基于女子以肝為先天探討月經過少*

劉娜娜 郭曉青

月經過少是婦科常見難治病之一,其病機復雜,常以月經周期正常,經量不足20 ml、點滴即凈為臨床表現。其發病率呈逐年上升趨勢,若治療不當可發展為閉經、不孕及卵巢早衰等疾病[1],嚴重影響女性的身心健康及生活。月經過少發病機制有虛有實,虛者以精虧血少,沖任血海虧虛,經血生化乏源造成;實者以寒凝瘀阻,沖任氣血不暢而導致血海滿溢受阻形成。其病位多涉及五臟,尤以腎、脾、肝為主。中醫學稱之為“經水澀少、經量過少”,均屬“月經失調”范疇。月經失調的病理基礎為腎-天癸-沖任-胞宮軸的運行失常,古籍有“女子以肝為先天”之說,然而,此先天并不同于先天之本—腎。西醫治療月經過少以雌、孕激素為主,中醫治療尋其本原,以臟腑、經絡治療。本文以“肝”為先,從肝論治月經過少,探究肝對女子重要性,提高臨床治療月經過少的療效。

1 女子以肝為先天的理論內涵

1.1 肝主藏血女子月經的正常運行是胎、產的前提,而月經的主要物質為血,故有“女子以血為本”之說,正如:“女子陰類也,以血為主,其血上應太陰,下應海潮,月有盈虧,潮有朝夕,月經三旬一下與之相符,故又謂之月水,月信也”[2]。肝為血海,主藏血,女子月經以血為本,肝之藏血以時下,形成女子月經,使得月經正常循行。由此可見,在生理上女子月經來潮與肝有著極為密切的關系。

1.2 肝主疏泄女子月經的正常運行也依賴于肝的疏泄功能。肝主疏泄主要體現在:促進血液運行、津液代謝;促進脾胃運化、膽汁分泌;調節情志,使情志舒暢;促進女子排卵、月經來潮及男子排精。肝之疏泄正常,則氣機通暢;氣行則血行,血為女子月經之本,其正常運行離不開肝的疏泄有度,肝之疏泄正常、血液運行通暢,則經血來去有時。

肝藏血主疏泄之生理功能,體現了肝“體陰而用陽”,正如《臨證指南醫案》所說:“肝為風木之臟,因有相火內寄,體陰而用陽,其性剛,主動主升”[3]。說明肝在月經運行方面的重要性,為臨床提出滋陰疏肝法治療月經病奠定理論基礎。

2 肝與月經運行的關系

中醫學認為,月經的正常來潮、運行依賴于腎-天癸-沖任-胞宮軸的協調作用。腎為先天之本,藏精,精化氣,氣生血,血水充盈,是月事來潮之基礎;天癸是與內分泌生殖相關的元精、元陰,始于青春期,終于絕經期;沖任為氣血下注胞宮之通路,該通路通暢是月經正常來潮的必備條件;胞宮為氣血下注之地,月經之出處。《素問·上古天真論》言:“女子七歲,腎氣盛,齒更發長,二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也”[4]。完整地描述了月經運行與腎-天癸-沖任-胞宮軸的關系。《素問·舉痛論》載:“余知百病生于氣也,怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下,寒則氣收,炅則氣泄,驚則氣亂,勞則氣耗,思則氣結”[5]。肝為氣機調節之樞,故有“百病從肝治”之說,這也為從肝論治月經過少提供臨床思路。

2.1 肝與腎的關系

2.1.1 母子相生中醫學運用取象比類法,將五臟歸屬五行。肝氣主升,喜條達惡抑郁,與木生發之象相應,故肝屬“木”;腎主封藏,主水,與水之潤下之象相應,故腎屬“水”;水能涵木,木受水之潤養方能成長,故腎為肝之母。生理上二者相互滋養,病理上也有母病及子、子病及母之說。《傅青主女科·調經》言:“夫經水出諸腎,而肝為腎之子,肝郁則腎亦郁矣”[6]。“子母關切,子病而母必有顧復之情,肝郁而腎不無繾綣”[7]。

2.1.2 精血同源精血同源又稱肝腎同源,是指肝藏血,腎藏精,肝血依賴腎精滋養,腎精受肝血之不斷補充,精血之間相互滋生、相互轉化,故稱“精血同源”“肝腎同源”“乙癸同源”。朱南孫教授提出“治肝必及腎,益腎須疏肝”[8],強調以肝腎為綱、肝腎同治為原則治療婦科疾病的觀點,這一診療原則亦可以用于臨床治療月經過少。

2.2 肝與天癸運行的關系天癸源自先天,存于男女體內,由腎氣化生,是促進人體生殖功能成熟、維持生殖功能的物質,是腎中精氣充盛的具體表現。腎氣旺、精血充、肝氣調,女子之月事才能以時下,若腎氣充盈、精血充足,肝氣不舒,疏泄失常,則會出現月經后期、月經過少甚至閉經的臨床表現。有醫家認為,天癸是現代醫學中由下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸釋放的促性腺激素釋放激素和促性腺激素[9]。月經來潮是天癸陰陽消長轉化的結果,這與促性腺激素釋放激素和促性腺激素的周期性分泌有異曲同工之妙。肝主疏泄,肝氣調達是天癸陰陽消長轉化的推動因素,故肝在天癸的運行方面具有主要作用。

2.3 肝與沖任的關系

2.3.1 肝與沖脈同為血海肝有血海之稱,沖脈亦有之。肝之血海是指肝藏血,沖之血海是指沖脈總督諸經氣血之要沖,能調節十二經氣血。如《傷寒來蘇集》言:“血室者,肝也”[10]。《理瀹駢文》亦云:“肝為血海,藏血故也”[11]。《靈樞·海論》云:“沖脈者,十二經之海”[12]。

2.3.2 肝與沖任二脈的經絡循行肝屬足厥陰,“肝足厥陰之脈……循股陰,入毛中,過陰器,抵小腹……與督脈會于巔”[13]。沖、任二脈同起胞中,同源異流,沖脈與足厥陰肝經交于三陰交,任脈與足厥陰肝經交于曲骨、中極、關元。清代張錫純言:“沖與血室(肝)相通,在女子則上承諸經之血,下應一月之信”[14];任主胞宮,《血證論》云:“肝主藏血,下行胞中,血海”[15]。說明肝經與沖任二脈循行相匯相通,共同決定女子月信的正常運行。

2.4 肝與胞宮的關系胞宮又稱“女子胞”,張景岳注:“女子之胞,子宮是也,亦以出納精氣而成胎者為奇”[16]。主司月經、孕育胎兒,屬奇恒之腑,其形態似腑,功能似臟。臟能藏精,滿而不實;腑能化物,實而不滿,以通未用;經水由女子胞排出,肝主疏泄,能調節月經周期,促進卵子排出與受精,“女子之性多偏急、忿怒,致傷肝氣”[17],肝之疏泄功能失調,則導致月經失調,出現月經后期及月經過少。

3 滋陰疏肝法治療月經過少的臨床經驗

3.1 滋陰疏肝法的確立由于現代女性工作、社會壓力大,憂思勞倦、熬夜或已成常態,思則氣結、勞則耗氣傷血,易致腎氣虛損,肝血失養,肝臟有易亢,易虛,易郁,易逆,易化熱五大特征,其中易亢,易虛,易郁是本法的立法依據,易亢是指肝陰虧虛、肝陽上亢;易虛是指肝血易虛,久病及母,易致腎陰虧虛;易郁是指肝氣易郁結不暢。虛則經血無以化生,郁則經血無以流通,經血來源、通行受阻,則月經失調,經量過少。故以養肝血滋腎陰、疏肝氣散郁結為則治療臨床月經過少,可取得顯著療效。

3.2 典型醫案患者,女,28歲,已婚。2021年8月20日初診。主訴:月經量少2年余。現病史:患者于2年前因工作壓力大、長期熬夜致月經量少、色淡,甚至點滴即凈,近2年因工作繁忙,未予以重視,未行系統治療,現工作較穩定,然月經量依然稀少,為求進一步診治,遂來甘肅中醫藥大學附屬醫院門診就診。現癥見:患者精神一般,月經量少,色淡,甚或點滴即凈,伴面色無華,目睛干澀,脾氣急躁,五心煩熱,飲食尚可,夜間睡眠差,健忘多夢,大小便正常,體質量未見明顯增減。舌質紅,苔少,脈弦細。平素月經規律,月經周期28～30 d,經期4～6 d,經量正常,略有痛經。帶下正常,外陰無異常。末次月經為2021年8月3日。婦科B超檢查示:子宮內膜4 mm;激素六項示:FSH:6.58 mIU/ml,LH:6.69 mIU/ml,E2:31.82 pg/m,l泌乳素:236.7 uIU/ml,睪酮:0.1 ng/ml,孕酮:0.27 ng/ml。經辨病辨證分析,西醫診斷:月經失調;中醫診斷:月經過少,肝郁腎虛證。治療原則:滋陰養血,疏肝解郁。方劑:一貫煎合逍遙散加減。具體方藥:生地黃15 g,北沙參12 g,麥冬12 g,枸杞子10 g,當歸12 g,白芍12 g,甘草6 g,川楝子6 g,柴胡12 g,麩炒枳殼12 g,醋香附12 g,酸棗仁10 g,丹參10 g,五味子12 g,薄荷(后下)6 g。共7劑,水煎服,早晚分服。

2021年9月10日二診:患者自述服用上述藥物后經量較之前有所增加,痛經減輕,無情志急躁、五心煩熱等癥,面色較前改善,但夜間睡眠仍差、入睡困難,睡后多夢、健忘等癥未見改善,現患者自感疲乏無力,活動后易汗出,飲食可,二便調。舌質淡苔薄白,脈弱。此次在原方基礎上調整方藥及劑量,具體為加用補氣養血、養心安神之藥以改善睡眠及乏力之癥,酸棗仁、丹參各加至15 g,加黃芪30 g系氣隨血脫之理,故加補氣之品以補氣生血,其余藥物不做調整,再服5劑。

9月24日三診:患者現無疲乏、易汗出等癥,睡眠質量仍差,偶有驚惕不安,故原方基礎上黃芪調至15 g,加琥珀、珍珠母各15 g,朱砂、龍齒各9 g以重鎮安神,共5劑。

10月8日四診:本月患者經期如常,現無痛經,經量較前明顯增加,但仍不比平素,故再次就診以鞏固療效,患者長期勞逸不當,飲食不佳,氣血不足,故在女子先天肝氣已舒、肝陰已足的基礎上,給予四物湯加減以健脾養血,以資后天之本,具體藥物為:熟地黃、白芍各15 g,當歸、白術、茯苓各12 g,川芎9 g,甘草6 g。后經隨訪得知患者經期、經量、經色如常,睡眠可。

按語:患者中年女性,因工作力度壓力大,易致肝氣郁結不舒,具體表現為性情急躁、善太息等;熬夜易致肝血虧虛,長期如此,久病及母,易致腎陰虛損;月經量少色淡、目睛干澀均為肝血虛的具體表現,久則及腎,腎陰虛則腰膝酸軟、五心煩熱、潮熱盜汗;腎陰虛則肝血無以濡養,如此循環,則致肝血、腎陰皆不足,故治療以一貫煎合逍遙散為主方進行加減,方中以生地黃為君,臣以北沙參、麥冬養陰生津,麥冬又可滋補肝腎,合枸杞子歸肝、腎經,能滋補肝腎之陰、平補肝腎之精;當歸補血調經,合白芍、甘草以柔肝養血,以川楝子為佐藥;香附為女科調經之要藥,合柴胡、枳殼以疏肝行氣、使補而不滯;加少量薄荷以疏肝醒脾。諸藥合用共奏養肝陰、疏肝氣之功。又因患者夜間睡眠質量差,故給予酸棗仁、丹參、五味子以養心安神、滋陰斂陽。

本案可證實女子以肝為先天論治月經過少,運用滋陰疏肝法治療月經過少可取得顯著療效,為臨床治療月經病提供新的辨證思路。

4 總結

西醫研究認為月經異常均可歸結為下丘腦-垂體-卵巢軸的功能異常及子宮內膜對卵巢分泌調控的異常[18]。月經過少的臨床表現明確,但應注重其鑒別診斷,月經過少應與先兆流產、異位妊娠相鑒別,后兩者可通過血HCG、婦科彩超以及癥狀特點進行確診,不可盲目診斷為月經過少,以免造成失治誤治。針對其治療,除注重其病位辨證之外,應以調補為總治則,女子好傷氣血、易傷氣機,故治女子之病,應注重補養氣血、調理氣機。除此之外,治未病思想亦應在方藥中體現,如上述患者睡眠質量問題,五行學說中,肝屬木,心屬火,木生火,故心為肝之子,久病則易母病及子;且中醫理論認為心為五臟六腑之大主,故情志活動統屬于心,以心主神志為高層次調控,肝主疏泄起輔助性調節,故在治療腎虛肝郁型月經過少時,加以少量養心安神之藥以體現中醫之整體觀念及治未病思想。

月經過少病機復雜,常虛實夾雜,是造成臨床閉經、卵巢早衰、不孕等疑難雜癥的基礎疾病,其病機虛者以腎虛、血虛為主,實者以血瘀、痰濕為主;其治療常以補腎養血、活血調經,虛者補之、實者瀉之為原則。然考慮到現在社會生活狀態、工作力度及壓力較大的現狀,采用滋陰疏肝作為治療月經過少的總則是出于張仲景所說的“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”[19],體現“法隨證立”之原則。《婦科要旨》言:“經水所以不調者,皆由內有七情之傷”[20]。又因“女子以肝為先天”,故以此作為指導臨床診治的基本原則,對中醫婦科臨床工作具有普遍指導意義。