等)等3類;祛痰通絡藥包括祛風痰通絡(白附子等)、祛濕痰通絡(半夏、石菖蒲等)、祛熱痰通絡(竹瀝、瓜蔞等)、利濕通絡(澤瀉、茵陳等)等4類;祛風通絡藥包括息風通絡(天麻、鉤藤等)、搜風通絡(蜈蚣、蟬蛻等)、散風通絡(秦艽、威靈仙等)、潛鎮息風(龍骨、牡蠣等)等4類;榮養脈絡藥包括益氣通絡(黃芪、人參等)、溫陽通絡(附子、巴戟天等)、養陰通絡(五味子、地黃等)、養血通絡(酸棗仁、龍眼肉等)等4類;解毒通絡藥常用梔子、黃芩、黃連等藥?？紤]脈絡細窄,易入難出,蟲類藥較草木藥物更能“追拔沉混氣血之邪”,因此蟲類藥物的使用是脈絡學說指導該病臨床用藥的鮮明特點;另據葉桂絡病治驗“攻堅壘,佐以辛香,是絡病大旨”,又常伍用辛藥走竄疏通,引藥達絡,透邪于外;絡虛通補,絡脈虧虛又多伍用補氣藥。以上為脈絡學說指導脈絡血管系統疾病治療的常用組方特點之一。

STEMI患者后期疾病發展變化多樣,臨床表現各異,臨床應以患者實際情況為基礎,在充分考慮臟腑相關、痰瘀濁毒、寒熱虛實等原則基礎上,辯證選用各類通絡藥物,注重平衡扶正與祛邪的辨證關系,以達到祛邪不傷正、扶正不留邪的治療目的。此外,由于心血管疾病患者的常規降壓、降脂、控制心律等藥物多對心律/率以及血管彈性有明顯的影響,或因手術造成橈動脈損傷等因素,可能對脈診的表現有所影響,因此辨證論治時應當以患者的臨床癥狀為主要辨證標準,脈象可作為輔助參考[25]。

2.2.1 脈絡學說指導STEMI再灌注治療術后心絞痛辨證論治 脈絡學說認為針對STEMI患者再灌注治療術后仍有心絞痛發作癥狀,若較輕微,結合既往研究結果可在原有治療基礎上加用通心絡膠囊,有效改善臨床癥狀[26-27]。若病情反復,癥狀較明顯者,應在前有治療基礎上結合中藥湯劑辨證論治?；诿}絡瘀阻、脈絡絀急是本病主要病機,因此處方中常用化瘀通絡藥、祛風通絡藥、流氣暢絡藥等,不同證型主要臨床特點及處方用藥可參考脈絡學說營衛理論指導冠心病心絞痛相關辨證論治[28],參考如下。

衛陽虛乏、溫煦無權、脈絡絀急證:臨證以胸痛陣作、氣短乏力、遇冷加重為主要特點。治以益氣溫陽、調和營衛、搜風通絡,方用黃芪桂枝五物湯加減。常用黃芪、桂枝、白芍、全蝎、蜈蚣、炙甘草等。

衛氣郁滯、營血澀滯、脈絡瘀阻證:臨證以胸中憋悶、胸痛陣作為主要特點,治以理氣暢衛、養血和營、化瘀通絡,方用枳實薤白桂枝湯加減。常用枳實、薤白、清半夏、桂枝、瓜蔞、水蛭、全蝎、當歸等。

衛氣虛滯、營血失運、脈絡瘀阻證:臨證多以胸部隱痛,氣短乏力,心悸汗出,動則尤甚為主要特點。治以益氣固衛、養血調營、化瘀通絡,方用保元湯加減。常用西洋參、黃芪、桂枝、赤芍、水蛭、全蝎等。

營衛兩虛、氣陰不足、脈絡瘀阻證:臨證以胸部隱痛,心悸氣短、夜寐不安、面色無華為主要特點。治以益氣固衛、養陰和營、化瘀通絡,方用生脈飲加減。常用西洋參、黃芪、麥冬、五味子、炒酸棗仁、當歸、丹參、降香等。

肺衛失宣、痰濁蘊結、脈絡瘀阻證:臨證以胸中窒悶、痛引肩背,形體肥胖、痰多惡心為主要特點。治以宣暢衛氣、祛痰寬胸、通絡止痛,方用瓜蔞薤白半夏湯加減。常用瓜蔞、薤白、清半夏、桂枝、赤芍、水蛭等。

衛氣郁滯、肝失疏泄、脈絡瘀阻證:臨證以胸悶胸痛時痛時止、攻竄兩肋,多遇情緒刺激誘發,善太息等為主要特點。治以理氣調衛、疏肝解郁、化瘀通絡,方以四逆散加減。常用柴胡、枳實、白芍、桂枝、旋覆花、香櫞、水蛭、全蝎等。

腎虛肝旺、心腎失和、脈絡瘀阻證:臨證在胸悶胸痛基礎上常伴腰膝酸軟、頭暈目眩等癥狀。治以補腎固元、潛陽息風、化瘀通絡,方以自擬補腎健腦通絡方加減。常用桑寄生、赤芍、白芍、山萸肉、丹參、降香、水蛭、龍骨、牡蠣等。

脾困胃逆、痰濕中阻、脈絡瘀阻證:臨證多見胸悶胸痛,伴脘腹脹滿、噫氣不除、飽食加重等表現。治以運脾和胃、祛痰化瘀、通絡止痛,方以平胃散加減。常用蒼術、厚樸、陳皮、清半夏、水蛭、全蝎、砂仁等。

2.2.2 脈絡學說指導STEMI再灌注治療術后心律失常辨證論治 脈絡學說認為在STEMI再灌注治療術后出現心律失常癥狀相對較輕的患者,可在服用通心絡改善心肌缺血的基礎上加用參松養心膠囊,參松養心膠囊具有整合調節快慢兼治的臨床特點[29]。循證醫學研究證實,該藥可有效治療早搏、心房顫動等多種類型的心律失常,且具有良好的安全性[30-31]。若患者臨床癥狀較為突出,可在使用中成藥的基礎上,參照脈絡學說指導缺血性心臟病所致心律失常辨證論治進行處方用藥[32],榮養脈絡藥是本病治療的基本用藥,同時依據臨床實際合用化瘀通絡藥、祛風通絡藥等,各類主要證型及基本處方用藥參考如下。

營衛兩虛、氣陰不足、脈絡瘀阻、氣絡失榮證:主以心悸氣短、胸悶胸痛,伴體倦乏力、口干心煩、夜寐不安為臨床表現。治以益氣養陰、榮養心絡、安神定悸。常用西洋參、黃芪、山萸肉、炒酸棗仁、生龍齒、全蝎等藥。

營衛虛乏、陰陽兩虛、脈絡瘀阻、氣絡失榮證:主以心悸氣短、胸悶胸痛,伴神疲懶言、體倦乏力、四肢不溫為臨床表現。治以益氣養榮、補陰溫陽、安神定悸。常用生黃芪、麥冬、五味子、山萸肉、淫羊藿、水蛭、生龍齒等藥。

衛陽虛乏、痰瘀阻絡、水濕凝聚、心神不寧證:主以心悸氣短、胸悶胸痛,伴下肢水腫、動則氣喘、手足不溫為臨床表現。治以益氣溫陽、祛痰化瘀、利水消腫。常用人參、黃芪、桂枝、五味子、丹參、葶藶子等藥。

衛氣瘀滯、痰熱內擾、脈絡瘀阻、心神不寧證:主以胸中憋悶、胸痛陣作,心悸不寧,夜寐不安、口干口苦等為臨床表現。治以清化痰熱、化瘀通絡、清心安神。常用瓜蔞、清半夏、茯苓、苦參、水蛭、生龍齒等藥。

肝氣郁結、衛失宣暢、心神不寧證:主以心悸不寧,遇情志刺激加重,心煩易怒、夜寐不安等為臨床表現。治以疏肝解郁、宣暢氣機、清心安神。常用柴胡、枳殼、白芍、梔子、黃連、合歡花、生龍齒等藥。

2.2.3 脈絡學說指導STEMI再灌注治療術后心力衰竭辨證論治 脈絡學說認為針對STEMI再灌注治療術后發生的心力衰竭,在使用通心絡改善心肌缺血的基礎上,可結合循證醫學研究成果加用芪藶強心膠囊[33],以更好地提高患者生命質量,改善預后。針對臨床癥狀較為突出的患者,應當審證求因,在前有用藥基礎上,可以“氣血水”同治分消為慢性心力衰竭治療的基本原則,“益氣溫陽、活血通絡、利水消腫”為基本治法。慢性心力衰竭多為心肌梗死后的終末期階段,病機較為復雜,臨床應靈活選用流氣暢絡藥、化瘀通絡藥、祛痰通絡藥、祛風通絡藥、榮養脈絡藥等各類藥物,主要證型及用藥參考如下[34]。

心絡氣虛證:臨床以心悸氣短,動則加重,夜間難以平臥,倦怠乏力,自汗懶言為主要表現。治以益氣養心、活血通絡,藥用人參、麥冬、五味子、茯神、丹參、赤芍、地龍等。

熱毒滯絡證:臨床以心悸氣短,咳嗽、咳痰,難以平臥,痰稠色黃,口干口苦,尿黃而少,下肢浮腫,舌苔黃膩等為主要表現。治以清熱化痰、降氣通絡,藥用西洋參、麥冬、瓜蔞、丹參、黃芩、地龍、葶藶子、桑白皮、魚腥草等。

絡息成積證:臨床以心悸怔忡,呼吸氣短,動則尤甚,口唇發紺,頸部青筋怒張,虛里按之微動欲絕或洪大而搏,下肢水腫等為主要表現。治以益氣通絡、活血利水。常用人參、黃芪、桂枝、茯苓、水蛭、全蝎、葶藶子、澤瀉等。

痰飲內停、肺絡壅阻證:臨床以心慌氣短、喘憋不得臥,咳嗽咯痰,脅脹、脘腹痞滿,肢體水腫等為主要表現。治以利水瀉肺、化痰通絡。方用木防己湯合葶藶大棗瀉肺湯加減,藥用木防己、石膏、人參、桂枝、葶藶子、桑白皮、澤瀉、地龍等。

陰陽俱衰、陽氣虛脫證:本證為危急重癥,突出表現為嚴重心悸,氣促而喘,張口抬肩,鼻煽躁煩,面色青灰,肢體水腫,大汗淋漓,四肢厥冷,舌質淡白,脈沉細欲絕。治以回陽救逆、益氣固脫,方用參附龍牡湯加減:人參、附子、麥冬、五味子、龍骨、牡蠣、山萸肉、丹參、葶藶子、澤瀉等,必要時結合其他搶救措施,及時挽救患者生命。

在STEMI再灌注治療術后的疾病診療當中,心絞痛、心律失常、慢性心力衰竭等為本病最常見疾病進展類型,多種疾病癥狀常交替出現或同期并現,病情較為復雜,病勢輕重緩急變化較快,臨床當“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”,可根據患者臨床癥狀,參考上述處方原則及具有循證醫學證據的中成藥,靈活使用各類通絡藥物,或合方并用,或單方加減出入,或湯方成藥同服,審證求因,整體論治,改善患者臨床癥狀,提高生命質量,延緩疾病進展。

3 結語

針對STEMI這一危急重癥,脈絡學說作為血管系統病防治的指導理論,在辨證論治基礎上結合循證醫學研究結果及臨床經驗,為急性心肌梗死疾病的全過程防治提出了新的辨證治療思路及臨床用藥選擇,為進一步改善患者預后,減少急性心肌梗死相關心血管事件發生提供了新的治療參考,也是中西醫結合防治危急重癥的重要體現,彰顯了脈絡學說指導急性心肌梗死防治的重要價值。

利益沖突聲明:無。