葉天士辛潤通絡法探析

萬金圣,劉 濤

(南京中醫藥大學中醫學院·中西醫結合學院,南京 210023)

葉天士,清代著名醫家,其著作《臨證指南醫案》(以下簡稱《指南》)一書,內容廣博,所載醫案辨證精細,遣藥圓活,于臨床診治有極高的參考價值。書中涉及絡病及治絡之法的內容不在少數,特別是辛潤通絡法的運用,充分反映出葉天士治病立法迥異前人的獨特之處。現對辛潤通絡法的來源、內涵、運用要點及葉天士醫案進行探析,冀以弘揚其學術思想,傳承仁術,以期為臨床治療內傷雜病提供借鑒。

1 辛潤通絡法溯源

辛潤法源自《黃帝內經》,《素問·臟氣法時論篇》云“腎苦燥,急食辛以潤之,開腠理,致津液,通氣也”[1]199。腎主冬水之氣,其性喜潤而惡燥。冬令時節,腠理閉合,陽氣內斂,不能化津,因而致燥。當借辛味宣通之力,疏通臟腑陽氣,以宣發腠理、暢通水津、濡潤機體,緩解干燥癥狀。醫圣張仲景首用辛潤之法,《金匱要略》載“肝著,其人常欲蹈其胸上,先未苦時,但欲飲熱,旋覆花湯主之”[2]。張仲景以旋覆花湯疏通肝絡、行氣活血辨治肝著,開絡病證治先河。葉天士承襲《黃帝內經》和《傷寒雜病論》學術思想,在劉完素“玄府氣液說”的啟發下,認為“絡以辛為泄,辛散橫行入絡”。其宗《素問·至真要大論篇》“疏其血氣,令其調達”之旨,以“通和血脈”為法,提出“絡以通為用”的治療原則,同時巧妙結合“辛潤”這一藥性理論,開創辛潤通絡法。葉天士師古法而運以匠心,變制仲景旋覆花湯,將辛潤通絡法廣泛應用于臨床,革故鼎新,不落窠臼,豐富了絡病理論,補前人治法之未備,對后世具有重要的指導意義。

2 辛潤通絡法內涵

“辛潤”一詞,筆者通過閱讀文獻,總結各家對辛潤通絡法的運用,發現存在三種解讀。

其一,辛味藥自身就能行津液而“潤”。《素問玄機原病式》云“辛熱之藥,能開發腸胃郁結,使氣液宣通,流濕潤燥,氣和而已”[3]。《儒門事親》也提到“辛以潤之。蓋辛能走氣,能化液故也”[4]。由于辛味藥能散、能行、能通,具有散表邪、行氣血、通絡脈的效用,故通過升散調理三焦之氣,便可使津液正常輸布,達到辛以致潤的目的。

其二,辛通與柔潤藥物的配伍使用。葉天士于《指南》提出“凡久恙必入絡,絡主血,藥不宜剛。病屬內傷,勿事膩補”[5]291。對于久病氣滯血瘀,絡脈不暢,化燥傷陰者,不宜一味使用辛味通絡行津的藥物,否則勢必劫傷營絡,進一步加重其陰虛。此時病屬內傷,若亂投味厚性靜、陰柔膩補之品,則易生濕、膩滯,傷及中焦脾胃,影響津液的化生和輸布,亦不利于疾病痊愈。因此,葉天士用藥多以旋覆花湯加當歸、砂仁、川芎等柔潤之品辛潤通絡。

其三,味辛質潤活血之品。如當歸,《神農本草經疏》載其“辛,大溫無毒。甘以緩之,辛以散之潤之,溫以通之暢之”[6]。桃仁,《景岳全書》云其“味苦、辛、微甘,氣平,陰中有陽……善治瘀血血閉,血結血燥”[7]639。紅花,《本草從新》曰其“辛、苦,甘溫。入肝經而破瘀血,活血潤燥,消腫止痛”[8]。當歸、桃仁、紅花等味辛性潤之藥,既能調氣通絡、活血化瘀,又可滋陰生津、養血潤燥,通絡而不傷陰血,寓通于補,補而不滯。以上三種解讀皆可見于葉天士的各類醫案,由此總結出辛潤通絡法的核心內涵是“通而潤之”,因此要辯證看待,切忌偏頗。

3 辛潤通絡法運用要點

3.1 “久、痛、瘀”為臨床特征

絡病臨床表現繁雜多變,常見麻木、癱瘓、癥積等癥,臨床特征則以“久、痛、瘀”為主。葉天士言“凡人臟腑之外,必有脈絡拘拌,絡中乃聚血之地”[9]36。葉天士所云之絡,主要指臟腑深部的絡脈,絡病即是病邪深入臟腑血絡中的病變。葉天士據此提出“初為氣結在經,久則血傷入絡”[5]172,即“久病入絡”的著名論斷,認為病程愈久,邪入愈深,沉重纏綿,形成絡病。《靈樞·衛氣失常》云“血氣之輸,輸于諸絡”[10]263。絡脈從經脈支橫別出、逐級細分、縱橫交錯、遍布全身,是氣血運行的通路。絡體細窄迂曲,具有易滯易瘀、易入難出、易積成形的病機特點。邪入絡脈后,氣血瘀痹是其基本病理變化,望診時可見肌膚甲錯、爪甲青紫、舌紫暗或有瘀斑瘀點等。疼痛則是絡病最常見的臨床表現。葉天士認為“久痛必入于絡,絡中氣血,虛實寒熱,稍有留邪,皆能致痛”[5]455。絡之氣血不通則絡痛,具體可分絡虛、絡實、絡寒、絡熱之痛,臨床證見隱痛、刺痛、冷痛、灼痛、脹痛、痞積攻痛等。發病時以局部疼痛為主,時輕時重。

3.2 “邪滯絡脈,陰血虧虛”為辨證要點

絡病并非一個單純的病種,而是廣泛存在于多種內傷疑難雜病和外感重癥中的病理狀態。運用辛潤通絡法時,當著眼于絡病病因病機,明確其辨證要點。病因即致病因素,各種致病因素傷及絡脈,導致絡脈功能失常而引發絡病。絡病分虛實,外感六淫、痰飲、瘀血等結聚脈絡,引起絡脈痹阻不通者屬實;臟腑虧虛、氣血不足,致使絡失滋養不榮者屬虛。由此產生絡氣郁滯、絡脈瘀阻、絡脈絀急、絡脈瘀塞、絡息成積、絡脈損傷等一系列病理變化[11]。但歸根結底,絡病總以陰血虧虛、絡虛不榮為發病基礎,以邪滯絡脈、絡脈不通為病變關鍵,基本病機為邪滯絡脈,陰血虧虛。基于對《指南》相關內容及辛潤通絡法內涵的分析,可知葉天士以辛潤通絡法作為治絡之大法,契合絡脈病變的病機特點。故應以“邪滯絡脈,陰血虧虛”作為辛潤通絡法運用的病機前提,即辨證要點。

3.3 “行津化瘀通絡,滋潤養血通補”為作用機制

絡病病位多在細小幽微之所,一般藥物難以抵達。葉天士根據《黃帝內經》“辛甘發散為陽”理論,提出“非辛香無以入絡”“絡以辛為治”的論點。認為辛能引經透絡,借助辛味藥物辛散走竄、橫行入絡之特性,既可透達絡脈驅邪外出,又可引諸藥直入病所。絡病之初,氣機失調,玄府郁閉,水津不運。辛味藥辛香走竄,在表能散;辛溫助陽,在絡能通,可辛暢氣機,益氣溫陽,行津布液,實現“燥者潤之”的目的。久病在絡,氣血皆窒,當辛香理氣,柔潤和血。葉天士以旋覆花湯行氣活血,通陽散結,配伍歸須、枸杞子、柏子仁等體潤有脂之品,通達絡脈而不滯,濡潤血絡而不凝。正如俞岳真所言,“絡為血絡,血為濡潤之質,藥取辛潤,辛則能通,潤則入絡”[12]。至虛之處,便是容邪之所。絡病后期,病邪不去,絡中氣血陰陽虧虛、衰微甚至枯竭。葉天士認為“臟液虛,不受純溫藥耳”[5]11,當“鎮補之中,微逗通陽”[5]11。重用大隊滋潤柔藥,隨證補益絡中氣血陰陽的同時,少佐辛藥以通補,既可引經報使,又防膩滯不化,易于柔藥、潤劑的吸收。辛潤通絡法行津化瘀通絡,滋潤養血通補,通潤并行,補泄兼備,通而不傷正,潤而不壅滯,扶正不留邪,是絡病的特色治法。

4 葉天士辛潤通絡法醫案舉例

4.1 痹證絡病可辛以潤之

《素問·痹論篇》云“風寒濕三氣雜至,合而為痹也”[1]340。《景岳全書》言“蓋痹者閉也,以血氣為邪所閉,不得通行而病也”[7]131。風寒濕邪,閉阻經絡,遏阻氣機,氣血壅滯不通而致痹。葉天士認為“夫痛則不通,通字須究氣血陰陽”[5]430,治療當立足于一個“通”字,行“流暢氣血,祛邪養正,宣通脈絡諸法”[5]398。《指南·痹》吳氏案,“風濕化熱,蒸于經絡,周身痹痛,舌干咽燥”[5]392。所用方藥有生石膏、杏仁、川桂枝、薏苡仁、木防己。濕熱灼及經絡,困遏氣機,津液不得升降,營衛不肯宣通,久延必成痿證。濕熱郁則生痰,必壅壓陽明經隧。葉天士仿仲景木防己湯法,用辛寒之石膏清熱以滌蕩陽明,木防己祛風濕、通經絡、止痹痛,杏仁開宣肺氣,薏苡仁淡滲利水。上四味清熱逐飲,急去經絡之濕熱。最后一味桂枝,所用尤妙。葉天士指出“大凡津液結而為患者,必佐辛通之氣味”[5]268。桂枝味辛、甘,性溫,一則宣通經脈、調和營衛,二則辛溫發散、甘溫助陽,功能化氣布津以潤燥,通陽散結蠲痹阻。諸藥合用,宣通清解。然濕為陰邪,其性重濁黏滯,與熱相合,如油入面,膠著難解,往往病程纏綿,治療不能操之過急。

4.2 脅痛絡病當辛通潤補

4.2.1 以辛通為主辨治脅痛病實證 《靈樞·五脅》曰“脅在肝,則兩脅中痛,寒中,惡血在內,行善掣節”[10]134,提示瘀能致痛。《指南·脅痛》云“大凡經主氣,絡主血,久病血瘀”[5]440。氣為血之帥,氣能行血,氣滯則血瘀。若跌仆負重,瘀血積滯,或病久肝失疏泄,氣阻絡痹,脅絡不通則發脅痛。葉天士指出“絡以通為用”,絡實證應以“通”為主,重在調氣通利絡脈,兼以質潤柔補,避免耗傷正氣,使辛不過燥,宣通而不傷陰。《指南·脅痛》沈二一案,“初起形寒寒熱,漸及脅肋脘痛,進食痛加,大便燥結。久病已入血絡,兼之神怯瘦損。辛香剛燥,決不可用”[5]440。所用方藥有白旋覆花、新絳、青蔥管、桃仁、歸須、柏子仁。表邪初中,侵犯肝膽,肝失條達,見脅肋脘痛。氣滯日久,瘀血結絡,則進食痛加,治以辛潤通絡。方中旋覆花下氣通絡,新絳活血化瘀,蔥管通陽散結。青蔥管辛以通陽,旋覆花咸以潤下,二者辛潤相合,再加新絳祛瘀通經,三藥相伍共奏調暢氣機,活血通絡之效。歸須、桃仁、柏子仁養血行血,潤燥通絡止痛。血絡暢行,陽氣通利,則瘀血去,新血生,絡脈和。

4.2.2 以潤補為主辨治脅痛病虛證 《金匱翼》載“肝虛者,肝陰虛也。陰虛則脈絀急,肝之脈貫膈布脅肋,陰虛血燥,則經脈失養而痛”[13]。《景岳全書》言“內傷虛損,脅肋疼痛者……此肝腎精虛,不能化氣,氣虛不能生血而然”[7]296。葉天士認為“大凡絡虛,通補最宜”[5]145,絡虛證應以“補”為主,重在潤養肝腎,兼以辛味通絡,借助其流動之性補養、助運津血的同時,避免滋膩難散和繼發性瘀滯的產生。《指南·脅痛》黃某案,“左脅骨痛,易饑嘔涎。肝風內震入絡”[5]441。肝腎陰虛,血不養肝,絡脈失養而致脅痛。胃陰虛,則易饑,肝胃不和,胃氣不降,氣機逆轉則嘔吐涎沫。陰液虧虛,引動肝風,肝風內震入絡。針對陰虛脅痛,葉天士主張甘緩理虛。但久病多兼血瘀,總宜通補兼施,寓通于補,強調“通補為宜,守補則謬”[5]433。治用生地黃阿膠方,方中生地黃、阿膠滋養肝腎之陰,生白芍養血斂陰止痛,柏子仁養心安神,牡丹皮、澤蘭活血化瘀。甘緩柔潤之品與苦辛通絡之品共成能補、能潤、能通之辛潤通絡之劑。以補藥之體,作通藥之用,既可通瘀,又可補虛,進退自如。

4.3 便閉絡病投味辛質潤

便閉系指大便秘結、小便不通或二便俱閉的一種臨床癥狀。《素問·五臟別論篇》云“六府者,傳化物而不藏,故實而不能滿”[1]106。六腑以通為用,大腸作為六腑之一,應以通降為和,下行為順。《指南·便閉》馬三六案,“脈實,病久瘀熱在血,胸不爽,小腹墜,能食不渴,二便澀少。兩進苦辛宣腑,病未能卻。此屬血病,用通幽法”[5]210。所用方藥有桃仁、紅花、郁李仁、制大黃、歸須、小茴、桂枝木、川楝子。葉天士認為“方中之藥,應乎取味”[5]82,強調“論藥必首推氣味”[5]445,喜用味辛性潤之品,辛泄郁滯之氣,柔潤入絡化瘀,潤燥宣腑滑腸。當歸辛甘微溫,善走動而體潤,氣輕味重,故能補血活血,潤腸通便;紅花辛苦甘溫,活血通經,潤燥消腫,散瘀止痛;桃仁苦平微甘,破血結,潤腸燥,祛郁滯;郁李仁辛苦甘平,味苦泄滯血,體潤滋腸燥,甘以生新血。并佐桂枝、小茴辛以通陽,制大黃、川楝子散陽明邪熱。組方以味辛體潤之藥為主,宣通絡脈不傷陰,潤燥滑腸不膩滯,旨在恢復陽明通降,正合葉天士“六腑通即為補”之意。

5 結語

綜上所述,《指南》集中體現了葉天士絡病思想和辛潤通絡法辨治特色。葉天士窮理識微,指出絡病病位深固,當以辛通之,以潤補之。辛潤通絡法以辛味橫行能散,通利絡脈而迫邪外出,配合各類質潤之品又可滋陰潤燥、補益濡養,不論絡病實證、虛證亦或是虛實夾雜證均可合理運用,在葉天士治絡諸法中獨具特色。臨證時,當明晰辛潤通絡法的內涵和運用要點,在辨證審因的基礎上,靈活變通參用。治療時,應根據病情發展及虛實主次,動態調整“辛通”與“潤補”的比重,從而更好地發揮藥效,服務臨床。