從肺鼻咽同調分期論治腺樣體肥大*

李星宇 王孟清

腺樣體是鼻咽部淋巴組織,又稱咽扁桃體,位于鼻咽部的后部及頂部。2～10歲是腺樣體增殖旺盛期,10歲后逐漸開始萎縮,至成年則大部分消失[1]。當反復呼吸道感染時,鼻咽喉周圍組織的炎性刺激腺體病理性增大,可引起患者張口呼吸、鼻塞、打鼾、多動、注意力不集中等癥狀,嚴重者可引起大腦慢性缺氧,部分可影響患兒顱面發育、體格生長及心理健康[2]。目前多以白三烯受體拮抗劑、外用糖皮質激素及手術治療為主[3],但要面對激素不良反應、手術、麻醉及術后復發的風險[4],中醫藥在治療腺樣體肥大方面有其獨到優勢,受到越來越多家長的青睞[5]。

王孟清教授是全國第六批老中醫藥學術繼承工作指導老師,國家重點專科及學科帶頭人,湖南省名中醫,從事兒科臨床診療工作40年,擅長肺系疾病,受到患兒家長及業界的一致好評。王教授吸收歷代醫家經驗,強調肺鼻咽同調,認為對于腺樣體阻塞后鼻道2/3及以下,使用中醫藥治療,打鼾、憋氣、張口呼吸、鼻塞等癥狀可以明顯改善,順利進入腺樣體自然萎縮期。若腺樣體阻塞超過2/3,但時間少于1個月者,亦不建議手術治療,同樣可使用中醫藥治療,以觀察療效。若堵塞較為嚴重,大于4/5,影響呼吸睡眠及大腦供氧,可于術后使用中醫藥治療,可提高患兒免疫力,減少術后復發,避免復發患兒接受二次手術[6]。王教授采用分期治療兒童腺樣體肥大,方法簡單、風險小、療效佳,筆者有幸跟診學習,今不以鄙陋,將王教授論治經驗公之于文,以饗同道。

1 從病名談疾病的認識

王教授在診余講課時,多次強調中醫學子要勤求古訓,精研典籍,學會從先賢的經典論述中,總結對疾病的特點、證候、病因、病機認識,同時歸納理法方藥經驗,同時類比西醫及現代醫學診療知識,中西合參,衷中參西,進而精準認知和病機關鍵,從而有的放矢,選驗方而用達藥。如腺樣體肥大,歷代醫家將此病歸于“頏顙不開、鼻窒、窼囊、乳蛾”等范疇。本研究以此為例,簡析其病機論治。

1.1 頏顙不開“頏顙”特指咽上鼻后之間的部位,《黃帝內經太素·經脈連環》記載:“喉嚨上孔名頏顙”,張志聰注:“頏顙者,腭之上竅,口鼻之氣及涕唾,從此相通,故為分氣之所泄,謂氣之從此而出于口鼻者也”。從二者之論述,結合現代解剖學認識,與腺樣體肥大位置不謀而合,故當今中醫又將腺樣體肥大命名為“頏顙不開證”或“頏顙閉塞證”。若頏顙閉塞,則氣血津液郁于局部,凝痰聚瘀內生,發而為病。治當宣肺開竅,主以芳香醒脾通竅之品,《小品方》的香膏方、《濟生方》中蒼耳子散,皆是從此立論。故臨床多選用石菖蒲、川芎、細辛、白芷、木通、薄荷、路路通等藥的組方。

1.2 鼻窒鼻窒,其病名首見于《素問·五常政大論》中:“少陽司天……咳嚏、鼽衄,鼻窒瘡瘍”。巢元方于《諸病源候論》注云:“冷氣盛則息肉生長,氣息窒塞不通也”。劉完素于《素問玄機原病式》亦有論:“鼻窒:窒,塞也;火主膹腫脹,故客熱陽明,而鼻中脹,則窒塞也”。由此可見,五氣入鼻,藏于心肺;六氣外受,風、寒、暑、濕、火熱等邪氣郁積于中,肺開竅于鼻,肺失宣降,則鼻竅不通,故見鼻窒、流涕以及閉塞性鼻音等癥狀,根據臨床表現可將其歸屬于“鼻窒、齆鼻、鼽鼻”等范疇。治則以辛開苦降為主,從六氣寒熱陰陽選藥,《證治準繩》中的麗澤通氣湯、辛夷散等,即是此法。

1.3 乳蛾宋代《仁齋直指方論》首次出現“乳蛾”病名,書中記載:“吹喉散,治咽喉腫痛、急慢喉痹、懸癰、乳蛾、咽物不下”。《咽喉脈證通論》也提到“其狀或左或右,或紅或白,形如乳頭,故名乳蛾”。此特指咽喉部所生喉核形似乳頭、狀如蠶蛾的一類疾病。結合現代醫學知識,腺樣體及扁桃體為同源一體之物,發病則同,部位有差而已。清代外科大家高秉鈞于所著的《瘍科心得集》中總結其病機:“夫風溫客熱,首先犯肺,化火循經上逆入絡,結聚咽喉,腫如蠶蛾,故名乳蛾”。此病多因外感風熱,結聚咽喉,或虛火上炎等所致。與扁桃體、腺樣體因反復上呼吸道感染、炎性因子刺激等因素發病,極其契合。故二者可同參共治,故此參考古代瘍科、喉科等專科論述及診治經驗,無疑可總結出很多驗方效藥與思路體會,提高療效。法從化痰散結、解毒消腫,方選消瘰丸、活命飲、玄麥甘桔湯、喉科六味湯等。

1.4 窠囊窠囊一詞,首見于《丹溪心法》言:“痰挾瘀血,遂成窠囊……凡人身中有結核,不痛不紅,不作膿者,皆痰注也”。許叔微用蒼術治痰飲窠囊甚驗,后代亦多從此說。腺樣體肥大,由來也漸,肺壅竅阻,氣血津液郁滯,凝痰聚瘀內生,而成窠囊,故病機切合,臨床多以胃苓湯、化堅二陳丸、通竅活血湯等方治療,健脾化痰滌飲。故可從歷代治痰飲、瘀血、窠囊的經驗效果中尋求組方用藥體會。

2 肺鼻咽同調

腺樣體肥大病因復雜,立法諸醫家各有特色,結合小兒形體柔脆,多為本虛標實之證,當虛實并治,肺主治節,外順節氣之變化,內調氣血津液之輸布,以御外邪,鼻、咽共居寸地,與肺相通,故治療上當肺鼻咽同調,加之此病病程遷延,治療上應分期論治,急則治標,緩則治本。發作期及持續期,鼻塞、睡眠打鼾、憋氣等癥狀顯著時,以通竅化痰為主;緩解期癥狀好轉,以化痰散結、健脾養陰為主。

2.1 發作期 芳香通竅 宣肺化痰小兒肺衛嬌嫩,臟腑柔脆,天地寒溫驟變,六淫之邪氣,首先犯肺。鼻為肺之竅,咽為氣之戶,邪氣外侵,從口鼻而入,后客于咽喉、肺絡。加之小兒乳哺失節,脾胃所化之精不能上歸于肺,影響肺宣發肅降之功能。二者皆令肺鼻之氣不得宣調,邪氣郁積,清道壅塞,鼻竅不利。故可見發熱,咽痛,鼻塞,夜寐呼嚕聲重,張口呼吸,咳嗽,大便干,咽紅,扁桃體紅腫等癥。

故當芳香通竅,宣肺化痰。宣肺即可通竅治鼻,通竅即可利咽,王教授常在消瘰丸的基礎上合以三拗湯宣肺解表,或合蒼耳子散辛溫透竅。三拗湯最早見于《傷寒雜病論》中的還魂湯,麻黃、杏仁一宣一降,調和肺氣,炙甘草既能益氣和中,又能調和于寒溫宣降之間;蒼耳子散出自《重訂嚴氏濟生方》,辛夷、白芷可通陽明之竅,蒼耳子、薄荷利少陽之竅[7]。若咽喉不利明顯,可加山慈菇、夏枯草、馬勃、牛蒡子;熱象明顯者,可加黃芩、梔子、生石膏等。故發作期的常用藥有:玄參、牡蠣、浙貝母、夏枯草、山慈菇、牛蒡子、馬勃、金銀花、連翹、荊芥、薄荷、皂角刺。

2.2 持續期 化痰散結 活血消腫外邪反復侵犯,諸如扁桃體炎、咽喉炎、鼻炎、鼻竇炎等疾病反復發作,《雜病源流犀燭·感冒源流》記載:“風邪襲人,不論何處感受,必內歸于肺”。肺主治節,外順節氣之變化,內調氣血津液之輸布,以御外邪,鼻、咽共居寸地,與肺相通,六氣外受入鼻,藏于心肺,風、寒、暑、濕、火熱等郁積于中,氣血運行不暢,加之小兒太、少二陰常不足,虛火上炎,灼津成痰,阻于鼻咽,亦成此病。故可見鼻塞日久,持續不減,鼻涕黏稠色黃,睡眠中鼾聲時作,張口呼吸,可有咳嗽,少量黃黏痰,咽痛,聽力下降等癥。

故當化痰散結,活血消腫。化痰活血,即是利咽開竅,王教授常在消瘰丸的基礎上合以銀翹馬勃散加強通竅散結、化痰行瘀之效。清代名醫程鐘齡所著《醫學心悟》之消瘰丸,該方由浙貝母、玄參、煅牡蠣三味藥物組成,玄參、煅牡蠣走少陽之經,可散少陽之結腫,浙貝母清熱化痰[8];銀翹馬勃散出自《溫病條辨·上焦》,方中銀花、連翹清少陽郁閉,馬勃、連翹、牛蒡子散咽喉痹阻。若患兒鼻塞明顯,可加辛夷、白芷;氣虛易感,可用黃芪、太子參等。故持續期的常用藥有:玄參、牡蠣、浙貝母、夏枯草、山慈菇、威靈仙、牛蒡子、辛夷、白芷、山楂、黃芩。

2.3 緩解期 健脾養陰 化痰散結小兒稟賦不足,肺脾常不足,易耗氣陰,加之小兒飲食不節,嗜食肥甘厚膩之品,易生痰濕飲,脾胃被困,運化失職。《醫方辨難大成》云:“鼻竅屬肺,鼻內屬脾”,《靈樞·本神》中記載:“肺氣虛則鼻塞不利,少氣”,且肺為脾胃之子,母病及子,脾氣虛亦可波及肺氣不足。加之病久不除,余邪未盡,則久病傷氣陰,人之氣陰耗損,鼻咽失養,還可出現其他臟腑氣陰虧虛的表現。故可見交替性、間斷性鼻塞,涕色白,夜間打鼾,張口呼吸,咳痰白黏,動則汗出,神疲乏力,面色少華,易感冒,腹脹納呆,大便不調,消瘦等癥。

故當健脾養陰,化痰散結。健脾即是生津養肺,通鼻竅而潤咽喉,王教授常在消瘰丸的基礎上合以玉屏風散益肺健脾,或合玄麥甘桔湯、六神湯等養陰清熱。玉屏風散出自南宋醫家張松的《究原方》,黃芪、防風,一散一補,祛邪扶正,可補氣利水消腫,白術益氣利水除濕[9];玄麥甘桔湯出自《瘍醫大全》,桔梗、甘草清熱利咽,玄參、麥冬養陰潤燥[10];六神湯為四君子湯加山藥、扁豆而成,方中四君子湯健脾益氣,山藥益氣養陰,白扁豆健脾化濕。若患兒復有新感,可加金銀花、連翹、荊芥、防風之屬;兼顧腎陰與胃陰,可加玉竹、山藥、地黃等。故緩解期的常用藥有:黃芪、茯苓、太子參、白術、防風、山藥、薏苡仁、辛夷、石菖蒲、玄參、牡蠣、浙貝母、夏枯草、牛蒡子、知母。

3 驗案

患兒,男,2歲9月。2023年1月18日初診。主訴:夜寐打鼾2個月余。患兒2個月前感冒后出現夜寐打鼾,伴有睡中哭鬧,鼻塞嚴重,偶流涕,量多色黃,質偏黏,喉中有痰聲,呼吸聲重,張口呼吸,有口氣,無咳嗽噴嚏,近期食欲良好,多食易饑。大便3日1解,先硬后軟,小便可。查體:咽部稍紅,雙側扁桃體Ⅱ°腫大,心、肺無異常。舌紅,苔薄黃。2022年12月26日電子鼻咽鏡:腺樣體阻塞約3/4。西醫診斷:腺樣體肥大,鼻炎。中醫診斷:鼾癥,鼻鼽;辨證:發作期。治法:芳香通竅,宣肺化痰。擬方:消瘰丸合蒼耳子散加味。處方:馬勃3 g,玄參6 g,炒牛蒡子6 g,麥冬6 g,桔梗3 g,薄荷3 g,辛夷5 g,甘草3 g,炒蒼耳子2 g,細辛1 g,黃芩3 g,炒梔子3 g,煅牡蠣10 g,浙貝母6 g,知母5 g。10劑,1劑/d,水煎服,分2次溫服。

2023年1月27日二診:家長訴服上方癥狀改善,睡覺時呼吸聲重,仍打鼾,偶見張口呼吸,余無特殊不適。納食減少,夜寐轉安,大便2～3日1解,小便調。查體:咽部稍紅,雙側扁桃體Ⅱ°腫大,心、肺無異常。舌紅,苔薄黃。前方去薄荷、細辛,加法半夏5 g,山慈菇5 g。12劑,1劑/d,水煎服,分2次溫服。

2月22日三診:服上方癥狀較前明顯好轉,今側躺安好,夜寐安,神適,未見張口呼吸,偶深睡眠時打鼾。納一般,寐可,大便2日1解,質干硬,小便調。查體:咽部稍紅,雙側扁桃體Ⅱ°腫大,心、肺無異常。舌紅,苔薄黃。前方去炒蒼耳子、山慈菇、知母,加白芷6 g,夏枯草6 g,干魚腥草6 g,胖大海5 g。12劑,1劑/d,水煎服,分2次溫服。

3月12日四診:復查鼻咽鏡示:腺樣體阻塞約2/3;現平躺時偶見打鼾,側身無癥狀,鼻塞,無張口呼吸、噴嚏、流涕,出汗稍多,口氣不重。納可,夜寐可,大便1～2日1解,先干后稀,小便可。查體:咽部可,雙側扁桃體Ⅱ°腫大,心、肺無異常。舌淡紅,苔薄白稍膩。前方去法半夏、白芷、梔子、胖大海,加山藥6 g,防風5 g,白術6 g,黃芪6 g。12劑,1劑/d,水煎服,分2次溫服。

按語:本案中患兒以夜寐打鼾2月余為首診主訴,結合其發病年齡,有呼吸聲重、鼻塞流涕等典型癥狀,結合電子鼻咽鏡提示有腺樣體肥大。小兒肺衛嬌嫩,臟腑柔脆,外受六淫,內有痰濕,肺失宣降、鼻竅不利、咽道壅塞,則致夜寐打鼾、涕多質黏、喉中有痰。考慮為鼾癥發作期,選方消瘰丸合蒼耳子散加減,芳香通竅兼以宣肺化痰,加用桔梗、甘草、馬勃、牛蒡子加強清利咽喉之功,細辛加強宣通鼻竅功效,加入黃芩、梔子、知母清熱養陰,二診時患兒打鼾及鼻塞流涕好轉,大便改善,病情逐漸轉為持續期,故去薄荷、細辛,加入法半夏降肺氣以利鼻咽,加入山慈菇加強化痰散結之功。三診時患兒癥狀持續好轉,偶深睡眠時打鼾,張口呼吸已不顯,夜寐轉安,大便繼續改善,考慮病情已到持續期,故去山慈菇、知母等清熱的藥物,同時去掉稍顯溫燥的炒蒼耳子,加入夏枯草、魚腥草加強消腫散結之效,白芷宣通鼻竅,胖大海清熱潤腸。四診時復查鼻咽鏡示腺樣體阻塞約2/3,患兒平躺則打鼾,側身則不顯,鼻塞無流涕,臨床癥狀緩解明顯,考慮病情已到緩解期,去法半夏、白芷、梔子、胖大海,合用玉屏風散培脾土以補肺金,以調上痰之源。王教授強調,在藥物治療的同時,尤須注重飲食宜忌與生活起居防護。避免接觸過敏原如狗毛、煙塵霧霾等刺激。合理飲食,減少甜食、辛辣、膨化以及油膩食物的攝入,睡前勿進食。變換睡姿,建議側臥位等等。統觀本例患兒,前后服藥有2個多月,治療過程中遵循“肺鼻咽同調”的治療原則,根據疾病分期進行加減化裁,最終取得了較好的治療效果,很好地體現了王教授處方用藥之精粹,以及對于疾病發展轉歸的整體把握。