穴位埋線治療肥胖型多囊卵巢綜合征的研究進展

沈文娟 賈桃桃 楊國容 張 楊

(1 黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院,哈爾濱,150040; 2 黑龍江中醫藥大學,哈爾濱,150040)

多囊卵巢綜合征(Polycystic Ovarian Syndrome,PCOS)是女性最常見的代謝異常和生殖功能障礙的特殊疾病,見于6%～10%的女性人群[1]。臨床上以卵巢多囊樣變、月經不調、持續排卵障礙及高雄激素血癥(Hyperandrogenemia,HA)為主。肥胖是PCOS的重要特征之一,根據世界衛生組織的數據,體質量指數(Body Mass Index,BMI)等于或大于25 kg/m2,被認為是超重,BMI高于30 kg/m2稱為肥胖[2]。有資料顯示,30%～70%的PCOS女性中存在超重/肥胖和內臟肥胖[3]。肥胖與PCOS相互影響,肥胖能促進炎癥性脂肪因子的生成,導致胰島素抵抗(Insulin Resistance,IR)和脂肪生成,并使卵巢內的雄激素生成增多,進一步上調雌激素水平,進而影響下丘腦-垂體-卵巢軸上的負反饋調節及性激素的分泌,使PCOS患者出現排卵障礙和月經異常[4-5]。而PCOS患者體內過高的雄激素促進脂肪生成并減少脂肪分解,導致脂肪積聚而肥胖并形成惡性循環,嚴重影響了肥胖型PCOS患者的健康[6]。穴位埋線通過將可吸收性外科縫線埋入體內并持續、溫和地刺激穴位使機體產生一系列物理化學反應。研究報道,穴位埋線可以調節肥胖型PCOS患者的性激素水平、炎癥介質、免疫功能、糖脂代謝等,對于治療肥胖型PCOS療效顯著[7-8]。

1 穴位埋線治療肥胖型PCOS的作用機制

1.1 調節性激素水平 性激素水平的紊亂是PCOS患者典型的內分泌特征,且肥胖患者較非肥胖者更甚[9]。HA是PCOS的核心病因和原發性內分泌特征。過量的雄激素可以導致肥胖和IR進而影響顆粒細胞功能和卵泡發育,并能促進炎癥介質分泌,使卵巢處于炎癥狀態從而影響卵巢的功能[10-11]。穴位埋線的抗雄激素治療已被證實,經穴位埋線治療3個月后能顯著降低睪酮(Testosterone,T)、游離雄激素指數、BMI、腰臀比,改善患者的多毛評分、痤瘡評分及中醫證候評分,提高性激素結合球蛋白(Sex Hormone Binding Globulin,SHBG)水平,其可能通過埋入穴位的線體持續刺激經絡系統,調節中樞及外周神經系統,調節下丘腦-垂體-卵巢軸以改善性激素水平[12]。動物實驗表明穴位埋線能夠下調PCOS大鼠卵巢黃體生成素(Luteinizing Hormone,LH)受體和17-ɑ羥化酶(Cytochrome p450 Family 17 Subfamily,P450c17α)mRNA的表達,降低雄激素水平并解除HA miR-125b表達的抑制,使miR-125b表達上調,進而降低其靶蛋白促卵泡刺激素(Follicle Shaping Hormone,FSH)mRNA的表達,改善卵巢對FSH的高反應性,使卵泡正常發育[13]。

1.2 抗炎調節作用 PCOS是一種慢性低度炎癥反應。HA可刺激卵巢單核細胞浸潤,增加炎癥介質分泌,導致慢性卵巢組織炎癥并影響卵巢發育及卵泡的成熟,而大量蓄積的脂肪缺氧壞死后產生多種炎癥介質能夠加重患者的炎癥反應[11]。脂肪組織產生的瘦素能上調γ干擾素和白細胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)的產生,并與IR結合亦導致炎癥反應[14]。C反應蛋白(C-reactive Protein,CRP)是PCOS患者炎癥狀態的循環標志物,與非PCOS患者比較,PCOS女性循環CRP升高了2倍[15]。CRP水平的升高與IR、體質量和脂肪量正相關,并且增加了患2型糖尿病及心血管疾病的風險[16]。動物實驗發現,穴位埋線能夠降低PCOS大鼠升高的CRP水平,改善PCOS慢性炎癥狀態,且不良反應小[17]。腫瘤壞死因子(Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α)、IL-6是維持PCOS患者慢性炎癥的重要因子,IL-6可以促進CRP的合成,TNF-α作為IR介質能夠促進IR并加重炎癥反應,二者在PCOS患者中均明顯升高[16]。一項隨機對照試驗發現,穴位埋線聯合補腎健脾化痰中藥可以顯著降低PCOS患者血清中的CRP、IL-6、TNF-α水平,改善患者的炎癥狀態,提高治療總有效率[18]。

1.3 調節免疫功能 PCOS患者由于稀發排卵或無排卵使體內的孕酮水平較低,從而過度刺激免疫系統使其產生更多的雌激素并使自身抗體增多而影響患者的免疫功能[11]。穴位埋線通過將線體埋入穴位,可以改善微循環并促進組織、器官的代謝,使機體產生變態反應并增加多種淋巴因子的生成,增強機體的營養代謝及應激能力以提高機體的免疫功能[19]。T淋巴細胞是維持免疫穩態的主要執行者,其細胞亞群中的T調節細胞(T Regulates Cell,Treg)及輔助性T細胞17(T Helper Cell 17,Th17)維持著免疫平衡,Treg的特異性表達促使轉錄因子叉頭盒蛋白P3(Forkhead Box Protein p3,Foxp3)合成和分泌轉化生長因子-β1(Transforming Growth Factor-β1,TGF-β1),促進顆粒細胞中的卵泡生長、排卵,Th17細胞則通過動員、募集和激活中性粒細胞誘導炎癥反應,而PCOS患者的Th17/Tregs細胞比值以及Th17相關的IL-17表達顯著升高[11]。研究表明穴位埋線能降低IL-17水平,上調TGF-β1水平,糾正肥胖型PCOS患者Treg/Th17的失衡,改善免疫功能[20]。

1.4 調節糖代謝 IR和高胰島素血癥(Hyperinsulinemia,HI)是PCOS最重要的內分泌特征之一,存在于50%～70%的PCOS女性中[21]。IR和HI刺激卵巢膜細胞分泌雄激素并提高LH對卵巢雄激素產生的影響,抑制SHBG的分泌,使游離和生物活性雄激素水平升高導致HA,并使PCOS女性代謝綜合征和心血管疾病發病率明顯升高[22]。研究發現,胰島素抵抗指數(HOMA Insulin Resistance Index,HOMA-IR)與BMI之間存在中等相關性,肥胖型PCOS患者發生IR的概率更高且胰島素抵抗力更嚴重[23-24]。磷脂酰肌醇3激酶(Phosphoinositide 3-kinase,PI3K)信號通路是肥胖相關IR的主要通路及胰島素發揮作用的主要受體后途徑之一,其調節胰島素代謝,與IR發生密切相關[25]。穴位埋線通過上調PI3K/蛋白激酶B(Protein Kinase B,AKT)通路中的磷酸化AKT(p-AKT)、葡萄糖轉運體4(Glucose Transporter-4,GLUT-4)蛋白的表達,能降低PCOS患者的HOMA-IR以改善IR,并提高患者的受精率、優胚率及臨床妊娠率[26]。一項動物實驗發現穴位埋線還可以升高胰島素受體底物2的水平,促進子宮內膜組織攝取并利用葡萄糖以降低小鼠的空腹血糖及胰島素水平,改善PCOS大鼠的IR[27]。陶莉莉等[28]發現穴位埋線在改善肥胖型PCOS-IR方面能彌補中藥的不足,二者聯合治療后,患者的胰島素敏感性明顯升高,BMI、空腹胰島素(Fasting Insulin,FinS)、IR例數均顯著減少。

1.5 減少脂肪蓄積 腹部脂肪的過度堆積為肥胖型PCOS的典型特征。脂肪組織被認為是一種活躍的內分泌器官,其產生的脂肪因子參與各種穩態過程的調節,如能量代謝、饑餓和飽腹感調節、胰島素敏感性、炎癥、細胞增殖和繁殖等[29]。內臟脂肪堆積導致慢性低度炎癥狀態并誘導IR,進而導致雄激素增多及HA,增加PCOS的發生率[30]。有資料顯示,減掉5%的初始體質量后,肥胖型PCOS患者的自發排卵率和自然受孕率明顯升高,而體質量減輕5%～10%可以降低HA及胰島素水平[31-32]。穴位埋線通過針具的刺入及線體的埋入可以引起組織損傷,導致脂肪細胞的死亡及小范圍的脂肪液化,使脂肪細胞體積縮小,細胞的排列更加緊密,從而減少脂肪組織中的細胞數量,埋線后機體體溫升高,使身體的基礎代謝率升高并增加人體能量的消耗從而減輕體質量[33]。周萍[34]采用穴位埋線治療肥胖型PCOS,治療后總有效率為94.3%,患者的各項肥胖指標(BMI、腰臀比)及FinS均顯著降低。

2 臨床應用研究

2.1 單純穴位埋線療法 穴位埋線治療肥胖型PCOS常用穴位為天樞、關元、豐隆、三陰交、脾俞,經絡選擇主要集中在胃經、任脈、膀胱經及胸腹部和下肢[35]。朱巧玲等[36]發現穴位埋線能夠改善PCOS患者的月經周期及性激素水平,提高妊娠率。富宏怡等[37]采用臍周八穴治療氣滯血瘀肥胖型PCOS患者,1月后發現體質量明顯下降,腰臀比、性激素水平均明顯改善,并在促排卵聯合治療下成功妊娠。劉曉青[38]發現埋線療法對肥胖型PCOS患者的月經及性激素水平的改善與中藥治療相近,但對體質量及泌乳素水平的改善優于中藥治療。

2.2 穴位埋線聯合其他療法

2.2.1 穴位埋線聯合西藥 研究發現,與單純使用炔雌醇環丙孕酮片(達英-35)比較,穴位埋線聯合炔雌醇環丙孕酮片在改善肥胖型PCOS患者的體質量、中醫證候、性激素水平方面療效更優并促進正常月經的恢復,提高排卵率,且不良反應小[39]。馬桂芝等[40]觀察到穴位埋線聯合二甲雙胍在改善肥胖型PCOS患者糖脂代謝方面具有相互促進的作用,治療后的BMI、腰圍、FinS、HOMA-IR、血脂水平均改善,且優于單一二甲雙胍治療。

2.2.2 穴位埋線聯合中藥 中醫治療肥胖型PCOS以補腎、健脾、化痰、疏肝類的藥物為主。葉利群等[41]發現健脾祛痰類中藥聯合穴位埋線對于治療肥胖型PCOS具有協同作用,二者聯合使用能降低患者的BMI,增強糖脂的分解代謝、改善IR,提高了治療的總有效率。QIN等[42]發現穴位埋線聯合補腎補血中藥可以促進血液循環,改善血糖和血脂水平,且二者聯合治療的周期性排卵率和臨床妊娠率顯著高于單純中藥組和埋線組。陶莉莉等[43]發現穴位埋線能彌補健脾祛痰中藥的不足,二者聯合治療的FinS、HOMA-IR、三酰甘油(Triglyceride,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(High-density Liptein Cholesterol,HDL-C)明顯優于單純中藥組和埋線組。

2.2.3 穴位埋線聯合針刺 有研究報道,針刺聯合埋線在改善體質量、腰圍、BMI、月經與排卵方面具有類似二甲雙胍的作用,且療效更佳,治療總有效率更高[44]。劉新雄等[45]發現埋線聯合針刺對于患者的BMI及腰臀比療效顯著,并協助促排卵藥及宮腔人工授精提高周期排卵率及臨床妊娠率,降低未破裂卵泡黃素化綜合征(Luteinized Unruptured Follicle Syndrome,LUFS)發生率及周期取消率。

2.2.4 穴位埋線聯合電針 研究發現電針聯合埋線對降低肥胖型PCOS患者的BMI、腰圍等效果明顯,二者聯合治療能增加療效,且不良反應小[46]。陳嘉欣等[47]發現埋線和電針對肥胖型PCOS患者的性激素水平(LH、LH/FSH、T)、IR以及月經相關癥狀均有改善作用,而在肥胖及月經相關癥狀改善方面,聯合組比電針更有優勢。

2.2.5 穴位埋線聯合灸法 潘小紅等[48]發現埋線聯合雷火灸可以顯著提高治療總有效率,對BMI、FinS、空腹血糖(Fasting Blood Glucose,FPG)、HOMA-IR、LH、LH/FSH、T、雌二醇(Estradiol,E2)水平及卵巢體積改善比未使用組明顯。亦有研究證實埋線聯合雷火灸對肥胖組療效更優,且僅降低肥胖組的BMI[49]。

2.2.6 穴位埋線聯合拔罐 研究表明埋線配合拔罐法相較于飲食聯合運動療法在促進肥胖型PCOS患者體內脂肪的分解代謝、減輕體質量及縮小腰圍及增加妊娠率等方面具有明顯的優勢,治療后的總有效率、BMI、腰圍及體脂率均優于飲食運動療法[50]。許丹和聞姬[51]發現拔罐法聯合埋線能提高患者的自然受孕率和體外受精聯合胚胎移植術后受孕率,并能顯著減輕體質量,改善內分泌狀態。

3 討論

穴位埋線是一種集穴位封閉、針刺、刺血等多種效應為一體的治療方法,其操作簡單,易于聯合其他療法綜合治療,進一步優化了臨床治療方案。但縱觀已發表的文獻,我們認為,穴位埋線治療肥胖型PCOS還存在一些問題:1)目前研究觀察周期多為1～3個月,缺乏對長期療效的觀察及跟蹤;2)穴位埋線治療效果顯著,但其穴位選擇、埋線深度等方面缺乏統一的操作標準;3)目前臨床觀察樣本量較小,需要更大樣本、多中心的臨床試驗進行系統對比,以促進穴位埋線的診治規范。

利益沖突聲明:無。