基于陽(yáng)化氣陰成形理論治療腰椎間盤(pán)突出癥*

凌 云 鄺 濤

腰椎間盤(pán)突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)是一種以腰痛伴下肢麻木、疼痛、乏力為主要表現(xiàn)特征的脊柱疾病之一。腰椎間盤(pán)突出癥臨床以腰部的脹滿(mǎn)不適、肌肉僵硬、不能屈伸等功能障礙,伴或不伴下肢的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙為主要特征,屬于中醫(yī)“腰痹、痹證”等范疇。西醫(yī)認(rèn)為該病的發(fā)生是在脊柱退變的基礎(chǔ)上由于錐體高度丟失、韌帶松弛、脊柱失穩(wěn),同時(shí)受到不規(guī)則應(yīng)力導(dǎo)致纖維環(huán)破裂,髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、血管或脊髓等組織所引起的腰痛,以及下肢放射痛為主癥的腰腿痛疾患。LDH在中醫(yī)屬于“痹證”范疇,因“陽(yáng)化氣不足、陰成形太過(guò)”,導(dǎo)致濕、瘀、寒、痰等陰穢之邪凝聚腰部,并沿足太陽(yáng)膀胱經(jīng)下注引發(fā)下肢癥狀。筆者結(jié)合各家理論認(rèn)為,陽(yáng)氣不足、陰邪阻絡(luò)、凝結(jié)腰部是LDH的關(guān)鍵病機(jī)。基于此,筆者以“陽(yáng)化氣、陰成形”理論為指導(dǎo)論治LDH,探討LDH的發(fā)病機(jī)制和臨床診療,為臨床治療LDH提供新的策略。

1 理論探討

“陽(yáng)化氣,陰成形”理論源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》,是古人對(duì)天地萬(wàn)物陰陽(yáng)氣機(jī)、功能關(guān)系的總結(jié)性論述,是對(duì)陰陽(yáng)屬性的高度概括。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》記載:“陽(yáng)化氣,陰成形”。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)譯釋》[1]對(duì)此做出解釋:“陽(yáng)的運(yùn)動(dòng),可以產(chǎn)生清氣和能量;陰的凝聚,可以構(gòu)成有形的物質(zhì)”。明代張介賓《類(lèi)經(jīng)》提出:“陽(yáng)動(dòng)而散,故化氣;陰?kù)o而凝,故成形”。故陽(yáng)化氣產(chǎn)生人體賴(lài)以生存的氣,氣的運(yùn)動(dòng)是推動(dòng)人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力;陰成形產(chǎn)生承載生命活動(dòng)的框架[2]。《素問(wèn)·寶命全形論》曰:“人生有形,不離陰陽(yáng)”。兩者的有機(jī)統(tǒng)一造就了生命的多姿多彩。結(jié)構(gòu)與功能相適應(yīng)、功能又能反過(guò)來(lái)影響結(jié)構(gòu),人體也是如此。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō):“陰在內(nèi),陽(yáng)之守也;陽(yáng)在外,陰之使也”。陽(yáng)氣在外,具有保護(hù)機(jī)體內(nèi)部組織器官的機(jī)能;陰精在內(nèi),是陽(yáng)氣的物質(zhì)基礎(chǔ),為陽(yáng)氣不斷地儲(chǔ)備和提供能量補(bǔ)充。正常情況下“陽(yáng)化氣、陰成形”構(gòu)成人體生命活動(dòng),此時(shí)人體處于“陰平陽(yáng)秘,精神乃治”的狀態(tài),即陰陽(yáng)平衡狀態(tài)。《素問(wèn)·生氣通天論》記載:“動(dòng)極者鎮(zhèn)之以靜,陰亢者勝之以陽(yáng)”“陽(yáng)勝則陰病”“陰勝則陽(yáng)病”“陽(yáng)虛則陰盛”“陰虛則陽(yáng)亢”,說(shuō)明陰陽(yáng)這對(duì)矛盾體又無(wú)時(shí)無(wú)刻不處于斗爭(zhēng)當(dāng)中。“陽(yáng)化氣不足”即陽(yáng)虛,陽(yáng)虛則陰液失于宣發(fā),聚于局部影響正常功能,即陰成形;陰陽(yáng)對(duì)立,陰盛則陽(yáng)衰,又反過(guò)來(lái)?yè)p傷陽(yáng)氣。《醫(yī)法圓通》云: “陽(yáng)者,陰之主也,陽(yáng)氣流通,陰氣無(wú)滯。陽(yáng)者,陰之根也,陽(yáng)氣充足,則陰氣全消,百病不作,陽(yáng)氣散漫, 則陰邪立起”。久之則陰陽(yáng)失調(diào),諸病纏身[3]。該理論貫穿人生命活動(dòng)的始終,同樣也影響疾病發(fā)生發(fā)展的始終。

2 LDH的發(fā)生與陽(yáng)化氣 陰成形的關(guān)系

2.1 陰平陽(yáng)秘狀態(tài)太陽(yáng)主表,為一身之外藩,總六經(jīng)而統(tǒng)榮衛(wèi)。太陽(yáng)之陽(yáng)氣當(dāng)屬六經(jīng)中最盛,足太陽(yáng)膀胱經(jīng)又是其中佼佼者。足太陽(yáng)膀胱之脈,起于目?jī)?nèi)眥,上額,交巔。其直者:從巔入絡(luò)腦,還出別下項(xiàng),循肩髆內(nèi),夾脊,抵腰中,入循膂,絡(luò)腎,屬膀胱。其支者:從腰中,下夾脊,貫臀,入腘中。太陽(yáng)膀胱經(jīng)又與少陰腎經(jīng)相表里,兩經(jīng)相互聯(lián)系、相互絡(luò)屬。督脈主司生殖,為“陽(yáng)脈之海”,調(diào)節(jié)統(tǒng)率一身之陽(yáng)氣。督脈循于后背正中,不僅與諸多陽(yáng)經(jīng)相交匯,且與諸多臟腑相聯(lián)系。因其起于會(huì)陰,并于脊里,上風(fēng)府,入腦,上巔,循額。其循行于脊里,入絡(luò)于腦,與腦和脊髓有密切聯(lián)系。膀胱經(jīng)、督脈兩經(jīng)脈循行部位主要在后背部腰間,太陽(yáng)經(jīng)為六經(jīng)陽(yáng)氣之最,督脈統(tǒng)領(lǐng)六陽(yáng)經(jīng),不僅是陽(yáng)盛之地,且貫穿脊柱全長(zhǎng)[4]。故兩經(jīng)陽(yáng)氣之充沛是維持脊柱正常生理活動(dòng)的基礎(chǔ)。

2.2 陽(yáng)化氣不足狀態(tài)隨著生命進(jìn)程的不斷推進(jìn),日常勞作中不斷積累的勞損以及不健康的生活作息都會(huì)使人體“陽(yáng)化氣”的功能不斷下降,導(dǎo)致膀胱經(jīng)以及督脈中運(yùn)行之陽(yáng)氣下降,從而影響陽(yáng)氣正常功能,如:陽(yáng)氣的溫煦、推動(dòng)、防御等功能失常[5]。

陽(yáng)氣具有溫煦,溫養(yǎng)人體的功能。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中將陽(yáng)氣這種溫養(yǎng)功能高度概括為“若天與日,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”。當(dāng)膀胱經(jīng)、督脈兩經(jīng)陽(yáng)氣不足時(shí),其循行所過(guò)之處以及與其相聯(lián)系的臟腑皆會(huì)失去溫煦、濡養(yǎng),從而寒邪、濕氣易侵犯[6]。此時(shí)即可表現(xiàn)為腰部的酸軟重著、屈伸不便,甚至是腰間發(fā)涼、怕冷。

《醫(yī)方考·氣門(mén)》云:“氣血,人身之二儀也,氣為主而血為配。故曰:氣化即物生,氣變即物易,氣盛即物壯,氣弱即物弱,氣正即物和,氣亂即物病,氣絕即物死。是氣之當(dāng)養(yǎng)也明矣”。《醫(yī)門(mén)法律》云: “人之生死由乎氣”。故氣本身的相互作用,是推動(dòng)生命活動(dòng)的根本動(dòng)力。當(dāng)膀胱經(jīng)、督脈陽(yáng)氣不足時(shí),氣的推動(dòng)作用減弱,腰部新陳代謝產(chǎn)生的廢物和多余水液則無(wú)法順利隨著血液排除,積聚在腰部,導(dǎo)致腰部的疼痛不適、活動(dòng)受限。從中醫(yī)的角度看待此問(wèn)題,則是陽(yáng)化氣的不足導(dǎo)致病理產(chǎn)物的積聚,造成筋脈閉塞、脈道不利,皆需陽(yáng)氣的溫化推動(dòng)才得以運(yùn)化。

除此之外,正如《素問(wèn)·刺法論》云:“正氣存內(nèi),邪不可干”,《素問(wèn)·評(píng)熱病論》曰:“邪之所湊,其氣必虛”。陽(yáng)氣的另一大功能是防御作用:護(hù)衛(wèi)肌表,抵御外邪;正邪交爭(zhēng),驅(qū)邪外出;自我修復(fù),恢復(fù)健康。當(dāng)膀胱經(jīng)、督脈陽(yáng)氣不足時(shí),其兩經(jīng)循行部位的防御功能下降,加之現(xiàn)代人過(guò)于追求涼爽,腰部極易受到自然界邪氣的侵犯,侵犯人體腰部的多是寒濕之邪[7,8]。

2.3 陰成形之過(guò)狀態(tài)陰邪凝聚阻塞經(jīng)脈。《素問(wèn)·痹論》指出:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹”。津聚成痰,水聚成濕,血聚成瘀,皆是由于“陽(yáng)化氣不足”產(chǎn)生[9]。“痹”為痹阻不通也,不通則痛。由此可知,風(fēng)、寒、濕、痰、瘀等為發(fā)病之標(biāo),此等陰邪過(guò)盛堆積,積聚骨節(jié)筋脈,臨床以腰部僵硬、疼痛為主要表現(xiàn)。同時(shí)陰邪附著能力強(qiáng),寒、痰、濕等陰邪隨著太陽(yáng)經(jīng)氣下行。輕者:太陽(yáng)經(jīng)氣運(yùn)行不暢、營(yíng)衛(wèi)失和,表現(xiàn)為麻木、乏力;重者:寒、痰、濕邪氣下注、堵塞經(jīng)脈,表現(xiàn)為下肢放射性疼痛,且腰部活動(dòng)時(shí)明顯加重。隨著疾病的發(fā)展,機(jī)體陽(yáng)氣亦日漸虛衰,如此循環(huán)往復(fù),致使疾病纏綿難愈。

陰邪凝聚骨骼侵襲臟腑。《素問(wèn)·痹論》曰:“骨痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于腎”。《素問(wèn)·脈要精微論》記載:“腰者,腎之府,轉(zhuǎn)搖不能,腎將憊矣”。唐代王冰注云:“兩腎在于腰內(nèi),故腰為腎之外腑”。若見(jiàn)到腰不能轉(zhuǎn)側(cè)搖動(dòng),是腎氣將要衰憊[10,11]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎位于腰部,脊柱之兩側(cè),左右各一。腎的主要生理功能是藏精,主水,主納氣,主生殖,主骨生髓,其開(kāi)竅于耳,其華在發(fā)。由于腎藏有先天之精,為臟腑陰陽(yáng)之本,也是人體生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖之源,是生命活動(dòng)之根本,故腎陰腎陽(yáng)也稱(chēng)之為元陰元陽(yáng)。元陰元陽(yáng)為人體之根本,只有陰陽(yáng)交融互藏,腎才能主骨生髓,腎氣才能充沛,則骨堅(jiān)齒固,腦充發(fā)榮。《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》曰:“腎者,主蟄藏,封藏之本,精之處也,其充在骨”。關(guān)節(jié)骨骼的榮枯、活動(dòng)與腎精密切相關(guān)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“精化氣,氣分陰陽(yáng)”,元陽(yáng)元陰由先天之精化生,雖能靠后天滋養(yǎng),但卻無(wú)法得到補(bǔ)充。故勞作、房事、生活環(huán)境皆極易耗損腎陽(yáng)、腎氣。腎的精氣不能充養(yǎng)筋骨、經(jīng)絡(luò),故腰部多為氣血不暢或瘀血滯留于經(jīng)絡(luò),血不榮筋,筋脈不舒,而致腰部痙攣疼痛。腎氣虛弱,風(fēng)寒濕邪易于乘虛侵襲,久而不散,陰邪凝聚筋骨,附著脊柱兩側(cè),致使筋肌轉(zhuǎn)趨弛弱,使勞損與寒濕并病。陰濁之邪形成日久,附著腰間筋骨,腰者腎之府,故陰邪凝聚日久必定傷腎,腎氣受損,累及元陰元陽(yáng),又再次加重陰邪凝聚,陷入惡性循環(huán)[12]。故“陽(yáng)化氣,陰成形”理論具有極大的臨床指導(dǎo)意義,值得中醫(yī)學(xué)者進(jìn)一步深入研究及重視。

3 基于陽(yáng)化氣 陰成形理論治療LDH

LDH作為脊柱退行性疾病代表之一,其發(fā)生發(fā)展與日常勞作以及年齡有著密不可分的聯(lián)系。根據(jù)“陽(yáng)化氣、陰成形”理論,膀胱經(jīng)和督脈經(jīng)氣不足以及腎陽(yáng)衰退是其發(fā)病之本,風(fēng)、寒、外濕等外邪的侵襲,加上痰、瘀、內(nèi)濕的形成是其發(fā)病之標(biāo),本虛標(biāo)實(shí)是其核心病機(jī)。治病必求于本,治療LDH的核心在于助陽(yáng)化氣祛濁,輔以通經(jīng)活絡(luò)。

3.1 助陽(yáng)化氣以補(bǔ)其不足潘暢結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出通督化瘀、行氣止痛治腰痹[13]。LDH屬于腰痹,而《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱(chēng)腰痹為“腰股痛、腰尻痛”等。《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載其病變多與腎、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、督脈有關(guān),病因與跌仆、閃挫等外傷有關(guān),還與風(fēng)寒濕熱等外邪侵襲有關(guān)。督脈為“陽(yáng)脈之海”,統(tǒng)領(lǐng)人體陽(yáng)經(jīng)之脈,調(diào)節(jié)陽(yáng)經(jīng)氣血,故王冰云:“然陽(yáng)氣者,內(nèi)化精微,養(yǎng)于神氣;外則柔軟,以固于筋”。故潘老治療LDH 善用補(bǔ)精填髓、血肉有情之品,以補(bǔ)陽(yáng)之不足,其自創(chuàng)經(jīng)驗(yàn)方通督化瘀湯中重用鹿角膠。李時(shí)珍《本草綱目》[14]云:“鹿乃仙獸,純陽(yáng)多壽之物,能通督脈”,故鹿角膠是溫腎陽(yáng)、通督脈之首。同時(shí)加用狗脊、杜仲甘溫之品,以達(dá)補(bǔ)腎、強(qiáng)腰脊、通督脈之效。肖四旺教授治療LDH的基本治則之一是溫腎助陽(yáng),輔以活血行氣、散寒除濕[15]。根據(jù)《扁鵲心書(shū)》云:“凡治痹,非溫不可”。肖教授治療腰痹常用方為溫經(jīng)蠲痹丸,此方中含有淫羊藿、肉蓯蓉等甘溫溫補(bǔ)之品,桂枝、川烏等辛溫溫通之品,溫腎陽(yáng)壯督脈,效果甚著。

陽(yáng)化氣不足,痰飲水濕失于溫化,留滯關(guān)節(jié),陰寒之邪又中傷陽(yáng)氣,故治痹之法首推溫陽(yáng)。腎陽(yáng)為元陽(yáng),故溫腎陽(yáng)即為溫養(yǎng)五臟之陽(yáng)。“補(bǔ)而不通則為滯”,加入些許行氣通經(jīng)活絡(luò)之品如陳皮、地龍、續(xù)斷等也是很有必要的。《素問(wèn)·至真要大論》云:“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之,以平為期”等論述表明,調(diào)和陰陽(yáng)為 治療疾病的關(guān)鍵所在。雖然強(qiáng)調(diào)補(bǔ)陽(yáng)之重要性,但太過(guò)不及皆為過(guò),在后期治療中可加入些許滋陰之品[16]。既可達(dá)陰陽(yáng)平衡之狀態(tài),防止走向陽(yáng)亢之陷阱,又在補(bǔ)陽(yáng)過(guò)程中加入滋陰之品,可促使陰陽(yáng)轉(zhuǎn)換,因?yàn)殛庩?yáng)具有相互資生、促進(jìn)和助長(zhǎng)的關(guān)系。

3.2 除痹通絡(luò)以散陰邪商憲敏教授提出“治痹十法”,包括散風(fēng)宣痹法、祛寒通痹法、除濕蠲痹法、化痰散結(jié)法、活血祛瘀法等[17]。《景岳全書(shū)·痰飲》云:“痰即人之津液,無(wú)非水谷所化。此痰亦既化之物,而非不化之屬也。但化得其正,則形體強(qiáng),營(yíng)衛(wèi)充”。痰是體內(nèi)津液運(yùn)化失常形成的,水濕停聚,痰濁凝結(jié)。治痰大法總不離“化、消、滌”,但痰濕易郁而化熱,也可與寒邪相搏,故需辨別其寒熱屬性、是寒痰、熱痰、濕痰。不僅如此,水液運(yùn)化失常則為痰,氣血運(yùn)行失常則為瘀,痰好比六淫當(dāng)中風(fēng)邪,亦可與瘀相融,《醫(yī)述》載稱(chēng):“人之病痰者,十有八九”,故古語(yǔ)有云:“百病皆由痰作祟”。清代林佩琴在《類(lèi)證治裁·痹證論治》中認(rèn)為痹證發(fā)病時(shí)間長(zhǎng),一定會(huì)有瘀痰濕之邪,停留在脈道內(nèi),瘀阻經(jīng)絡(luò)[18]。故孫樹(shù)椿教授自擬腰痹湯治療LDH[19]。方中用半夏化痰散結(jié),薏苡仁通利關(guān)節(jié)、祛濕除痹,白術(shù)、茯苓配薏苡仁健脾祛濕,桃仁配乳香行氣活血、通絡(luò)止痛。若腰腿酸脹感明顯者加木瓜,若疼痛劇烈者加全蝎,若麻木明顯者去蜈蚣加烏梢蛇、木防己,腰部酸軟加續(xù)斷、山萸肉。全方重用活血及化痰散結(jié)藥物,可祛除久病之腰府痰濁和瘀血等陰濁之邪,同時(shí)健脾祛濕。章虛谷云:“治痹者,必通其陽(yáng)氣,調(diào)其營(yíng)衛(wèi),和其經(jīng)絡(luò),使陰陽(yáng)表里之氣周流不休”。寒邪能使氣聚凝滯,使血脈壅塞不通,濕邪黏膩使得津液聚集凝結(jié)成痰。陰邪壅滯筋骨,陽(yáng)氣不能通行骨節(jié),需蠲痹通絡(luò)以消陰結(jié),方可使陽(yáng)氣周流,氣化施行[20]。

故腰痹發(fā)病時(shí)間緩慢,病程較長(zhǎng),陽(yáng)氣耗損,邪犯腰府日久,病邪由淺入深,久病入絡(luò),最后傷及臟腑,氣血津液凝結(jié),陰濁之邪產(chǎn)生。故祛風(fēng)、散寒、除濕、豁痰、活血皆為治痹之要。“陽(yáng)化氣不足”與“陰成形太過(guò)” 互為因果、共同致病,使腰痹纏綿難治,反復(fù)發(fā)作。

3.3 典型案例何某,男,51歲。2023年3月2日初診。主訴:腰部脹痛伴右下肢麻木1年余,加重1周。1年前因彎腰勞作后出現(xiàn)腰部脹滿(mǎn)不適、伴輕微右下肢不適,休息后可見(jiàn)緩解;1周前氣溫驟降后出現(xiàn)腰部疼痛(非刺痛),自覺(jué)腰部乏力重著、伴右下肢麻木乏力,無(wú)口干口苦,平素愛(ài)飲涼飲,夜寐安,納可,小便清長(zhǎng),大便每日1～2次,質(zhì)稍不成形,彎腰、側(cè)屈費(fèi)力。舌淡,苔薄白稍膩,舌體稍胖大,舌邊少量齒痕,脈沉緩。查體:腰4棘突旁壓痛、右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn):陽(yáng)性;右側(cè)屈趾肌肌力下降;雙側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性;雙側(cè)“4”字證陰性;2023年1月12日外院核磁共振提示:L4/5椎間盤(pán)右側(cè)突出。西醫(yī)診斷: 腰椎間盤(pán)突出癥。中醫(yī)診斷:腰痹,證屬寒濕痹阻。病機(jī)分析:患者平素愛(ài)冷飲加之彎腰勞作,由開(kāi)始脾陽(yáng)受損,慢慢牽扯腎陽(yáng)不足,故表現(xiàn)為小便清長(zhǎng),大便每日1～2次,質(zhì)稍不成形,結(jié)合舌脈象可佐證。隨著病程不斷進(jìn)展,陽(yáng)氣受損、化生不足。陽(yáng)化氣不足,促使體內(nèi)水液代謝障礙,水聚為濕是為“伏邪”;適逢氣溫驟降,未及時(shí)防寒,加之患者平素陽(yáng)虛,衛(wèi)外功能下降,寒邪直中腰間,寒濕相搏發(fā)為此病,故可見(jiàn)腰部疼痛(非刺痛),自覺(jué)腰部乏力重著,推測(cè)患者腰間可見(jiàn)發(fā)涼;寒濕附著筋骨,牽扯局部督脈、太陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣流動(dòng),寒濕之邪并隨經(jīng)氣下注,故可見(jiàn)下肢麻木乏力。方予以獨(dú)活寄生湯加減:桑寄生18 g,獨(dú)活6 g,杜仲12 g,鹽澤瀉5 g,川牛膝6 g,細(xì)辛3 g,肉桂5 g,秦艽6 g,膽南星6 g,黨參12 g,甘草3 g,茯苓12 g,川芎6 g,白芍10 g,熟地黃15 g,木瓜12 g,威靈仙12 g,防風(fēng)6 g。日1劑,水煎2次取汁200 ml,分早、晚2次溫服。共7劑。配合傷速康貼膏[21](湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院自制膏藥,具有活血涼血、散瘀通絡(luò)止痛之效) 外用7貼。囑咐患者注意防寒保暖、飲溫水以及進(jìn)行腰部功能鍛煉。

2023年3月10日二診:患者腰部未見(jiàn)疼痛,但仍自覺(jué)腰間酸脹,腰部活動(dòng)較前改善,右下肢麻木較前好轉(zhuǎn),但仍自覺(jué)乏力,服藥期間小便次數(shù)增加、色清,納眠可,大便日行1次,便質(zhì)偏軟。舌淡紅,舌體稍胖大,有齒痕,苔薄白,脈沉細(xì)。患者總體情況好轉(zhuǎn),服藥期間小便增加屬于濕從下解,為防止祛濕太過(guò)以傷津液,故初診方減去澤瀉;未見(jiàn)惡寒惡風(fēng)等表證,減去細(xì)辛、防風(fēng);但麻木乏力癥狀仍在,考慮經(jīng)絡(luò)受阻仍未通,加用紅花、蜈蚣等通經(jīng)活絡(luò)之品。未見(jiàn)口干、發(fā)熱等熱象,二診適當(dāng)加用干姜10 g,桂枝15 g。干姜配合肉桂溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng),解決發(fā)病之本,桂枝助陽(yáng)化氣,防止陽(yáng)氣郁滯、補(bǔ)而不行,同時(shí)桂枝能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、緩解麻木等營(yíng)衛(wèi)不和證。陽(yáng)易損難補(bǔ),尤其是元陽(yáng),今予以14劑。服用方法同上。患者未見(jiàn)明顯疼痛,故二診暫不考慮繼續(xù)用傷速康貼膏。

4月1日三診:腰部未見(jiàn)明顯不適,無(wú)發(fā)涼乏力等不適,活動(dòng)未見(jiàn)異常,小便稍黃、清亮,大便正常。舌淡紅,舌體稍胖大,有少量齒痕,苔薄白,脈沉細(xì)。患者雖癥狀好轉(zhuǎn),但舌體稍胖大,有少量齒痕,苔薄白,脈沉細(xì)提示仍存在陽(yáng)虛之嫌。故三診以溫補(bǔ)脾腎、調(diào)理氣機(jī)為主,予以還少丹加減:熟地黃20 g,山藥10 g,懷牛膝10 g,枸杞子15 g,山萸肉10 g,杜仲15 g,酒肉蓯蓉15 g,小茴香10 g,茯苓10 g。白術(shù)10 g,陳皮10 g。予以10劑,服法同前。囑咐今后防寒保暖并堅(jiān)持腰部功能鍛煉。1個(gè)月后電話(huà)回訪,無(wú)不適。

按語(yǔ):此例患者診斷為腰痹,證屬本虛標(biāo)實(shí),脾腎陽(yáng)虛兼寒濕痹阻證,故需標(biāo)本兼治,補(bǔ)益同時(shí)祛邪,治以溫補(bǔ)脾腎、散寒通絡(luò)為法,選用獨(dú)活寄生湯加減。獨(dú)活寄生湯具有祛風(fēng)濕、止痹痛、益肝腎、通經(jīng)絡(luò)之效。初診以寒濕痹阻為主要矛盾,根據(jù)《金匱要略》中記載:“發(fā)汗、利小便為治濕之要”,加用澤瀉,配合茯苓引導(dǎo)腰間水濕下行,從小便而解。

同時(shí)加用木瓜化濕舒筋[22],《天津中草藥》記載木瓜:“治風(fēng)濕麻木”;《本事方》記載:“治筋急腰強(qiáng),不可轉(zhuǎn)側(cè)”。水聚為濕、濕聚為痰,寒、濕、痰、瘀等陰邪附著于筋骨猶如骨附蛆,加用膽南星等燥濕豁痰,配合威靈仙祛濕豁痰以通絡(luò)。二診、三診癥狀明顯好轉(zhuǎn),寒濕之邪袪除殆盡,則應(yīng)以溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)為主,加用桂枝、干姜等助陽(yáng)之品,減少散寒化濕之類(lèi)藥物。“急則治標(biāo)、緩則治本、標(biāo)本兼治”是中醫(yī)治病第一大準(zhǔn)則[23]。針對(duì)該患者,采取標(biāo)本同治,但側(cè)重有所不同。疾病初期以祛風(fēng)濕、止痹痛、通經(jīng)絡(luò)為主,輔以補(bǔ)益;疾病后期則以溫補(bǔ)脾腎、調(diào)和氣機(jī)運(yùn)行為主,輔以祛濕散寒。抓住病機(jī),治療也當(dāng)事半功倍。

“陽(yáng)化氣、陰成形”理論高度概括了陰陽(yáng)之間的密切聯(lián)系。陰陽(yáng)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中產(chǎn)生的各種變化構(gòu)成了人的生命活動(dòng),同時(shí)也造成疾病的產(chǎn)生。LDH的發(fā)生發(fā)展與“陽(yáng)化氣、陰成形”有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系,以該理論為指導(dǎo),探討脾腎及督脈陽(yáng)氣化生不足,陽(yáng)氣功能功能下降,而不能發(fā)揮溫煦作用,推動(dòng)人體氣血津液的正常運(yùn)行,從而引起痰、瘀、濕等陰濁之邪附著腰間,此為腰痹發(fā)生的主要原因之一,故溫補(bǔ)常常貫穿腰痹治療始終,結(jié)合個(gè)人體質(zhì)、易感因素的不同,予以祛濕、活血、散寒、豁痰等治法。至于先攻后補(bǔ)、先補(bǔ)后攻還是攻補(bǔ)兼施,需臨床醫(yī)生具體情況具體分析,做到急則治標(biāo)、緩則治本,最大可能提高臨床療效。