干血病證治源流探賾?

胡睿聰,高燕翔

(1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院,廣州 510100;2.廣州中醫藥大學第二附屬醫院廣東省中醫院,廣州 510120)

干血首見于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》,因其病機復雜、治法獨特,且臨床中易與其他疾病混淆,故有一定的研究價值。本文將從《金匱要略》原文出發,結合后世文獻,初步探索干血病的證治規律。

1 干血釋義

干血最早作為以羸瘦、腹滿納差、肌膚甲錯、兩目黯黑或疼痛不解為主要臨床表現的虛勞病的病因,出現在《金匱要略》中,“五勞虛極羸瘦,腹滿不能飲食……內有干血,肌膚甲錯,兩目黯黑”“產婦腹痛……此為腹中有干血著臍下”。而《金匱要略·婦人產后病脈證并治第二十一》道“新血下如豚肝”,指出干血的性狀如豬肝,是實際存在的病理產物。在張仲景時期,干血尚非獨立病名,直至清時期日本醫家丹波元堅在《雜病廣要》中提及“神應丸,治干血癆病”[1]200,干血才以疾病名稱被記錄。干血名稱自《金匱要略》后多經變化,如干血癆、干血氣、干血痛,同時亦在骨蒸、癆瘵、傳尸、殗殜、復連等病的論述中出現。干血來源于瘀血,《金匱翼》云“干血,血瘀而干也”[2],揭示了其為瘀血之極。然兩者又存在差別,《血證論》云“干血與尋常瘀血不同,瘀血尚可以氣行之,干血與氣相隔,故用嚙血諸蟲以蝕之”[3]178,指出因干血干燥堅硬、阻塞脈道,氣為血之帥,氣血相隔,則干血不能被氣推動,無以濡潤周身百骸,失去血的正常榮養功能,故需諸蟲啃噬以清除,此為干血與瘀血的重要區別。

因此,干血源于瘀血卻異于瘀血,其最早作為疾病病因及病理產物被張仲景提出,至清時期日本醫家才將其歸為疾病范疇。

2 干血病的病因病機

唐宗海認為“瘀血在經絡臟腑之間,被氣火煎熬,則為干血”[3]85,因此瘀血及氣火為干血形成的基礎。

2.1 勞則血倦,血倦為瘀

其中形成干血之瘀血源于虛勞。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》云“五勞虛極……食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經絡營衛氣傷”“新產血虛”。“五勞”為《素問·宣明五氣篇》中所云“久視傷血,久臥傷氣,久坐傷肉,久立傷骨,久行傷筋”[4]42。新產血虛亦為虛勞之血勞,即“是氣血肉骨筋,各有虛勞病也”[5],又《雜病廣要》云“勞者倦也,血氣倦則不運”[1]177,所以“流通于周身者必然遲緩,血即因之而瘀”[6],上述條文明確了干血病虛勞致瘀的病機為勞則血倦,血倦不行則瘀。

2.2 火盛傷血

《醫理真傳》云“按陰虛癥皆緣火旺(火即氣),火盛則傷血”[7],提示“氣”與“火”本為一體且詞義偏“火”。氣火來源較為繁雜,筆者總結有四：一為虛勞腎虛則真陰不足,陰虛內熱為骨蒸,煎熬瘀血,即《雜病廣要》所云“起于腎虛所致,故云陰氣不足,陽必湊之。血氣不榮,骨髓枯竭,腎主于骨,以其先從骨熱”[1]176。二為血虛則肝失所藏、心失所養,肝木心火相兼則火動,即《血證論》所云“如或血虛,則肝失所藏,本旺而愈動火,心失所養,火旺而益傷血”[3]3。三為瘀久則氣血凝滯,日久則生熱,即《馮氏錦囊秘錄》之所云“瘀之日久,則發而為熱,熱涸其液,則干枯于經絡之間”[8]。四為欲火起于肝,肝火動則生熱,即《辨證奇聞》所云“欲火起于肝……肝火動則血不能藏,火動則血泄……屢動屢泄,血安得不枯”[9]。

瘀熱相結,是故“愈干愈熱,愈熱愈干”[8],終為干血,因此《本經疏證》總結為“干血因于虛勞故也”[10]。

3 干血病的治療原則

干血病為虛勞生瘀,瘀熱相結血干所患。結合《金匱要略》及歷代醫家論述,可歸納治療大法有三。

3.1 消蝕干血法

雖干血病因虛勞而生,但“人皆知其極虛,而不知其補虛正是助病,非治病也”[3]178,因干血與氣相隔,不能為氣所推動,補虛則在經之氣血盛,至干血處則瘀滯更甚,是故“必去其干血,而后新血得生”[3]178。又干血日久干堅頑固,一般草本類活血化瘀藥難以撼動,故采用“嚙血諸蟲以蝕之”[3]178,因此《金匱要略》中治療干血本病的大黃蟲丸與下瘀血湯,皆用諸蟲嚙血之物以消蝕干血。

3.2 清熱滋血法

《血證論》曰“血病即火病矣……補血而不清火,則火終亢而不能生血,故滋血必用清火諸藥”[3]3,干血為氣火煎熬瘀血所致。血為真陰,濡養周身百骸,傷血血虛則燥,向內無以濡潤腸道,故見腹滿;向外無以滋養皮毛,故見肌膚甲錯。因此在養血的同時當輔以清熱之法,大黃蟲丸中重用芍藥、地黃、杏仁以滋血的同時,用黃芩清熱;下瘀血湯中則用生大黃苦寒泄熱,佐以桃仁濡血燥。

3.3 下血逐瘀法

干血由瘀血所生,《素問·陰陽應象大論篇》云“濁陰出下竅”[4]8,瘀血為濁陰,故當從下而走,《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治第十六》云“是瘀血也,當下之”,故干血病緩證用方之大黃蟲丸中,用蒸大黃十分以借其滌蕩之性,佐杏仁潤腸通便以清瘀,方中使用下法同時也為緩“腹滿不能食”之急;干血病急證用方之下瘀血湯中,用生大黃二兩配桃仁二十枚急下通腑以清瘀,兩者皆為下法在干血之中的運用。同時吳謙等人還認為,“始健,謂初病尚壯;不瀉,謂久病不瀉也,二者皆可以攻下為先治也……病至大便泄瀉則必死矣,若不瀉能食尚堪任藥攻治”[11]472,強調了若患者未出現泄瀉之脾陽受損表現,則下法當貫穿干血病的治療,這進一步強化了下法的地位。但下法也有其局限性,《血證論》云“下血從大便去,但能去瘀血,而不能生新血”[3]22,且干血本起于虛勞,久瀉必當傷正,故切忌長期大劑量使用瀉下之品。

4 干血病的分類及對應治法

4.1 全身干血證(干血癆)

干血癆有其特殊臨床表現,《望診遵經》“五勞虛極羸瘦,腹滿不能飲食,肌膚甲錯,兩目黯黑者,內有干血也”[15],針對上述表現,黃元御在《長沙藥解》中釋“以中氣勞傷,己土濕陷,風木抑遏,賊傷脾氣。脾氣堙郁,不能腐熱水谷,化生肌肉,故羸瘦而腹滿。肝藏血而竅于目,肝氣抑遏,營血凝澀,無以榮華皮腠,故肌膚甲錯而兩目黯黑”[16],說明脾氣不運及肝血不榮為上述特殊臨床表現的病機。

治療原則上,張仲景明確了緩中補虛的原則,對此,歷代醫家所論不一。首先對于“緩中補虛”一詞的存偽問題,清代《醫宗金鑒》[11]362及同時期日本專著《藥征續編》[17]21認為“緩中補虛”當在“不能飲食”之后或為后人妄添,然元朝鄧珍本《新編金匱方論》中“緩中補虛”四字出現在“兩目黯黑”之后,故筆者認為該詞非訛傳。其次對于“緩中補虛”的理解,《顧松園醫鏡》認為“瘀血得去,飲食自進,則氣自復,故為緩中補虛”[5]192,《金匱發微》認為“仲師乃曰緩中補虛,是有說焉,營之強寇在境,不痛加剿除,則人民無安居之日,設漫為招撫,適足以養疽遺患是攻瘀,即所以緩中,緩中即所以補虛也”[18],即攻邪邪去即為緩中。筆者認為“緩中補虛”一詞有兩方面意義：其一為緩解中焦之急以立補虛之源,干血癆起于虛勞,條文中腹滿不能食乃虛勞中氣不運,腸道傳化失常,下不通則中焦更無以斡旋,脾氣不健,運化不及,則氣血更虛,是故愈虛愈塞、愈塞愈虛,故緩腹滿之急為首要之務;其二為于遲緩之中圖補虛,該觀點由現代學者周杰明[14]、唐志鵬等[19]提出,干血癆起于虛勞,故補虛是目的,但干血癆病程長久,只可緩攻,不可峻破,故當用緩之丸劑,而非急之湯劑。

4.2 局部干血證

與全身干血證無固定病位不同,局部干血證具有明確的病位,且其臨床常以疼痛為主要表現,歷代專著提及的局部干血的病位主要分為臍下、胃和肝。

4.2.1 臍下干血證 臍下干血證出現在《金匱要略·婦人產后病脈證并治第二十一》云“產婦腹痛,法當以枳實芍藥散,假令不愈者,此為腹中有干血著臍下,宜下瘀血湯主之”,其中下瘀血湯為張仲景治療局部干血證之代表方。該證為新產血虛之血勞又“脫血之后,陰氣大傷,孤陽獨熾;又瘀血未凈,結為蘊熱”[21],因此“蓋產時已見瘀血續自下,今瘀血不續自下,是必干血著臍下”[17]21。該證為產后病,病程較短,常為急證,其主要臨床表現為腹痛。因其為新病,病變部位較小,故較干血癆而言,瘀血多干血少,當以祛瘀為主,張仲景曰“是瘀血也,當下之”,故下瘀血湯重用生大黃二兩為君,配桃仁峻下瘀血,桃仁和酒活血化瘀,土鱉蟲消噬干血,和蜂蜜為丸中和藥性,因該方為酒煎丸成湯劑,故較大黃蟲丸之丸劑起效更快,適合急證,其預后也較干血癆更佳。同時日本村井椿認為,下瘀血湯非產婦專用,“蓋此方不但治婦人產后腹痛矣,雖男子亦有瘀血自下,臍下毒痛證,則宜服此方”[17]21,擴大了下瘀血湯的治療范圍。

4.2.2 胃干血證 胃干血證在《醫方集解》中出現,“治胃脘有死血,干燥枯槁,食下作痛,翻胃便秘,韭汁牛乳飲”[22]。脾胃乃生化之源,胃脘死血,則氣血生化減弱,又脾不散精,則見干燥枯槁。而極虛不得施以攻伐之法,故方中用韭汁即韭菜汁加童便可“清胃脘惡血”[23],牛乳“微寒。補虛羸,止渴”[24],以滋緩之中除干血,該方方義即為唐宗海所云之“滋補之藥……亦調停之一術”[3]86。

4.2.3 肝干血證(干血痛) 肝干血證出現在《痰火點雪》中,“痰火左脅痛,不能轉身者,此乃肝葉已干,名為干血痛,肝經已絕,死不治”[25],為難治之死證,其后鮮有醫書對本病進行注解,故難以考證。

4.3 兼證

4.3.1 干血兼水證 干血兼水證見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》,“婦人經水閉不利,臟堅癖不止,中有干血,下白物,礬石丸主之”,本證為臍下干血證之兼證,且僅為婦人所有。尤怡認為本病為“干血不去,則新血不榮,而經閉不利矣;由是蓄泄不時,胞宮生濕,濕復生熱,所積之血,轉為濕熱所腐,而成白物,時時自下”[26],即白物之水熱為干血瘀閉經脈不通所發,《金匱要略》云“夫病痼疾,加以卒病,當先治其卒病,后乃治其痼疾也”,故當以治水為先,因此方中主以礬石除水熱,佐以杏仁潤干血。

4.3.2 干血兼氣證(干血氣) 歷代醫書中對干血氣病因病機的描述不多,見于《婦科玉尺》“干血氣,有上氣沖心,變作干血氣者,血氣久而不行也”[27],《醫學入門》亦云“婦人干血氣,膈實腫滿”[28],條文明確了干血氣為干血病基礎上兼有氣證,氣上沖心、膈實腫滿為其主要臨床表現。治療諸方用藥多繁雜且峻猛,如斑蝥、草烏、巴豆、蝙蝠等,并多佐以丁香、莪術等氣藥以行氣止痛。

5 干血病的預后

雖干血病因病機明確,但仍為難治之痼疾,《血證論》云“舊血不去,則新血斷不能生”[3]178,干血凝滯,氣血周流不暢,則臟腑功能失調,運化不及則虛勞更甚,積重難返,是以“過三年者不治”[29],為“最為難治之證也”[6]7。

6 結語

干血起于虛勞,當屬虛勞病傳變疾病。筆者通過對傳世文獻的整理研究,大致還原了干血病的疾病樣貌,但因《金匱要略》成書久遠,版本訛脫衍倒,不能完全洞察張仲景辨證論治之精髓。現代研究方面,已有多學科從事干血病的基礎及臨床研究,但數目仍較少,未來有望進一步探索研究。