劉震基于“郁、痰、瘀”治療胃食管反流病經驗總結?

陳丁銘,劉 震,田志華,羅 楠,王少麗,姜天童

(1.北京中醫藥大學,北京 100029;2.中國中醫科學院廣安門醫院,北京 100053)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是指胃或十二指腸內容物進入食管引起一系列不適及并發癥的上消化系統慢性疾病[1]。據流行病學調查,我國GERD的發病率在3.1%左右,并且隨著年齡增長而增加,發病的高峰年齡為40～60歲[2]。其臨床表現為反酸、燒心、胸骨后灼痛,另外還可表現出咽部異物感、慢性咳嗽、牙齒腐蝕等伴隨癥狀?，F代醫學認為其發病機制與食管功能障礙、食管清除能力降低等因素有關[3],反復的胃內容物刺激易引發食管黏膜炎癥甚至癌變。目前臨床常采用藥物進行對癥治療,如質子泵抑制劑、H2受體拮抗劑以及促胃動力藥物等,但存在癥狀易反復發作與產生耐藥性等問題。對于難治性胃食管反流病,近年來常采用腹腔鏡下胃底折疊術等手術治療方法,但遠期療效尚未明確[4]。

GERD屬中醫“食管癉”“吞酸”“胸痹”“嘈雜”等疾病范疇,其病位在胃、食管,與脾、肝、腎等臟腑密切相關。中醫藥治療本病具有獨特優勢,在治病求本、辨證論治理論指導下,能夠個體化針對病因治療GERD,且治療手段豐富,臨床療效確切[5]。目前不同醫家對于GERD病因病機、辨證用藥等方面的認識尚未統一,常運用不同的辨病辨證思路治療本病。劉震教授從事臨床研究30余載,師從首都國醫名師姚乃禮教授,對于消化系統疾病的診治有著獨到見解,臨床治療GERD療效顯著,現將劉震教授的臨床經驗加以總結。

1 病因病機認識

1.1 郁滯乃起病之本

劉震教授認為GERD病性多屬虛實夾雜,病位在胃,與肝、脾、肺等臟腑密切相關,并且提出了應動態觀察本病的診療理念,“郁、痰、瘀”既是病理產物,也是本病發生發展的重要致病因素。姚乃禮教授認為氣機升降失調貫穿于本病的全過程[6],“百病生于氣,氣血調和,萬病不生”,六腑以通為順,胃氣宜降不宜升,若胃氣郁滯,氣機逆亂,則表現為噯腐吞酸。劉震教授則提出引起郁滯的病因復雜多樣,最為典型的病機為肝郁氣滯,克伐脾土,以致肝胃不和?！端拿餍姆āね趟帷吩啤胺彩峭趟?盡屬肝木,曲直作酸也”[7],酸為肝之味,脾胃之氣的暢達有賴于肝氣的疏泄,木郁則土壅,肝氣失于調達,中焦之氣亦阻滯不通,上逆于食道。另外,脾胃氣虛、中焦無力推動氣機運行同樣可以導致郁滯?！吨T病源候論》曰“上焦有停痰,脾胃有宿冷,故不能消谷,谷不消則脹滿而氣逆,所以好噫而吞酸”[8],脾胃乃氣機升降的樞紐,氣虛無力運化水谷,以致食物郁滯于胃脘,最終胃內酸腐之氣無處得下,氣機逆亂發為吐酸[9]。

1.2 水液失運痰濁內生

“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”,劉震教授認為濕邪的產生與氣機不暢有著密切關聯,若機體氣機郁滯,水液代謝失常,則痰濕之邪內生;《醫述》云“吐酸者,吐出酸水,如醋……一遇上升之氣,則痰與水并出”[10],痰濕之邪蘊于脾胃,胃氣無權降濁,則痰濁上泛,發為此病[11]。此外《黃帝內經》云“諸嘔吐吞酸,暴注下迫,皆屬于熱”,闡明了本病多與熱邪有關,痰濕之邪日久趨于化熱,濕熱熏蒸于胃腑,火性炎上,濕濁之氣隨之上逆,表現為吐酸或胸骨后灼痛;濕熱內蘊,阻滯上焦,肺氣宣發肅降失職,同樣會引起肺氣上逆,出現咳嗽咳痰等癥狀?！度驑O一病證方論》曰“中脘有飲則嘈”[12],表明了痰飲留于胃脘,阻滯胃氣,多引起嘈雜不舒;濕性黏滯,濕熱邪氣蘊結于胃腑,不僅會引起胃脘部不適,同時濕邪亦會阻滯氣機,耗氣傷陰,最終呈現虛實夾雜的表現。

1.3 日久易致瘀血內停

劉震教授認為“瘀”乃是GERD發病中后期較為常見的病理產物。GERD作為一類慢性、易反復的病證,多數患者因實邪日久,內損脈絡,以致血停脈內、血行不暢而內生瘀血;葉天士云“百日久恙,血絡必傷”,隨著邪氣漸深,病位由氣及血,絡脈損傷是一個動態的病理過程[13]。劉震教授還提出了“氣虛致瘀”“氣郁致瘀”“濕滯致瘀”三種常見的GERD瘀證的產生條件,“氣行則血行”,氣虛與氣郁均會引起機體氣機失調,血液運行失常,血停滯于食道;另外,濕濁黏滯,阻滯脈絡,同樣會引起血瘀的產生。相關研究證實,GERD在長期炎性因子浸潤影響下,局部會出現微循環缺血、血管結構紊亂等瘀血阻絡的微觀表現[14]。綜上所述,GERD的關鍵病機在于“郁、痰、瘀”引起氣機失調,酸濁上逆。上述三者可單獨引起GERD發生,亦可兼夾出現,在臨證用藥過程中,需動態觀察、靈活辨證,依據患者癥狀及表現選擇相應的治則與治法。

2 診療特點

2.1 健脾開郁,調暢氣機為基礎

《丹溪心法》云“郁者,結聚而不得發越也”[15],氣機郁結不通是引起胃氣逆亂的基本病機。氣機壅滯不得通,阻滯胃氣,以致酸腐上返,“郁證”往往貫穿于GERD病程始終。劉震教授提出調暢氣機、解郁降逆為治療本病的基礎,無論何種類型的GERD患者,在治療時均應輔以理氣降逆的藥物?！杜R證指南醫案·木乘土》中指出“肝為起病之源”[16],肝主一身疏泄,郁證首先責之于肝,肝氣不暢則胃氣亦不得順。肝脾之氣影響全身氣機運行,但肝氣常占主導地位,肝氣郁滯往往會引起脾胃之氣逆亂[17]。肝郁證常見表現為反酸、燒心、情緒急躁、胸脅脹滿、噯氣等,脈象以弦、滑為主,劉震教授常用具有疏肝理氣、通調氣機作用的柴胡疏肝散加減治療肝郁證,常用藥物有柴胡、枳殼、香附、紫蘇梗等。其中柴胡性辛、苦,歸肝膽經,是疏肝解郁之要藥,相關研究表明,柴胡中的有效成分能夠通過調控炎癥通路、促進血管新生來達到治療GERD的目的[18];枳殼、香附、紫蘇梗均能理氣寬中,使胃腑之氣得順,兼以疏肝和胃,諸藥合用具有較好療效。在治療“郁證”過程中,不僅要重視氣機調暢,還需兼顧脾胃之氣?！耙姼沃?知肝傳脾,當先實脾”,肝木太過、脾土不足,肝氣郁結橫逆傷脾,同樣會導致中焦失司,升降失衡,日久成郁[19]。常見表現為出現反酸燒心、胃脘隱痛、倦怠乏力、口角流涎等癥狀,治療上應注重調護脾胃。對于脾胃平素虛弱的患者可采取健脾理氣、降逆和胃的治法;對于氣機郁結、肝失疏泄的患者治當“補土伐木”,既病防變。常采用黨參、炒白術、雞內金、炒麥芽等健脾益胃之品,方選四君子湯合柴胡疏肝散加減,通過補益中焦、增強脾胃作為氣機樞紐的功能以解郁調氣。相關研究表明,中虛證患者食管屏障能力減弱,更易受到胃酸侵蝕[20],通過補益中氣,能夠增強食管清除胃酸以及防治胃酸損傷的能力。總之,劉震教授強調理氣藥與健脾藥在治療GERD時應并舉而用,以達到補而不滯、通無太過的目的。

2.2 利濕化痰,降逆消痞為要務

痰濕之邪是引起反酸的重要病因,脾、胃、肝、肺均與濕邪的產生密切相關,脾胃運化之力減弱、肝臟疏泄不及或肺氣失于宣發肅降,均可導致水液代謝失常,釀液為痰,盤踞中焦,日久濕邪凝滯,攜酸濁上溢食管[21]。針對不同病因所產生的濕邪,劉震教授常采用行氣祛濕、寒熱同調、清熱祛濕三種不同的治療原則指導論治。關于氣機郁滯引起的濕濁,患者往往平素情志抑郁,痰濕之邪易阻于咽喉,表現為反酸伴有咽部異物感、噯氣、胸脅不適等癥狀,治療可選用行氣化痰藥物如厚樸、紫蘇子、陳皮、藿香等,方藥采用半夏厚樸湯加減。相關研究表明,半夏厚樸湯對于非糜爛性GERD氣郁痰阻證有著良好的療效,功能化痰與理氣并重,可明顯改善患者癥狀,且不良反應少[22]。劉震教授認為多數GERD患者具有虛實夾雜、寒熱錯雜的表現,患者既存在反酸燒心、口干口苦等熱性征象,又存在脘腹怕涼,或喜熱惡寒等虛寒表現,其治療要點在于辛開苦降、化濕消痞,常采用半夏瀉心湯合烏貝散加減治療。半夏瀉心湯中的半夏、干姜能夠溫中燥濕、降逆止嘔,黃連、黃芩清熱化濕,茯苓可淡滲利濕,此方從三種不同角度祛除濕邪、寒熱并舉。據相關統計,劉震主任常用藥對為“海螵蛸-浙貝母”“姜半夏-茯苓”[23],其中海螵蛸與浙貝母共制成烏貝散,具有良好的制酸止痛、消炎化濕功效,相關研究表明半夏瀉心湯合烏貝散對于消化性潰瘍具有明顯療效[24]。濕濁停滯日久,趨于化熱,致濕熱膠結,痰熱內蘊,且熱邪易耗氣傷津,最終引起氣陰兩傷。臨床癥見反酸燒心、胸骨后灼熱、口中黏膩、大便黏滯等濕熱表現時,應治以清熱化痰并重,常采用黃連、竹茹、虎杖等清熱化濕藥;對于濕熱耗傷陰氣的患者,常輔以北沙參、麥冬以滋陰益氣。劉震教授還強調清熱的同時不能傷正,不可一味采用寒涼藥物,還應顧護胃氣,以免苦寒直折,損傷脾胃。

2.3 久病者需重視“活血祛瘀”

GERD常因情緒焦慮、飲食不節、勞累等不良生活習慣導致反復發作、癥狀難以根除,此類使用質子泵抑制劑藥物無法治愈的患者可歸屬于難治性胃食管反流病[25]?！额愖C治裁·郁癥論治》曰“七情內起之郁,始而傷氣,繼必及血”[26],長期氣機不調,血行不暢、瘀血內停,阻滯于胃絡及食道,不僅進一步加劇反流癥狀,日久瘀毒交織,則更易生他變。劉震教授認為,瘀血內停是GERD發生發展的關鍵病機,瘀血這一病理產物的出現意味著邪氣已入血分,臨床上常出現進食哽噎、胸骨后疼痛、胃脘刺痛、舌質紫黯等表現。臨床根據瘀血產生的原因以及癥狀輕重的不同,可選擇不同活血力度的藥物進行治療。對于氣機壅滯、瘀血初起患者,可選用桃仁、川芎等行氣活血藥物;對于濕瘀膠結、熱盛瘀滯患者,可選用丹參、赤芍、郁金等清熱涼血、活血散瘀藥物;而對于瘀血日久、瘀毒內停患者,則臨床上常采用醋莪術、延胡索等破血行氣、祛瘀生新、活血止痛藥物,方選二術郁靈丹、丹參飲加減。臨證加減時,針對患者咽部不適或GERD所引起的慢性咳嗽,可選用木蝴蝶、桔梗等藥物利咽清肺。臨床研究結果顯示,以丹參飲聯合雷貝拉唑鈉腸溶片中西藥聯合治療GERD,聯合治療組患者癥狀及胃鏡下改善率均高于單純西藥治療者[27]。此外,莪術中有效成分莪術醇對體外腫瘤細胞以及小鼠移植腫瘤細胞具有良好的抑制增殖作用,能夠抑制食管癌細胞生長及RNA合成,提高機體免疫力[28]。

2.4 注重日常調護,防止反復

“未病先防,既病防變”需貫徹于GERD治療過程的始終。針對“郁、濕、瘀”不同致病特點,劉震教授常指導患者選擇適合自身的日常調護方法。唐容川云“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化”,以郁滯為重的患者,應注重調暢情志,避免焦慮及憤怒,并配合適當鍛煉,控制體重,避免氣機郁結,必要時可進行心理疏導與藥物干預;飲食不節同樣為GERD患者病情反復的重要因素,相關流行病學統計顯示,辛辣、酸性食物以及高脂食物會增加GERD的發病風險[29]。劉震教授建議濕濁為重的GERD患者避免食用生冷、辛辣、甜膩以及刺激性食物,忌飲濃茶、咖啡并戒煙戒酒,由于此類不良飲食習慣會加重胃內濕濁之邪的產生,不僅阻滯脾胃氣機通降,且濕邪易化為濕熱酸腐之邪損傷食道。另外,GERD患者應避免睡前進食、三餐過飽等不良飲食習慣,積極控制代謝類疾病如高血壓、糖尿病等,從不同致病邪氣入手,才能夠有針對性地防止GERD病證反復發作。

3 驗案舉隅

患者,女,67歲,2023年4月23日初診。主訴：反酸燒心,伴胸骨后灼燒感半年余,加重1周。病史：患者半年前因情緒焦慮后出現反酸燒心,伴胸骨后灼燒感,當地醫院查胃鏡示：反流性食管炎(LA-A級),慢性淺表性胃炎。予口服奧美拉唑腸溶片后,自述反酸、燒心癥狀較前好轉,此后癥狀常因情緒波動或勞累后間斷發作。患者1周前情緒激動后出現上述癥狀加重,并伴有咽部異物感前來就診。癥見：反酸、燒心,咽部異物感,咽之不下,胸骨后灼燒感,善太息,食欲尚可,眠差,入睡困難,大便1日1行,質干,舌質淡苔薄黃,脈弦。西醫診斷：反流性食管炎。中醫診斷：吐酸,梅核氣。中醫辨證：氣郁痰阻證。治法：行氣化痰,制酸降逆。處方：姜半夏9 g,姜厚樸9 g,紫蘇梗10 g,炒紫蘇子10 g,茯神30 g,海螵蛸30 g,浙貝母15 g,莪術10 g,炒白術20 g,郁金15 g,威靈仙30 g,丹參15 g,白及15 g,預知子15 g,木蝴蝶6 g,黨參15 g,廣藿香10 g,薏苡仁30 g,草豆蔻10 g,炒苦杏仁9 g,炒白芍20 g,防風10 g。14劑,水煎服,日1劑,早晚分服。

2023年5月7日二診,訴反酸、燒心癥狀較前明顯緩解,頻次降低,咽部異物感消失,遂于上方加雞內金20 g、煅瓦楞子30 g,14劑。

2023年5月21日三診,訴上述癥狀基本消失,繼服上方14劑后痊愈。

按語：患者老年女性,平素情志不節,肝氣不調,失于疏泄,氣機郁滯,以致氣機逆亂,上泛酸腐;肝木太過,克伐脾土,脾胃運化不及,水液代謝失常,痰濕內生,阻于咽喉,故見咽中異物感;濕邪日久化熱,濕熱之氣上返于食道,痹阻絡脈,故見胸骨后灼燒感。證屬氣郁痰阻證,應化濕理氣,降逆和胃。方中姜半夏、草豆蔻燥濕降逆,厚樸、炒紫蘇子化痰降氣;郁金、預知子、廣藿香、炒白芍疏肝理氣;木蝴蝶、炒苦杏仁、威靈仙、白及利咽斂瘡;浙貝母、海螵蛸制酸降逆;莪術、丹參行氣活血;黨參、炒白術顧護胃氣,患者眠差,輔以茯神安神助眠。二診患者仍偶有反酸、燒心之感,故予雞內金、煅瓦楞子加強制酸和胃之力度。三診以續前方加以鞏固。

4 結語

GERD作為臨床常見病與多發病,目前西醫治療以應用制酸護胃藥物為主,但患者臨床癥狀常遷延反復。劉震教授從“郁、痰、瘀”論治GERD,堅持中醫病證結合理論與動態辨證思維,根據患者不同的疾病階段,選擇理氣開郁、清熱利濕、行氣活血等適宜治法,在祛除病邪的同時兼以調護胃氣,并對患者生活習慣加以指導,能夠有效改善患者的臨床不適癥狀,降低復發率,可為臨床辨證論治該病提供參考。