從《四圣心源》之“木氣下陷”探究黃元御治療崩漏的思想?

張金楓,任蘇妍,張 熒,曹雨露,胡榮魁

(南京中醫藥大學附屬醫院,南京 210029)

《四圣心源》是清代御醫黃元御“一氣周流”思想的代表性著作,該書提出了“中氣為軸,四象為輪”的臟腑氣機圓運動觀。黃元御言“經脈者,風木之所化生也”[1]162,經脈指經水,月經的產生乃由先天腎精及脾土運化的水谷精微共同奉心化赤所成,再由肝木升發啟動月經來潮。崩漏是指經血非時暴下不止或淋漓不盡,歷代醫家多將崩漏病機歸于“腎虛、脾虛、血熱、血瘀”,明代醫家方約之根據病情輕重緩急,提出治崩三法：塞流、澄源、復舊[2],后世醫家多將其奉為治法規章,雖有少數醫家提出新的創見,但鮮有跳脫出“治崩三法”者。《四圣心源·崩漏》言“經脈崩漏,因于肝木之陷”[1]164,木氣下陷而生熱,易致經血暴下或淋漓不止,故黃元御治崩以“疏肝達郁、升陽止血”為法,以促進臟腑功能正常運轉[3],這從新的維度提出了崩漏的病機及治法,值得進一步探究。故本文從《四圣心源》之“木氣下陷”理論出發,以探究黃元御治療崩漏的學術思想,期望為崩漏的治療提供新的思維角度與辨證思路,茲介紹如下。

1 “木氣下陷”的理論內涵

1.1 “一氣周流、土樞四象”的圓運動觀

“木氣下陷”之論來源于黃元御著名的“一氣周流”理論,該理論詳述了人體的氣機運動規律呈“圓運動”形式周轉,即中氣(脾胃)為軸,四象(心肺肝腎)為輪,軸運輪行,輪運軸靈[4]。《四圣心源·天人解》云“清濁之間,是為中氣。中氣者,陰陽升降之樞軸,所謂土也”[1]2。脾土,實為四象之母,應運而化的中氣左旋為脾土,脾土上行則生肝木,肝木左升而化心火,中氣右旋為胃土,胃土右降而成肺金,肺氣下降生腎水,一氣貫穿五臟生化始終,周流回環無端[5]。四維運動輪轉以生臟腑,四象之中又含土氣,其化生的水谷精微既保證了生命活動的物質需要,又發揮了樞軸作用,推動了臟腑的生成和功能的運行。

1.2 “木氣下陷”的致病機理及病理特點分析

歷代醫家認為肝為剛臟,體陰而用陽,主藏血及疏泄氣機,“木曰曲直”喻示了肝木能屈能伸,具有樹枝一樣升發、條達的生理特性。肝木的升發之性可使血液榮養經絡臟腑,以供人體生命活動,正如黃元御言“肝藏血,凡臟腑經絡之血,皆肝家之所灌注也”[1]65。肝木作為一氣周流中的重要一環,其升發之性與其余四臟功能密切相關,凡影響脾主升清、腎陽溫煦、心肺斂降的種種因素均會導致木郁下陷。其中,水寒、土濕及木郁的病機常相兼并行[6],因陽氣本于腎陽,升發于肝陽,脾虛土濕乃是坎陽虛衰之故,如黃元御言“土濕之由,原于水寒”“脾陷而肝木不生,溫氣頹敗,則陽無生化之源”[1]55。其次,肝與肺是四維運動左右升降兩端之所在[7],心火與肺金同主斂降,若心肺之氣同時上逆,木氣不升則下陷生熱,正如《四圣心源·浮沉大小》言“金逆則氣郁于上,而肝木不升,則氣下結”[1]37-38。

“木氣為病”的病理特點是不升則陷,陷則必郁,厥陰肝木之變作為四維運動中典型的發病節點之一,其病理影響包括氣機運動及臟腑功能兩方面[8]。一是導致四維氣機升降失序,肝氣疏泄不及或制約太過可致氣結氣閉,表現為疼痛、腫脹;肝氣疏泄太過或制約不及可致氣虛氣脫,如崩漏、泄利、脫證等。二是臟腑功能方面,可致厥陰疏泄失調,久而累及脾腎,形成厥陰不利、少陰不藏及太陰不開的局面,對女子月經的影響具體表現在：若厥陰不利,則肝木疏泄失常,影響經間期正常排卵及子宮開闔,表現為無排卵性異常子宮出血的癥狀;少陰不藏,則腎精不固,表現為月經紊亂無期,頭暈耳鳴,腰膝酸軟;太陰不開,氣血生化乏源,表現為經血不足而漏下不止,氣短神疲或納谷不馨[9]。

2 “木氣下陷”與崩漏的病機關聯性

2.1 土濕木郁,肝脾不升,胞宮失固

經血乃后天脾胃生化所成,由肝氣升舉而不陷,月經按期來潮與脾主運化、升清及肝血溫升密切相關,《四圣心源·婦人解》云“蓋經水之原,化于己土,脾陽左旋,溫升而生營血”[1]162。黃元御認為崩漏主要責于肝木之陷,肝氣條達,經血溫升而不陷流[10]。而木氣不達又與土濕相關,因脾土乃一氣周流之樞,肝木得脾陽所暖則疏泄有度,經血安行于胞脈,如黃元御言“蓋脾土左旋,生發之令暢,故溫暖而生乙木”[1]4。若脾土因虛傷濕,一則中氣壅遏,己土侮木,木氣壅遏,經血不升而見崩漏,或見腹脹腹痛,噯腐吞酸,舌黃苔膩,脈弦;二則中陽衰微,肝脾不暖而陽氣不升,腎氣泄而不藏,胞宮失固而見崩漏,或見腹脹腹痛,脘痞喜按,不思飲食,舌白苔膩,脈細。

2.2 水寒木陷,升發乏源,經血淋漓

究肝脾升發之性根于坎陽,平人腎陽充足,肝木發榮,脾健則氣血陰陽調暢,黃元御概括為“血中溫氣,化火之本,而溫氣之原,則根于坎中之陽”[1]65,反之,“坎陽虛虧,不能生發乙木,溫氣衰損,故木陷而血瘀”[1]65。腎陽虛衰,母病及子,水寒則乙木生氣遏抑,輕則氣血運行不暢,脾運受阻,升發乏源,或脾虛失攝,血從下溢,堤漏而水滲為漏;重則陽衰而胞脈凝瘀,血不歸經,堤崩而河決為崩[11],正如“便溺流漓,凡崩漏不禁,紫黑成塊,腐敗不鮮者,皆陽虛而木陷,血瘀而弗容也”[1]66,后者坎陽虧虛嚴重,加之寒積胞中,“虛”“瘀”并存,表現為腰酸,怕冷乏力,經血淋漓不止,舌淡有紫氣苔滑,脈細弱。

2.3 金氣不斂,相火上炎,經水陷流

《四圣心源·婦人解》云“金斂而木不能泄,則過期不來,木疏而金不能斂,則先期而至。收斂之極,乃斷絕而不行,疏泄之甚,故崩漏而不止”[1]162。肺金與肝木為四維運動氣機升降兩端,一斂一疏,升降相伍,經血如期而至,若肝木過施疏泄,金氣不斂,則月水陷流不止。而肺金不降之源在于胃土不降,胃濁滯中,則金無下降之路。黃元御又言“戊土不降,辛金逆行,收氣失政,故相火上炎”[1]23。肺胃之氣逆升,則甲木上炎,使相火無法潛藏于腎水之中,而成“元氣之賊”,耗傷腎精,氣火隨膽火沖犯上焦可見痤瘡、胸熱、心煩,肝木陷于下焦而強施疏泄,氣火妄行,經血滂沛肆流[12]。

2.4 陽虛血寒,木陷凝瘀,血溢脈外

《四圣心源·結瘀紫黑》言“經水結瘀紫黑,血室寒冱而凝澀也。血之為性,溫則行,寒則滯,滯久則堙郁而腐敗,是以成塊而不鮮”[1]166。黃元御認為,陽虛血寒,木氣郁陷營陰,久而化瘀,此是血瘀型崩漏的病機之本質[13],表現為經血紫黑、血塊多、舌紫暗或腹疼拒按等癥狀,又如《四圣心源·氣血》言“血瘀之人,紫黑成塊,杯碗傾泄,多因中下之虛寒”[1]63。實際上血瘀型崩漏又可見舌紅、心煩等熱象,此乃上熱下寒之緣故,黃元御對此作如下見解“木為水火之中氣,病則土木郁迫,水火不交,外燥而內濕,下寒而上熱”[1]21。肝木為坎水、離火斡旋之樞,木遏乘逆犯脾,四維樞轉不能,則心腎上下失交,乃成上熱下寒之證,此型崩漏因上焦氣火旺盛,灼傷血絡,常夾帶血瘀,臨證時須仔細分辨。

3 治則大法以“疏肝達郁、升陽止血”為綱

崩者,堤崩而河決;漏者,堤漏而水滲。《四圣心源·崩漏》道“肝木主生,生意暢遂,木氣條達,則經血溫升,不至下泄”[1]163,故黃元御認為治療崩漏的關鍵在于疏調肝木,鼓舞升發人體內的陽氣以調經止血。

3.1 培土疏木,調經養血

《四圣心源·婦人解》云“調經養血之法,首以崇陽為主”[1]162。黃元御提倡崇土扶陽學說,用藥不避辛溫,創設桂枝姜苓湯、桂枝姜苓牡蠣湯治脾陽失煦、固攝無權的暴崩失血及經漏下血[14]。黃元御善用桂枝、芍藥、干姜、茯苓等治療崩漏,《四圣心源·婦人解》20方中桂枝配伍芍藥即有12方,因桂枝入肝家而行營血,芍藥清風燥斂疏泄,而干姜增“燥濕溫中、行郁降濁”之力,若“濕旺土郁,而生下熱”,黃元御認為可“倍茯苓、白芍,加澤瀉、丹皮”,更適宜濕郁化熱的崩漏治療[15]。

現代醫家多認為“血熱”為崩漏的主要病機之一,桂枝、干姜等藥辛溫燥烈可迫血妄行而加重出血,故多數醫家對于黃元御以“桂、姜”治崩頗有異議,倡導忌用或慎用溫法。細究《四圣心源》“溫陽”治崩的核心思想不難發現,黃元御予“桂、姜”意圖旨在調理中土氣機升降,“升肝脾以助生長”以固胞宮、止崩漏。因此,不妨轉換對黃元御的治崩理解,病屬虛寒及臟腑虧虛者,不應囿于桂枝、干姜、茯苓類,而可借鑒黃元御以培土疏木之品調補肝脾的構思以補養氣血;其次,應明辨寒熱之證,不可一味寒涼止血,血寒則凝而不循常道;亦不可大辛大熱,無寒不用桂枝、附子類,按黃氏之法,若用溫陽藥需常加入牡丹皮、赤芍柔肝斂陰,大黃炭、黃芩炭、烏梅炭收澀止血,如此配伍可預防溫補藥使經血外溢胞脈之患。

3.2 溫腎健脾,疏肝止血

黃元御認為水寒木陷是崩漏常見的病理狀態,治療不可一味溫腎,既要“知其木火之衰”,更要知“脾土之弱”,是以“腎水溫升而化木者,緣己土之左旋也,是以脾為生血之本[1]4”。治療需溫腎健脾與疏肝并舉。黃元御制方天魂湯、桂枝姜附阿膠湯、烏肝丸,上三方桂苓相配升陽達郁、溫建中州,附姜相配溫補脾腎、補火助陽[16]。附子一味,黃氏贊其“暖水燥土,瀉濕除寒,走中宮而溫脾,入下焦而暖腎”,故補癸水之火必用附子。若伴氣虛者加人參、甘草益氣助脾攝血;肝血虛弱者予當歸、地黃、首烏涼血滋肝、清風潤木;出血淋漓不盡者,加阿膠、血余炭、赤石脂收澀止血。

血液運行需要陽氣溫煦推動,得寒則凝泣,是以“陰下郁而寒生于血,血寒故凝澀而瘀結也”[1]169,對待腎陽虛證日久伴有瘀象的崩漏,治療當在溫腎健脾方基礎上,增予溫經散寒、活血養血之品。血瘀者配鱉甲、丹參、桃仁、川芎去瘀生新;寒凝氣滯者可配吳茱萸、蜀椒溫陽散寒、辛溫散結。值得注意的是,黃元御認為溫陽應突出“運化陽氣”,使中氣樞轉,故不可予大熱之品純補[17],所以可配柴胡、砂仁、防風、蔓荊子、升麻等風藥宣陽達郁,如此亦有利于通陽化瘀,氣血化生無阻則胞宮經脈自安。

3.3 清肺平胃,涼肝止血

崩漏之因屬于肺胃氣逆及乙木相火不降者,證見面部油膩、痤瘡或心煩不得寐,當以清肺熱、降胃逆為主,輔以涼肝活血之品。以此為法,黃元御創下氣湯清金肅肺、和胃降逆,方予半夏降胃逆而理中焦,配橘皮、茯苓、甘草健脾理氣,四者合用使中焦樞機運轉、郁熱消散,再加五味子、杏仁、貝母清上焦郁火,芍藥泄肝除熱,全方重在清降肺胃使氣滯、郁火旋散分消[18]。黃元御第五代傳人麻瑞亭在下氣湯基礎之上,去五味子、貝母,加何首烏、牡丹皮以涼肝活血,此方增強“左升肝脾”之力,更適宜此型崩漏的治療。

《四圣心源·婦人解》言“肝木郁陷而生下熱,則膽木沖逆而生上熱”[1]170。肝膽升降不調可致上下陽氣平衡紊亂,木陷則生下熱以致經血陷流,正如“水性蟄藏,木性疏泄,水欲藏而不能藏,是以流漓不止”[1]71,木陷生熱乃腎精虧虛不能閉藏,所以治療時不可過用寒涼,須以升發木氣、清泄郁熱為要。黃元御制方柴胡桂枝湯,方中柴胡走半表而和解少陽樞機,桂枝走表而開太陽肺衛,兩者相配寓“火郁發之”含義,配芍藥、牡丹皮泄膽胃燥熱,加半夏、茯苓、甘草調中降逆,所謂“胃氣右轉,陽隨土蟄,相火下根,是以膽壯而深謐”[1]58,諸藥共奏降逆除熱,涼血止血之功。

3.4 清上溫下,化瘀止血

《四圣心源·血瘀》提出血瘀證治法“然熱在于肝,而脾腎兩家,則全是濕寒,不可專用清潤”[1]65,其病機之本為脾腎虛寒,故黃元御主張血瘀型崩漏當以溫補脾腎為法,忌投清潤[19]。縱覽黃元御多張化瘀方如苓桂丹參湯、桃仁鱉甲湯、破瘀湯、化堅丸等,均加予溫脾補腎之品,如黃元御治療經水結瘀紫黑,認為“血秉乙木溫暖之性,溫則流行,寒則凝瘀”[1]63,創設苓桂丹參湯,方中茯苓健脾利水,桂枝疏肝升陽以調暢經水結瘀,干姜燥土培中,牡丹皮、桃仁、丹參行肝氣而破宿癥,諸藥并用使寒濕消散,瘀行則經漏止。

血瘀證病情復雜,辨證中不完全是虛寒,亦有木郁而生風熱者,黃元御于《四圣心源·血瘀》中指出“血瘀之證,其下宜溫,而上宜清,溫則木生,清則火長”[1]66。所以辨證為上熱下寒的血瘀型崩漏,當清上、溫下并用[20]。按黃元御溫陽之法,可予附子、粳米、赤石脂、大建中湯同補脾腎;清上焦重在透發郁熱,勿投涼遏。若氣機不暢,郁而化熱者,可予厚樸七物湯,重者加牡丹皮、梔子、桃仁、丹參活血以瀉肝熱,亦可加當歸、鱉甲、芍藥養血以清厥陰風燥。

4 結語

總之,“木氣下陷”是“一氣周流”氣機圓運動的重要發病節點之一,如《四圣心源·厥陰風木》云“風木五臟之賊,百病之長,凡病之起,無不因木氣之郁”[1]21,而“木氣下陷”是崩漏的致病關鍵,可影響四維運動之氣機升降及臟腑功能藏瀉。黃元御博覽中醫經典,在把握整體思想及圓運動思想的基礎上,緊扣崩漏“木氣下陷”的核心病機,辨證施治總體以“疏肝達郁、升陽止血”為綱,具體治法靈活多變,藥味寥而制方精,此理論為崩漏的辨治提供了新的思維角度,具有很大的研究價值,值得臨床進一步校驗與思考。