張曉丹教授從虛 郁 瘀論治月經過少臨證經驗*

李久現 李香玉 張 娥 孫 爍 張曉丹△

月經過少是婦科常見病、疑難病,多發于育齡期婦女。既往將月經量少于20 ml,或行經時間不足2 d,定義為月經過少[1]。在《異常子宮出血診斷與治療指南(2022更新版)》中將月經過少定義為女性自覺月經量較以往明顯減少,表現為點滴出血、時間縮短,通常1次月經總量不能浸透1張日用型衛生巾[2]。思想觀念的開放導致藥物流產、人工流產人群逐漸增多,加之現代社會日益加快的生活節奏使女性面臨著更大的壓力,熬夜、過度節食等不良生活習慣進一步加重了女性的生理負擔,導致月經過少患者逐漸增多且日趨年輕化[3]。由于該病早期月經周期基本正常,常被患者忽視,導致診治不及時,進一步發展為閉經、卵巢早衰、生育障礙等,對女性的身心健康造成嚴重影響。

現代醫學尚未把月經過少作為獨立的病癥診斷,通常作為各種疾病的伴隨癥狀出現[4]。目前公認的導致月經過少的常見原因有子宮內膜損傷、生殖內分泌激素異常、中樞性因素以及不明原因的月經過少[5],激素補充療法(HRT)作為治療月經過少的主要手段,雖有一定的臨床療效,但停藥復發率高,且長期使用有一定不良反應[6]。中醫古籍對月經過少的記載已有千年,古稱“經水澀少”,歷代醫家的實踐經驗證明,中醫藥在治療月經過少方面有其獨特的優勢和特色,且已形成較為完善的理論體系[7],在中醫整體觀念的指導下個體化辨證論治,具有多系統、多環節、多靶點的作用特點[8]。張曉丹教授是第七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,從事中醫婦科臨床、教學及科研工作近40年,臨床經驗豐富,尤其擅長運用中醫藥治療月經病,對月經過少的中醫診治具有獨到的見解,筆者侍診左右,收獲良多,現將張教授治療月經過少的經驗進行總結,以饗同道。

1 腎虛肝郁為病機之本

女性月經與腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸息息相關,腎為先天之本,腎氣充盛,天癸應期而至,沖任通盛是月經來潮的基礎,故而腎在女性的月經產生與調節中處于主導地位。《傅青主女科》記載:“經水出諸于腎”“經本于腎”“滿則溢而虛則閉”,說明經血源自于腎中。《素問·六節藏象論》曰:“腎者主蟄,封藏之本,精之處也”。腎藏先天之精,精能生血,精血同源,同為月經產生基礎。正如《醫學正傳·婦人科》云:“月經全借腎水施化,腎水既乏,則經血日以干涸”。經血全由腎中精氣所化生,若腎精不足,則經血化生乏源,進而導致月經量減少。因此,腎精是經水來潮的物質基礎,而腎精、腎氣虧虛是月經過少的基本病機,補腎填精是臨床常用于調經的治療大法。現代臨床研究也表明,腎虛為月經過少最常見的證型[9]。

女子以肝為先天,肝主疏泄,易郁、易怒,肝氣條達,氣血暢通,則月經正常;肝氣郁結,沖任阻滯,易導致經少或經閉。《素問·本病論》云:“肝為將軍之官,謀慮出焉”。張景燾在《香曷塘醫話》謂:“婦人善懷而多郁”。《女科要旨·種子》有:“婦人無子,皆由經水不調。經水所以不調者,皆由內有七情之傷”之說。《女科經綸》提到:“婦人以血為海……每多憂思忿怒,郁氣居多”。女子一生經、孕、產、乳均以血為用的特點,決定了女子肝血易耗損,陰血耗傷,血海不充,沖任不足繼而引起月經過少。《普濟方》云:“婦人室女以肝氣為主,肝乃血之府庫,肝既受病,經候衍期,或多或少,或閉斷不通”。肝經循行與沖任督三脈相通,與胞宮密切相連[10]。故而肝失條達、肝氣郁結易導致經水過少。《傅青主女科》記載:“肝為腎之子,肝郁則腎亦郁矣”。腎藏精,肝藏血,精血同源,肝腎同源,腎之陽氣可助肝木生發,肝之疏泄可配合腎精閉藏,精血相資,經血有源,月經正常;反之,肝腎不足,沖任虧虛,血海不能滿盈,則月經量少[11]。

基于以上論述,結合多年臨床經驗,張教授認為女子月經過少關鍵在于“虛、郁”,根源在于“腎虛肝郁”,提出補腎疏肝大法用于治療月經過少的學術思想,臨床療效頗佳。現代文獻用藥規律研究表明,月經過少臨床最常見的證型為腎虛肝郁證,其次為腎虛血瘀證、脾腎兩虛證、氣滯血瘀證等[12]。

2 氣滯血瘀為病機之標

《女科證治準繩·調經門》記載:“經水澀少,為虛為澀,虛則補之,澀則濡之”,指出此病病機有虛實兩端。月經過少或因腎虛精虧而至經血生化乏源,或因實邪阻滯而導致沖任不暢,陰血難以下行入胞宮,臨床上往往是本虛標實、虛實錯雜。若腎陽不足則胞宮失于溫煦,血寒則凝,瘀血形成;或因腎氣不足,經血運行無力,導致血滯成瘀,均可造成瘀阻胞宮,經水澀少。張教授認為隨著經濟社會的快速發展,人們生活節奏加快,女性面臨工作、生活的雙重壓力,肩負更多的家庭和社會責任,常有焦慮、抑郁、煩躁、易怒、失眠等肝氣郁結的表現,情志不遂則氣機失調,肝郁氣滯則血瘀內生,瘀阻胞絡,胞脈胞絡不通則經水過少。因此,氣滯血瘀是導致月經過少的重要病機。腎虛肝郁會導致瘀血內生,瘀阻脈絡,血行不暢,肝腎失于血液的濡養,會進一步加重腎虛肝郁,因此腎虛肝郁為血瘀產生的關鍵環節,血瘀也是腎虛肝郁的重要致病因素,二者相互影響,互為因果。基于此,張教授認為腎虛肝郁兼血瘀是月經過少的主要病機,臨床治療圍繞該病機辨證施藥,屢獲良效。現代醫家的臨床研究也證實,腎虛、肝郁、脾虛為此病的根本病機,氣滯、血瘀為標,補腎疏肝為基本治法[13-15]。

3 治療特色

3.1 順應藏瀉 周期用藥張教授治療月經病善于順應月經周期藏瀉規律,根據月經周期陰陽轉化、氣血虧虛的變化,周期用藥,辨證施方,屢屢奏效[16,17]。張教授認為月經過少屬本虛標實之證,腎虛肝郁為本,氣滯血瘀為標,在治療方面既不可過于滋補使瘀血留滯胞宮,又不能破血通經而使正氣損耗,應遵循補腎疏肝養血、活血祛瘀調經的原則,力求標本兼顧,補虛瀉實。行經期血室開放,重陽轉陰,以疏肝理氣、引血下行為主,辨證用藥以桃紅四物湯加減,因勢利導,以防滯血、動血;經后期血海空虛,陰長陽消,以益腎滋陰養血為主,辨證用藥以歸腎丸加減,加用鹿角膠、巴戟天以陽中求陰;經前期血海漸盛,陽長陰消,以氣血通暢為主,歸腎丸合逍遙散加減,歸腎丸滋陰養血、填精益髓,逍遙散疏肝解郁、健脾養血,兩方合用使腎精充盛,沖任協調,胞宮之血自然充盈。若肝郁化火,熱象較重者,則配入梔子、牡丹皮、黃芩、鱉甲等清熱養陰之品,以清瀉肝火。若有胸悶嘔惡、帶下黏膩等痰濕癥狀者,則酌情加入茯苓、蒼術、陳皮等健脾燥濕化痰之藥。如此,周而復始,順應月經周期用藥,往往收獲良效。

3.2 衷中參西 病證結合月經過少病因復雜,子宮和卵巢為主要原因,包括宮腔手術操作損傷、子宮內膜炎、子宮內膜結核、卵巢早衰、醫源性卵巢損傷等。張教授在臨床診治月經過少時,重視西醫病因篩查,主張必要時聯合西醫手段治療。若月經過少繼發于宮腔操作手術,則建議B超檢查或聯合宮腔鏡探查,排除宮腔因素致病,必要時給予宮腔粘連分離、宮內節育器放置等輔助治療手段,術后給予小劑量阿司匹林、雌孕激素促進子宮內膜修復,同時聯合中藥口服以祛瘀生新,清理宮腔殘留,后期重在補腎填精,修復內膜,預防宮腔粘連復發。若子宮內膜炎癥導致月經過少,則聯合抗生素抗感染治療;若子宮內膜結核所致月經過少,則建議規范抗結核治療。對于卵巢因素導致的月經過少,擅長使用中藥治療,辨證分型用藥。張教授認為月經過少臨床上最為常見的是腎虛肝郁兼血瘀型,治療常用補腎疏肝活血法,方藥以補腎藥物為主,并配伍疏肝理氣、活血調經之品,同時配合調暢情志、調整生活方式等非藥物療法以固本調經。由于月經過少在臨床上往往虛實夾雜,辨證時當分清主次虛實。若以虛證為主要表現者,則以補益為主,滋補肝腎、補氣養血;若以實證為主要表現者,則以攻法為主,疏肝理氣、活血化瘀;若主要表現為血瘀、痰濕等實證癥狀,實則因其本虛,運化無力而致,此為本虛標實,加之此病病程較長,久用祛邪之法會損傷正氣[18],因此治療時應時時顧護正氣,扶正祛邪。

4 典型案例

李某,女,42歲。2021年5月5日初診。主訴:月經量少半年。現病史:患者既往月經規律,周期25～30 d,量中等,色紅,經期3～4 d,無痛經。近半年經量逐漸減少,少于平素月經量一半,色暗紅,有血塊,伴經行腹痛,乳房脹痛,LMP:2021年4月9日。平素工作壓力大,熬夜多,自覺腰酸、乏力、耳鳴、心煩、急躁,口干,納可,眠差,二便調。舌質暗紅,苔薄白,有瘀點,脈細澀。孕4產2。輔助檢查:B超提示:雙側卵巢卵泡數目減少;性激素六項未見異常;AMH:0.68 ng/ml。中醫診斷:月經過少(腎虛肝郁兼血瘀證);西醫診斷:月經失調,卵巢功能減退。治法:補腎疏肝,活血調經。方選歸腎丸合逍遙散加減。方藥:熟地黃30 g,山藥15 g,山萸肉15 g,當歸15 g,茯苓15 g,枸杞子12 g,白芍15 g,柴胡12 g,菟絲子15 g,杜仲15 g,鹿角膠3 g,雞血藤30 g,牛膝15 g,川芎10 g,沙參15 g,炙甘草6 g。10劑,每日1劑,水煎服。

2021年5月20日二診:LMP:2021年5月10日,經量較前略增多,色紅,血塊減少,經期3 d,伴經期腰痛,眠差,多夢,心煩、急躁、口干等癥略有緩解。處方①:上方加茯神30 g,蓮子心3 g,首烏藤30 g,續斷15 g。15劑,每日1劑,水煎服。處方②:桃仁12 g,紅花15 g,當歸15 g,白芍15 g,熟地黃15 g,川芎10 g。5劑。囑患者先服用處方①,經期服用處方②。

6月15日三診:LMP:2021年6月9日,經量較前明顯增多,色紅,無血塊,輕微痛經,經期4 d。睡眠好轉,乏力、腰酸、心煩等癥均明顯好轉。處方①:熟地黃30 g,山藥15 g,山萸肉15 g,當歸15 g,茯苓15 g,枸杞子12 g,白芍15 g,柴胡12 g,菟絲子15 g,杜仲15 g,鹿角膠3 g,雞血藤30 g,牛膝15 g,川芎10 g,沙參15 g,炙甘草6 g,15劑,每日1劑,水煎服。處方②:桃仁12 g,紅花15 g,當歸15 g,白芍15 g,熟地黃15 g,川芎10 g。5劑。囑患者先服用處方①,經期服用處方②。

7月12日四診:LMP:2021年7月6日,經量恢復如常,色紅,無血塊,無明顯痛經,經期4 d。繼續守上周期處方序貫給藥,鞏固治療1個月。2021年10月電話隨訪患者,訴停藥后月經規律,經量正常,無不適癥狀。

按語:此例患者月經量少半年,其病機為腎陰虧虛、肝氣郁結,腎陰不足而致經血化源不足,加之肝氣不舒,沖任不暢,血海失于滿盈而致月經量少。同時肝氣郁結,氣機不暢,氣滯則血瘀,瘀阻胞宮胞脈,則月經量少。臨證方選歸腎丸合逍遙散加減,以補腎疏肝、活血調經,經期給予桃紅四物湯,通經活血。患者眠差,故加入茯神、蓮子心、首烏藤寧心安神。患者經期腰痛,加入續斷,以補腎強腰。如此周而復始,服藥治療3個月經周期后,經量恢復正常。

5 結語

張教授認為月經過少是女性生殖健康的警鐘,因多數患者月經周期正常,不伴隨其他不適癥狀,早期容易被忽視,導致失治、延治、誤治,逐漸發展為閉經、不孕、卵巢功能衰竭,因此,月經過少及早診治具有重要的意義。近些年月經過少發生率逐漸升高,除子宮內膜損傷、宮腔粘連等器質性病變外,與現代女性社會壓力增大、不良飲食習慣、不規律作息等有密切關系,張教授在診治該病的過程中,緊緊圍繞虛、郁、瘀的病機特點,精準辨證施方,分清標本虛實,遵循補腎疏肝、活血調經的治療原則,同時重視健康宣教,在疾病初現端倪之際,及時進行矯正、干預,體現中醫“治未病”“既病防變”的學術思想,力求及早控制病情,恢復正常月經和生育健康。