中醫治未病思想應用于胃癌防治的研究進展

趙俊菲 劉小外 劉松江

(1 黑龍江中醫藥大學,哈爾濱,150040; 2 黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院腫瘤科,哈爾濱,150040)

在全球范圍內,癌癥是非傳染性疾病死亡的第2大原因,其發病率仍在不斷上升,其中胃癌是發病率(5.7%)居第4位、死亡率(8.2%)排名第3位的惡性腫瘤[1]。據統計,在中國的新診斷癌癥病例和死亡病例中,胃癌居第2位[2],嚴重影響中國人口的健康。胃癌具有發病率高,轉移率高,病死率高(5年總體生存率僅為30%)的特點[3],早期胃癌的預后比較良好[4],但是大多數的胃癌被診斷時已為晚期,預后較差[5]。所以胃癌的預防、早期發現、早期治療、預防相關并發癥及改善預后十分重要。中醫治未病思想是古代醫家提出的重要醫學思想,延至今日仍具有重要的臨床指導意義。現從“治未病”思想出發,將中醫藥應用于胃癌防治的現狀闡述如下。

1 治未病的思想淵源

“治未病”一詞首見于《黃帝內經》,“是故圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂……譬猶渴而穿井,斗而鑄錐,不亦晚乎!”后有《難經·七十七難》對其進行補充,“所謂治未病者,見肝之病,則知肝當傳之于脾,故先實脾氣,無令得肝之邪,故曰治未病焉”。與之相似的描述在《金匱要略》中也有記載,“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”。清代名醫葉天士的《溫熱論》載:“務在先安未受邪之地。”可見早在古代,醫家就已經開始重視尋找疾病的發展規律,從而對疾病早期預防、早期治療。

2 基于治未病防治胃癌

2.1 未病先防——攝養于無疾之先

未病先防是在疾病出現前予以調攝干預,注重防患于未然。《丹溪心法·不治已病治未病》“與其救療于有疾之后,不若攝養于無疾之先”的思想同樣適用于胃癌,即在胃癌發生之前就應該及時予以干預,此時病情不重,尚有轉機,若在疾病發生后才進行治療會使治療難度加大,可能影響預后。據估計,42%的癌癥病例和近50%的癌癥死亡病例是由危險因素導致的,其中許多癌癥可以通過有效的預防避免其發生[6],這一研究發現與中醫治未病思想不謀而合。

2.1.1 養成良好的生活習慣 《黃帝內經》有云:“上古之人,其知道者,法于陰陽,和于術數,食飲有節,起居有常,不妄作勞,故能形與神俱,而盡終其天年,度百歲乃去。”“虛邪賊風,避之有時,恬淡虛無,真氣從之,精神內守,病安從來。”指出了外避邪氣、內養精神、培養良好生活習慣的防病養生之道。有研究發現體育鍛煉可以降低患胃癌的風險[7],而中醫導引術是建立在中醫“天人合一”思想基礎上發展形成的一種養生保健功法,將自身與自然環境融為一體,順應自然界的變化,調節自身平衡,達到形神合一,具有疏通經絡、調暢氣血、扶正固本、消瘀散結之功[8]。可見平時學習鍛煉五禽戲、八段錦、六字訣、二十四節氣養生法等中醫導引術不失為一種預防胃癌的運動方法。

此外,研究發現,吸煙、飲食不規律、暴飲暴食、進食速度快、喜食熏制食品、干硬食品、辣食、燙食、腌制食品、煎炸食品、重鹽飲食、飲酒[9],不吃早餐、吃剩飯菜[10],只喝生水的飲水習慣[11],食用大量紅肉、加工肉[12],接觸二手煙[13],抑郁[14]等會增加患胃癌的風險;常吃新鮮水果、新鮮蔬菜,吃豆及豆制品,常飲茶,常吃奶及奶制品,常吃蔥蒜[9],飲用水經潔凈處理,每日飲水量1 000～1 500 mL[11],食用海藻類食物[15],使用冰箱存放食物[16]等可降低患胃癌的風險。

2.1.2 控制胃癌前疾病及癌前病變 胃癌的發生是一個漸進的過程,目前已被廣泛認同的胃癌的發病模式為:正常胃黏膜→淺表性胃炎→萎縮性胃炎→腸上皮化生→異型增生(中、重度)→胃癌(腸型)[17]。胃癌前疾病是一類具有癌易發傾向的胃部疾病,包括慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、胃黏膜巨大皺襞癥和殘胃[18]。

胃癌前病變(Precancerous Lesion of Gastric Cancer,PLGC)主要包括腸上皮化生和異型增生(中、重度)。PLGC當屬于中醫“胃痞”“胃脘痛”范疇。大多數學者認為PLGC的病機屬本虛標實,治療應標本兼顧、虛實兼治。單兆偉[19]提出慢性萎縮性胃炎的基本病機為氣虛血瘀,治療當標本兼顧,采用益氣活血兼以清熱除濕之法;幽門螺桿菌是具有“熱”“毒”性質的外來“邪氣”,用藥時可選用黃芩、檳榔、仙鶴草等清熱解毒且具有抑菌、殺菌藥理作用的中藥。李壽山教授認為,慢性萎縮性胃炎從宏觀癥狀上應從“痞”論治,從微觀辨證當屬于中醫“癥結”范疇,慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生的本質是虛、滯、濕、熱的復雜病機,自擬消痞方經臨床研究發現總有效率高達97.14%,其中胃鏡與病理有效率為85.71%[20]。沈舒文教授認為PLGC的前提條件是氣陰兩虛,其核心病機是“毒瘀交阻”[21],即以脾胃氣陰兩虛為本,以氣滯、絡瘀、濕阻、痰瘀結滯、毒瘀交阻為標[22]。其對324例胃黏膜異型增生患者進行為期2年的臨床跟蹤研究,發現最具有癌變傾向的證型為:濕熱蘊胃并(兼)脾胃虛寒證和胃絡瘀血并(兼)氣陰兩虛證,提示辨證屬于這2個證型的PLGC患者應該引起重視,及時干預、早期治療、避免胃癌的發生[23]。謝晶日教授也認同氣陰兩虛、毒瘀交阻是PLGC的關鍵病機,由此自創益氣養陰化瘀解毒方,并以該方為觀察組、胃復春片為對照組開展臨床隨機對照研究,發現觀察組的臨床總有效率、胃鏡療效總有效率、病理療效總有效率均明顯高于對照組,差異有統計學意義[24]。提示益氣養陰化瘀解毒方可以在一定程度上逆轉胃黏膜腸上皮化生及異型增生。還有其他研究,如基于消萎湯的隨癥加減[25]、以脾虛痰瘀蘊生毒熱病機擬定的樂胃煎[26]、具有益氣活血散結之功的治萎化異湯等對PLGC均有良好的療效[27],可在一定程度上逆轉腸上皮化生、不典型增生狀態,阻斷其向胃癌進展。

龔冬玲和劉曉波[28]認為慢性胃潰瘍的核心病機為中陽不足、虛寒內生,治療當采取溫中散寒之法,以黃芪建中湯治之。其將82例慢性胃潰瘍患者隨機分組,參照組服用西藥,觀察組在參照組基礎上服用黃芪建中湯治療,研究結果顯示觀察組的治療總有效率明顯高于參照組,且復發率明顯低于參照組。趙恩惠[29]認為胃息肉是由于外感寒濕之邪或受飲食所傷,使脾胃受損、氣滯血瘀而成,治宜健脾益氣,理氣活血。通過臨床隨機對照研究,發現行氣化瘀利濕方(瓦楞子30 g、茯苓15 g、黨參15 g、白芍15 g、雞內金15 g、烏藥15 g、枳實12 g、法半夏12 g、蒲黃10 g、五靈脂10 g、三七5 g、甘草5 g)聯合泮托拉唑治療胃息肉的近期療效總有效率為77.8%,能夠明顯改善患者的臨床癥狀,并且與單純泮托拉唑治療相比能顯著降低復發率,上調胃蛋白酶原(Pepsinogen,PG)Ⅰ、PGⅡ、胃泌素(Gastrin17,G-17)水平。

2.2 既病防變——先安未受邪之地

葉桂的《溫熱論》載“若斑出熱不解者,胃津亡也……或其人腎水素虧……如甘寒之中加入咸寒,務在先安未受邪之地”,提出了“先安未受邪之地”治療思想。可見疾病發生后,要依據疾病的發展規律,預先判斷疾病的發展方向,及時予以干預,防止疾病發生傳變。對于胃癌,西醫的手術、放療、化療、靶向治療、免疫治療等治療方法日益先進,但治療引起的并發癥也深讓患者感到困擾,甚至因此而中斷治療,而中醫中藥在防治胃癌治療引起的并發癥,改善生命質量,延長生存時間等方面具有良好效果。

2.2.1 防治術后并發癥,改善預后 手術是治療胃癌的主要方式,早期胃癌術后預后較好,但患者經受麻醉抑制、手術創傷常導致胃腸功能紊亂、肺部感染、切口感染、術后躁動、認知障礙、吻合口瘺等并發癥,增加患者痛苦,延長住院時間,增加治療費用還有誘發其他并發癥的風險,甚至危及生命[30]。

徐玉英[31]認為手術后惡心嘔吐是由于手術耗傷元氣,損傷經絡,氣機壅滯,經絡不通,胃腸失司,水液內停導致的,其通過臨床對照研究,發現術后及時于舌底涂抹姜半夏并配合按摩內關、足三里能夠顯著降低術后嘔吐的發生率。也有人將姜半夏于術前涂抹于患者舌底,同樣也能起到預防術后惡心嘔吐的作用[32]。

研究發現年齡≥60歲[33]、術前幽門梗阻、手術時間長、B-Ⅱ式吻合[34]、術前體質量高、有糖尿病病史、術后開始下床活動時間晚、術后出現心血管并發癥[35]、低蛋白血癥[36]、精神緊張、術后腹腔感染等[37],可能會增加術后胃癱的風險。因而對于具備上述危險因素的患者,更要重視預防術后胃癱的發生。陳生貴等[38]考慮到胃癌術后脾胃受損、氣機升降失司,同時脈絡受損、氣行不暢、血行不利、腑氣不通,故而出現胃癱綜合征;治療上采取口服大承氣湯、大黃水灌腸、腹部外敷小茴香以行氣導滯,針刺曲池、合谷、太沖、足三里以健脾理氣,輸注丹參酮以活血化瘀,內外合治,共同調節胃腸功能;以上述方案治療腹部術后患者781例進行臨床觀察,發現相較于常規治療,預防組的胃管引流量顯著減少、置胃管時間明顯縮短、腸鳴恢復速度明顯加快、術后胃癱發生率顯著降低。李玥熠和賈彤[39]對79例胃癌術后患者采用穴位貼敷(選穴:神闕、天樞、足三里、公孫。藥物組成:冰片2 g、木香2 g、厚樸5 g、香附5 g、芒硝10 g、檳榔10 g、枳殼10 g)+低頻脈沖電療法(選穴:足三里、內關、上巨虛)+心理指導的聯合治療,發現相較于對照組,觀察組術后切口感染、肺部感染、吻合口瘺、腸梗阻的發生率明顯降低。提示穴位貼敷、低頻脈沖電療法、心理指導的聯合治療能夠有效防治術后并發癥。WANG等[40]發現全麻聯合針刺足三里、內關、合谷、上巨虛穴能夠有效降低胃癌術后躁動和認知障礙的風險。

2.2.2 防治放療、藥物治療不良反應,減毒增效 由于大部分胃癌在發現時已處于進展期,錯過了最佳手術時間,故化療、放療、靶向治療、免疫治療等成為了重要治療手段,但患者在受益于上述治療的同時,也常承受著其引發的不良反應與并發癥,如骨髓抑制、免疫功能受損、惡心嘔吐、重要臟器損傷等[41],給患者身體與心理帶來巨大負擔,甚至因此而中斷治療。中醫在降低西醫治療的不良反應、增強療效方面具有獨特優勢。

丁忠陽等[42]認為胃癌的核心病機為脾虛,臨床辨證以氣虛血瘀型為多,對104例胃癌患者采用三維適形放療+EP方案化療+口服中藥湯劑聯合治療,結果顯示,相較于單純放化療的對照組,觀察組的糖類抗原72-4水平和不良反應(乏力、骨髓抑制、惡心嘔吐、暫時性呃逆、貧血)發生率顯著降低,1年、3年、5年的生存率明顯提高,腫瘤體積明顯縮小。盧素文等[43]對82例中醫辨證屬脾胃虛寒證的中晚期胃癌術后患者進行臨床觀察,2組患者均采用SOX方案化療,觀察組在此基礎上予以艾灸聯合健脾養胃方加減治療,艾灸取穴:胃俞、脾俞、內關、足三里、公孫、上中下脘穴。結果顯示觀察組總有效率顯著優于對照組,中醫癥狀評分顯著低于對照組,觀察組血管內皮生長因子、基質金屬蛋白酶-9、糖類抗原19-9、糖類抗原72-4水平均明顯低于對照組,觀察組不良反應(惡心嘔吐、血小板減少、白細胞減少、轉氨酶異常、口腔炎癥)發生率明顯低于對照組。李豫等[44]認為氣虛是胃癌的核心病機,運用參苓白術散加減聯合阿帕替尼治療胃癌晚期患者,發現相比于單純阿帕替尼觀察組,聯合觀察組不良反應蛋白尿、高血壓、手足綜合征、腹瀉、口腔黏膜炎發生率更低,疾病控制率和中醫證候療效更優。

2.2.3 控制進展、延長生存期 中晚期胃癌患者多以化療為主的綜合治療為首選,但許多患者由于體質虛弱、耐受性差,往往無法接受或完成全程治療,嚴重影響了患者的生命質量和生存期,此時中醫的優勢凸顯出來[45]。

劉沈林教授認為晚期胃癌患者因無法行根治性手術,腫瘤負荷逐日增加,耗傷人體正氣,無力抗邪;癌毒深陷,復傷正氣,從而導致正氣虧虛,癌毒內蘊的病機特點,治宜益氣扶正、健脾消癥,臨床常用補氣藥扶正固本,同時配伍蟲類藥破血消癥,以維持帶瘤生存狀態,延長患者生存期[46]。ZHANG等[47]對81例完成二線化療的晚期胃癌患者采取針刺(針刺選穴:足三里、魚際、天溪、痞根、地五會、膺窗)聯合艾灸(艾灸選穴:中脘、足三里、胃俞、腎俞、膏肓)治療,結果顯示其中位無進展生存期和中位總生存期均顯著高于對照組,其機制可能與協調Th1和Th2之間的平衡及下調C反應蛋白、白細胞介素-6、糖類抗原19-9有關。

此外,有研究發現中醫藥干預時間是影響患者生存期的重要因素,二者正相關[48]。這也提示臨床醫生應囑咐患者積極配合中醫藥治療,堅持服用中藥以延長生存期。

2.3 瘥后防復——預防腫瘤復發 復發轉移是胃癌患者死亡的主要原因[49-50],中晚期胃癌即便行手術、化療,仍有約60%的患者會在2～3年內復發轉移[51],其5年內復發率更是高達90%[52]。

對于腫瘤的復發,魏品康等[53]提出了“蘑菇-腫瘤-痰環境”理論:即腫瘤如蘑菇一般,雖經手術摘除,但不久腫瘤又會復發(在適當的環境中蘑菇重新長出),這是由于“痰”的內環境依然存在,當從“痰”論治。經研究發現魏教授臨床多年經驗總結的消痰散結方具有良好的防治胃癌復發轉移的作用,其機制可能與下調腫瘤細胞血管內皮生長因子[54]、1型膜-基質金屬蛋白酶[55]、CD44v6[56]、p21ras和p185蛋白的表達[57],下調血清白細胞介素-8、轉化生長因子-β水平及上調E-鈣黏著蛋白的表達等有關[58-59]。劉沈林認為“癌栓”屬于一種病理產物,既具有瘀血的特征,又帶有“癌毒”的性質[46]。胃癌術后正氣內虛,余毒內伏,呈現氣虛血瘀的病機特點,此為癌栓形成從而導致復發轉移的癥結所在;應以益氣化瘀為治療大法,用藥時黃芪黨參合用可增強扶正之效,健脾益氣;三棱莪術配伍可加大祛毒之功,活血化瘀,臨床收效良好[51]。方錦舒等[60]認為胃癌手術損傷氣血,術后為預防復發轉移再行化療屬“熱毒”之邪,耗傷陽氣,故對于進展期胃癌患者術后化療期間當顧護陽氣,治以扶正固本、培土生金的培土固本方。臨床研究發現該方與化療聯合治療能夠有效降低術后3年和5年的復發轉移率。此外蔡美教授認為胃癌復發是脾胃氣虛、余毒未清、肝氣不調導致的,其防治應從“肝脾”入手,當善調情志,重補益、輕攻伐兼顧調理肝氣[61]。

3 小結

隨著研究的不斷深入,中醫藥在參與胃癌各階段防治工作中的優勢日益凸顯:預防胃癌發生,逆轉PLGC;聯合西醫治療減毒增效;維持帶瘤生存狀態,延長生存期;預防胃癌復發轉移等;為胃癌患者提供了更多治療機會并增強了治療信心,但仍存在一些不足。目前研究多為小樣本研究,缺乏多中心、大數據的臨床研究,循證醫學證據弱,在以后的中醫藥科研工作中,應當基于多中心、大數據,進行高質量的臨床研究,以提高循證醫學證據。目前針對胃癌防治的某一階段的同一病癥,提出的有效治療方案雖多,但數據零散缺乏橫向比較,難以確定最佳治療方案,為使患者效益最大化,可將治療相同疾病情況的不同治療方案進行對比研究,進一步確定出最佳治療方案。此外,疾病的中醫辨證與施治主要依據醫師個人經驗,臨床上尚未形成系統的辨證標準與施治方案,實際臨床應用性較差,應將疾病的辨證標準與施治方案系統化、詳細化,降低臨床醫師辨證論治的盲目性。胃癌的發病機制目前仍未完全闡明,故而中醫藥防治胃癌的作用機制也仍是難題,或許隨著對胃癌發病機制研究的不斷深入,將明確中醫藥防治胃癌的作用機制。

利益沖突聲明:無。